Gaspard part en voyage en Asie du Sud-Est

Ce que je dois savoir

Législation

Racécadotril et Azithromycine ne sont pas remboursés en prévention chez le voyageur.

Contexte

Cette ordonnance contient des traitements préventifs de maladies présentes en Asie du Sud-Est.

• Le paludisme est une maladie infectieuse due à diverses espèces de Plasmodium transmises par la piqûre de moustiques infectés. Au Vietnam, notamment dans la région des hauts plateaux que Gaspard va visiter, il s’agit surtout de Plasmodium vivax.

• L’encéphalite japonaise est une infection due à un flavivirus transmise à l’homme par la piqûre de moustiques du genre Culex. La vaccination est recommandée lors de séjour en milieu rural(1).

• L’hépatite A est une infection virale transmise via l’eau et les aliments souillés par les déjections humaines. La vaccination est recommandée en cas de faible niveau d’hygiène.

• La fièvre typhoïde est une infection humaine à Salmonella typhi transmise par l’eau et les aliments (voir Info+). La vaccination est recommandée lors de séjour de plus d’un mois dans des pays au niveau d’hygiène faible et où la maladie est endémique, dont l’Asie du Sud-Est.

• Les diarrhées aiguës du voyageur, bénignes, modérées ou sévères, se transmettent via l’eau et les aliments. Le traitement repose sur la réhydratation, avec en complément un antidiarrhéique antisécrétoire si la diarrhée est légère à modérée. Les ralentisseurs du transit sont réservés aux selles très liquides et gênantes et contre-indiqués en cas de syndrome dysentérique. En Asie, face au risque élevé de portage de bactéries multirésistantes dans l’intestin, une antibiothérapie probabiliste est recommandée en cas de diarrhée sévère et d’impossibilité de consulter(1).

Objectifs

• L’antipaludéen et les vaccins font partie de la stratégie de protection contre des maladies infectieuses potentiellement graves, en plus des mesures mécaniques et hygiénodiététiques.

• L’antisécrétoire et l’antibiotique sont des autotraitements de la diarrhée, le premier symptomatique, le deuxième étiologique probabiliste.

Médicaments

Atovaquone/Proguanil

Association d’antipaludéens qui inhibent la réplication de Plasmodium, indiquée en prophylaxie du paludisme et dans l’accès palustre.

Ixiaro

Vaccin viral inactivé pour l’immunisation contre l’encéphalite japonaise.

Tyavax

Vaccin combiné viral inactivé et bactérien polyosidique, pour l’immunisation conjointe contre l’hépatite A et la fièvre typhoïde dès 16 ans.

Racécadotril

Antidiarrhéique antisécrétoire indiqué dans le traitement symptomatique des diarrhées aiguës légères à modérées chez l’adulte, en complément des mesures diététiques.

Azithromycine

Antibiotique macrolide, indiqué en première intention de manière probabiliste lors de diarrhée sévère survenant durant le voyage ou au retour. Il inhibe la synthèse des protéines bactériennes en se liant à la partie 50 S du ribosome et en empêchant la translocation peptidique.

Repérer les difficultés

• Les mesures complémentaires de protection restent essentielles.

• Attention aux délais pour les schémas vaccinaux avant le départ et pour l’antipaludéen.

• Différencier les indications des traitements de la diarrhée et insister sur la réhydratation.

• Penser au retour, avec la poursuite des schémas vaccinaux et la surveillance des signes de paludisme.

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

« Le médecin vous a expliqué les modalités ? Quand débutez-vous les vaccinations ? » évalue les connaissances et les délais. « Voulez-vous faire un point sur les autres moyens de protection ? Qu’emportez-vous ? » vérifie les autres mesures et la trousse à pharmacie.

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

L’antipaludéen bloque le développement du parasite responsable du paludisme en cas de contamination. Les vaccins immunisent contre l’encéphalite japonaise, l’hépatite A et la typhoïde. Racécadotril atténue la diarrhée. L’antibiotique lutte contre les bactéries potentiellement responsables de diarrhées sévères.

