“J’ai des remontées acides”

1 Je questionne

Précisez la demande

« Que ressentez-vous ? », « Est-ce occasionnel ? fréquent ? » recherchent des symptômes typiques du reflux gastro-œsophagien (RGO) et apprécient leur fréquence. « Est-ce la première fois que cela vous arrive ? », « Avez-vous pris un traitement et lequel ? », « Vous a-t-il soulagé ? » orientent le conseil.

Recherchez certains critères

« Avez-vous d’autres signes : toux chronique, perte de poids, difficultés à avaler… ? », « Avez-vous déjà souffert d’un ulcère gastrique ? », repèrent les signes d’alerte ou situations à risque. « Prenez-vous d’autres médicaments ? » limite l’iatrogénie.

2 J’évalue

Des remontées acides sont typiques d’un RGO, gênant mais souvent bénin, qui peut être soulagé par un traitement conseil.

Les situations imposant un avis médical :

– signes d’alerte (amaigrissement, dysphagie, vomissements ou selles avec sang) nécessitant d’éliminer une maladie plus grave (hémorragie digestive, cancer, ulcère gastro-intestinal) ou signes atypiques (toux ou mal de gorge chronique, douleurs thoraciques, brûlures épigastriques isolées) ;

– symptômes de longue date ou récents dès 50-55 ans, notamment si facteurs de risque de cancer (alcool, tabac) ;

– un traitement en cours par AINS, antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant.

3 Je passe en revue

Les topiques

→ Les anti-acides : bicarbonate de sodium, sels d’aluminium, de magnésium, carbonate de calcium neutralisent l’acidité gastrique. Leur action est quasi immédiate, mais courte, 30 à 60 minutes. Précautions : ils peuvent induire constipation pour les sels d’aluminium, diarrhée pour ceux de magnésium, constipation et flatulences pour le carbonate de calcium. Ils doivent être évités en cas d’insuffisance rénale. Les sels d’aluminium sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère. Le bicarbonate de sodium peut aggraver une insuffisance cardiaque ou rénale et une HTA. Espacer les prises d’au moins deux ou trois heures avec un traitement associé (risque de diminution de son absorption).

→ Les alginates : alginate de sodium, utilisé associé aux anti-acides. Ils forment un gel visqueux qui recouvre le contenu gastrique, protégeant la muqueuse œsophagienne lors des reflux. Leur action semble un peu plus prolongée que celle des anti-acides, mais reste brève, de deux à quatre heures. Précautions : tenir compte de la présence de sodium et espacer les prises en cas de prise d’un autre traitement.

→ Autres substances. Antiflatulences : diosmectite, kaolin, diméticone sont parfois associés aux anti-acides (Gastropulgite, Neutroses, Gelox…). Les précautions d’emploi sont les mêmes que celles des anti-acides. Protecteurs et cicatrisants : acide hyaluronique et sulfate de chondroïtine, deux constituants de la muqueuse œsophagienne, favorisent la cicatrisation. « Probiotiques » : les éléments de la fermentation du soja par Lactobacillus delbrueckii subsp. lactis exercent un effet tampon en augmentant le pH du suc gastrique et une action anti-inflammatoire.

Les antisécrétoires

→ Les anti-H2 conseil : la cimétidine inhibe la sécrétion acide en bloquant les récepteurs histaminiques H2 au niveau de l’épithélium gastrique. Son action est rapide, environ une heure, plus longue que pour les anti-acides (six heures environ), mais son effet est moins puissant que les inhibiteurs de la pompe à protons et tend à diminuer au au long cours. Précautions : troubles digestifs et céphalées sont possibles ; interactions médicamenteuses à des doses ≥ 800 mg par jour.

→ Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : ésoméprazone, oméprazole, pantoprazole. Les IPP bloquent la pompe à protons, une enzyme qui libère les ions H+ responsables de l’acidité dans l’estomac. Leur action est puissante, prolongée, plus de 24 heures, et se maintient dans le temps lors d’un traitement continu, mais deux à trois jours, parfois plus, sont nécessaires pour une pleine efficacité. Précautions : céphalées et troubles gastro-intestinaux sont possibles au début. Au long cours, ils pourraient acrroître le risque d’infection intestinale et de fractures. Certaines études évoquent une hausse du risque de pneumopathies.

4 Je choisis

Selon la fréquence des symptômes

→ Occasionnels (moins d’une fois par semaine) : un topique en première intention en raison d’une action rapide. Compléments alimentaires ou dispositifs médicaux sont une alternative en cas de soulagement insuffisant des anti-acides. Si répéter les prises est une contrainte, proposer un anti-H2.

→ Fréquents (plus d’une fois par semaine) : les IPP, du fait de leur action prolongée. En attendant leur efficacité optimale, un topique peut être employé à distance de l’IPP.

Selon le profil du patient

→ Insuffisance rénale : pas de sels d’aluminium ; anti-acides/alginates à éviter.

→ HTA, insuffisance cardiaque : éviter le bicarbonate de sodium et l’alginate de sodium (apport de sel).

→ Prise de certains traitements : éviter ésoméprazole et oméprazole par prudence sous clopidogrel (efficacité diminuée) ; éviter tous les IPP conseil sous antiviraux du VIH, méthotrexate ou azolés.

→ La grossesse : les anti-acides en première intention sur une courte durée ; proscrire compléments alimentaires ou dispositifs médicaux. En cas d’échec, l’oméprazole, la mieux évaluée.

5 J’explique

Un traitement soulage, mais n’évite pas les récidives. L’hygiène de vie peut réduire la fréquence du reflux. Sous IPP, l’aggravation des symptômes, l’absence d’amélioration ou la réapparition rapide des troubles conduisent à consulter.

6 Je conseille

Modalités de prise

→ Topiques : après chaque repas et si besoin au coucher ou, pour les anti-acides, à la demande, lors des douleurs.

→ Cimétidine : maximum cinq jours de traitement continu. Risque d’interactions médicamenteuses en cas d’augmentation des doses !

→ IPP : une prise par jour avant le premier repas ou avant le dîner si les signes prédominent la nuit. À prendre jusqu’au soulagement sans dépasser quatorze jours continus sous oméprazole et ésoméprazole ; quatre semaines sous pantoprazole.

Hygiène de vie

→ Éviter : l’effort physique important, se pencher en avant juste après un repas, les vêtements comprimant l’abdomen.

→ En cas de signes nocturnes, attendre trois heures entre le dîner et le coucher, surélever la tête du lit de 10 à 15 cm.

→ Éviter les repas trop gras ou trop copieux qui ralentissent la digestion.

→ Limiter le tabac, qui favorise ou accentue les brûlures, et la prise de poids, qui aggrave les signes.

Le contexte

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est lié au passage du contenu acide de l‘estomac dans l’œsophage. En cause : une défaillance du sphincter inférieur de l’œsophage, des troubles de la motricité œsophagienne, parfois une hernie hiatale.

Le RGO se manifeste par un pyrosis (sensation de brûlures remontant derrière le sternum) et des régurgitations acides ou amères, le plus souvent après un repas. Il?est aggravé par la position allongée ou penchée en avant. Il occasionne parfois douleurs thoraciques, toux, enrouement. Facteurs favorisants : surpoids, obésité et grossesse par hyperpression abdominale, repas gras ou copieux. Certains aliments l’aggravent : boissons gazeuses, alcool, café, aliments acides (épices, tomates…).

Le RGO évolue le plus souvent sans complications, mais il peut altérer la qualité de vie. L’œsophagite (irritation de l’œsophage par le contenu acide) est la principale complication ; sévère, elle peut entraîner hémorragie digestive, sténose peptique – rétrécissement de la lumière de l’œsophage pouvant nécessiter une dilatation –, voire un cancer de l’œsophage.