“J’ai besoin d’une contraception d’urgence”

1 Je questionne

Préciser la demande

« De quand date le (s) rapport (s) à risque ? », « Souffrez-vous d’une maladie chronique du foie ? » vérifient le cadre d’une prise en charge à l’officine.

Rechercher certains critères

« Prenez-vous une contraception régulière ? Avez-vous eu un accident de contraception : oubli, expulsion de l’anneau, décollement du patch… ? » évaluent le risque d’échec contraceptif et la conduite à tenir après la prise du contraceptif d’urgence.

« Allaitez-vous ? Avez-vous des antécédents médicaux de type grossesse extra-utérine ou de salpingite ? Souffrez-vous d’asthme traité par des corticoïdes oraux ou d’une maladie chronique de l’intestin ? Prenez-vous un traitement, et si oui, lequel ? » orientent le choix de la méthode. « Avez-vous pris une contraception d’urgence de vous-même après cet accident ? » exclut le risque d’antagonisme entre deux méthodes.

Demander avec tact les pratiques

« J’ai besoin de recueillir quelques informations pour mieux vous conseiller. M’autorisez-vous à vous poser quelques questions plus intimes ? Y a-t-il un risque d’infection sexuellement transmissible (IST) ? Par exemple, avez-vous plusieurs partenaires dont vous ignoreriez le statut sérologique ? » orientent vers un dépistage.

2 J’évalue

• La contraception d’urgence (CU) hormonale est indiquée en cas de rapport (s) à risque datant de 5 jours (120 heures) au plus. Si le délai est supérieur ou en cas de signes évoquant une grossesse (test positif, retard de règles…), une consultation médicale est nécessaire.

Consulter un médecin est également préférable en cas d’insuffisance hépatique sévère ou de syndrome de malabsorption sévère (maladie de Crohn).

En cas de risque d’IST, conseillez une consultation chez le médecin ou dans un centre de dépistage en parallèle de la délivrance du contraceptif d’urgence.

• Orientez toute personne pour qui une grossesse est inenvisageable vers un gynécologue, un médecin généraliste formé ou une sage-femme pour la pose d’un dispositif intra-utérin (DIU = stérilet) à l’efficacité proche de 100 %(1).

Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) recommande(1) le DIU aux femmes ayant pris dans le mois précédent un traitement inducteur enzymatique du cytochrome P450 : millepertuis, phénobarbital, carbamazépine, ritonavir… ; ces derniers peuvent réduire l’efficacité de la CU hormonale. Si c’est impossible, l’ Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)(2) recommande, pour le lévonorgestrel, de doubler la dose afin de compenser la réduction de concentration plasmatique. Mais en l’absence d’études spécifiques, un avis médical est préférable.

• Le recours à une contraception d’urgence peut avoir lieu dès qu’il y a un rapport à risque, y compris si elle a déjà été utilisée récemment. La délivrer est une obligation professionnelle.

3 Je passe en revue

Deux molécules à action hormonale sont disponibles à l’officine.

Lévonorgestrel 1,5 mg (LNG)

Progestatif utilisé en contraception régulière à faible dose, le lévonorgestrel (LNG) est indiqué en CU à la dose de 1,5 mg en une prise unique. Délai : maximum 3 jours (72 heures) après le rapport à risque. Mécanisme d’action : il reste à préciser mais son action principale est de supprimer le pic de l’hormone lutéinisante (LH) hypophysaire donc d’empêcher l’ovulation. Ce pic se produit classiquement entre le 12^e et le 16^e jour du cycle mais peut se produire à un autre moment, et provoque, 24 à 36 heures après, la rupture d’un ovocyte mature et la libération de l’ovule. Le LNG n’agit pas s’il est pris après l’ovulation, d’où une efficacité qui n’est pas de 100 %. Efficacité : elle dépend du délai de prise après le rapport à risque ; plus ce délai est court, plus le LNG est efficace. D’après l’AMM, il évite 52 à 85 % des grossesses. Vigilance : en raison d’un sur-risque supposé de grossesse extra-utérine ou de salpingite, le LNG est déconseillé en cas d’antécédents personnels. Le risque d’accident thromboembolique doit être pris en compte en cas d’antécédents personnels ou familiaux. En cas d’allaitement : l’interrompre par prudence pendant 8 heures au moins après la prise. Interactions médicamenteuses : le risque de diminution d’efficacité en association à un inducteur enzymatique du cytochrome P450 peut motiver une double dose de LNG (voir J’évalue, plus haut).

Ulipristal acétate 30 mg (UPA)

Modulateur synthétique sélectif des récepteurs de la progestérone qui se lient avec une forte affinité aux récepteurs de la progestérone, l’ulipristal (UPA) est indiqué en contraception d’urgence à la dose de 30 mg en une prise unique. Délai de prise : maximum 5 jours (120 heures) après le rapport à risque. Mécanisme d’action : en inhibant le pic de LH, l’UPA retarde la rupture folliculaire, donc l’ovulation, de 5 jours quand il est administré avant l’augmentation du taux de LH, et de façon plus efficace que le LNG(2) quand il est pris en période folliculaire tardive. Il n’est pas efficace quand l’ovulation a déjà eu lieu. Efficacité : environ 78 % de grossesse évitée même s’il est pris juste avant l’ovulation. Vigilance : UPA non recommandé en cas de d’asthme sévère traité par corticoïdes oraux en raison d’un effet anti-glucocorticoïde montré chez l’animal. En cas d’allaitement : l’interrompre par prudence pendant 1 semaine après la prise. Interactions médicamenteuses : la forte liaison de l’UPA aux récepteurs à la progestérone expose à un risque de diminution d’action des médicaments progestatifs, y compris les contraceptifs hormonaux réguliers ; recommander une autre contraception régulière, comme les préservatifs, en complément durant 14 jours après sa prise. Ne pas associer UPA et LNG en raison d’une action antagoniste et d’une diminution de leur efficacité respective.