Mode d’administration

• Atovaquone/Proguanil : 1 par jour à la même heure avec un repas riche en graisse ou une boisson lactée qui favorise l’absorption. Débuter la veille ou le jour du départ pour le Vietnam. À poursuivre 7 jours après le retour. Reprendre 1 dose en cas de vomissements dans l’heure qui suit la prise.

• Ixiaro : primovaccination en deux doses à J0 puis J28, ou en schéma accéléré à J0 puis J7, avec une dose de rappel 12 à 24 mois après.

• Tyavax : 1 dose au moins 14 jours avant le départ, puis 1 dose de vaccin monovalent Hépatite A au cours des 36 mois suivants. Site d’administration différent de celui d’Ixiaro.

• Racécadotril : 1 d’emblée puis 1 gélule 3 fois/jour, au début des repas, jusqu’à obtenir deux selles moulées. 7 jours de traitement au maximum.

• Azithromycine : 2 comprimés par jour en une prise pendant 3 jours à prendre si la diarrhée est sévère et/ou sanglante, et en cas d’impossibilité de consultation médicale immédiate.

Effets indésirables

• Atovaquone/Proguanil : douleurs abdominales, céphalées, anorexie, nausées, vomissements, diarrhées et toux.

• Ixiaro, Tyavax : réaction au site d’injection, céphalées, syndrome pseudo-grippal, nausées.

• Racécadotril : céphalées.

• Azithromycine : diarrhées, vomissements, douleurs abdominales, nausées, céphalées.

Surveillance

Au retour, en cas de fièvre, asthénie, céphalées ou diarrhée persistante, consulter en mentionnant le voyage. Penser aux rappels vaccinaux.

J’accompagne

Prévention

• Se protéger des piqûres avec moustiquaire et vêtements imprégnés de perméthrine, répulsifs.

• Antidiarrhée. Se laver les mains avant de toucher les aliments et après le passage aux toilettes, avec eau et savon ou gel hydro-alcoolique. Boire de l’eau encapsulée. Peler fruits et légumes, éviter crustacés, glaçons et jus artisanaux.

Antirabique. S’éloigner des chiens errants et des animaux sauvages, dont les singes. Vite consulter en cas de morsure ou de léchage.

Se protéger du soleil avec vêtements couvrants, crème solaire d’indice élevé (lire Au comptoir), lunettes et chapeau. S’hydrater.

En cas de diarrhée

• Consulter si elle est modérée à sévère.

• Prévenir ou corriger la déshydratation dès les premières selles liquides en alternant boissons salées et sucrées ou en buvant à volonté un soluté de réhydratation orale.

Vente associée

Proposez désinfectant, pansements, soluté de réhydratation, crème solaire, répulsif, moustiquaire, etc.

(1) Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2019, Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 21 mai 2019.

Prescription

Dr B., médecin généraliste.

M. Gaspard P., 24 ans, 76 kg, 1,84 m.

• Atovaquone 250 mg + Proguanil 100 mg 1 comprimé par jour qsp 7 semaines.

• Ixiaro 2 doses à 28 jours d’intervalle.

• Tyavax 1 dose.

• Racécadotril 100 mg gélule si diarrhée aiguë, NR.

• Azithromycine 250 mg si diarrhée sévère et consultation impossible, 2 comprimés par jour pendant 3 jours, NR.

Info +

→ La typhoïde est une affection potentiellement grave, avec un tableau clinique associant fièvre, bradycardie, troubles de la conscience et diarrhées. Des complications cardiovasculaires, digestives et neurologiques sont possibles.

→ Traitement antibiotique probabiliste signifie que l’antibiotique est utilisé sans attendre le résultat des analyses du germe en cause.

Le patient me demande

« On m’a dit que des tisanes d’artemisia peuvent remplacer le traitement anti-palu… »

Il ne faut pas confondre les médicaments à base de dérivés synthétiques d’artémisine, autorisés dans le traitement du paludisme, et la plante entière Artemisia annua, proposée sous la forme de tisanes ou de gélules pour lesquelles ni l’efficacité, ni l’absence de toxicité n’ont été prouvées dans le cadre de la prévention antipaludique. Elle n’est donc pas recommandée, malgré les détournements de plus en plus nombreux(1).