4 Je choisis

Selon le délai

• Rapport à risque ≤ 72 heures : LNG ou UPA.

→ Antécédents de grossesse extra-utérine ou de salpingite : UPA.

→ Traitement d’un asthme sévère par corticoïdes oraux : LNG.

• Rapport à risque > 72 heures ≤ 120 heures : UPA.

Selon le contexte

• Absence de contraception régulière hormonale : UPA en raison d’une efficacité supérieure en période péri-ovulatoire⁽¹⁾, notamment si le rapport a lieu à proximité de la date d’ovulation théorique.

• Contraception hormonale régulière : LNG en raison d’une diminution possible de l’efficacité sous UPA, à moins d’utiliser un préservatif durant 14 jours(1).

• Allaitement éventuel : LNG pour un délai d’interruption court de l’allaitement.

5 J’explique

La CU hormonale empêche l’ovulation donc évite un risque de grossesse si elle est prise avant l’ovulation. Puisqu’on ne peut prédire exactement le jour de l’ovulation, il faut la prendre quel que soit le jour du cycle et le plus vite possible pour optimiser son efficacité.

Si l’ovulation a déjà eu lieu, elle n’agit pas, ce qui explique qu’elle n’est pas efficace à 100 %. Il faut donc bien surveiller son cycle après sa prise pour s’assurer de l’absence de grossesse.

6 Je conseille

La prise

• Prendre le comprimé le plus tôt possible avec un peu d’eau. En cas de vomissements ou de forte diarrhée survenant dans les 3 heures, renouveler la prise.

• En cas de contraception hormonale régulière, la poursuivre normalement en évitant les rapports non protégés sur la fin du cycle, le temps que la contraception reprenne une efficacité optimale. En cas de prise d’UPA, utiliser dans tous les cas, une autre méthode comme le préservatif durant 14 jours au moins après la prise.

• La contraception régulière est beaucoup plus efficace que la CU d’urgence qui ne doit pas s’y substituer.

La gestion des effets indésirables

Avec la prise de CU, céphalées, douleurs abdominales, vertiges, nausées, vomissements et tensions mammaires sont fréquents et le cycle est souvent perturbé avec des règles en avance ou en retard, plus ou moins abondantes que d’habitude… Des signes qui peuvent également être ceux d’une grossesse ; au moindre doute, il faut faire un test de grossesse.

L’information

• Remettre systématiquement à chaque délivrance de CU la brochure « La contraception d’urgence » téléchargeable sur Cespharm.fr ou Ameli.fr.

Selon les besoins identifiés, remettre les brochures éditées par Santé publique France : « Que faire en cas d’oubli de pilule ? », « Questions IST », « Choisir sa contraception »…

• Si besoin, indiquer le numéro vert gratuit contraception 0800 08 11 11 (du lundi au samedi, de 9 à 20 h ou 22 h selon les jours).

L’orientation

• Informer de la possibilité d’obtenir des préservatifs remboursés à 100 % pour les moins de 26 ans ou 60 % pour les plus de 26 ans.

• En cas de risque d’IST, orienter vers le médecin, un laboratoire d’analyses pour un dépistage gratuit pour les assurés sociaux ou un Centre gratuit d’information, de diagnostic et de dépistage (CeGIDD).

(1) Contraception, recommandations pour la pratique clinique, CNGOF.

(2) Contraception hormonale d’urgence contenant du lévonorgestrel : nouvelle recommandation pour les utilisatrices de médicaments ou produits à base de plantes, inducteurs enzymatiques. Information destinée aux pharmaciens d’officine, ANSM 2017.

Le contexte

Trois méthodes de contraception d’urgence (CU) sont disponibles : deux hormonales par voie orale (lévonorgestrel et ulipristal) en officine et une via la pose d’un dispositif intra-utérin (DIU ou stérilet) au cuivre par un professionnel formé.

→ La CU est indiquée après tout rapport sexuel à risque, c’est-à-dire non protégé ou mal protégé en raison d’un « accident de contraception » au-delà des délais recommandés dans l’AMM de chaque méthode ou d’oubli de reprise de ces méthodes après une période d’arrêt : rupture de préservatif, oubli de pilule, décollement de patch, expulsion de l’anneau…

→ La CU doit être conseillée quel que soit le moment du cycle car l’ovulation peut intervenir à tout moment, même pendant les règles.

→ La CU hormonale est délivrée gratuitement, sans ordonnance ni avance des frais, quels que soient l’âge et le sexe – elle peut donc être délivrée à un homme – sur présentation de la carte Vitale ou d’une attestation Aide médicale de l’état (AME) pour les adultes. Délivrance et facturation anonymes sont possibles pour les mineures sans justificatif d’identité.