Excision chirurgicale d’un panaris pour Nathan

Ce que je dois savoir

Législation

Les 2 ordonnances respectent la réglementation. Ne pas faire payer de dépassement pour Mepilex et les compresses car leur prix limite de vente est égal au tarif LPP. Pour Hypafix, le dépassement est encadré.

Contexte

C’est quoi ?

Le panaris est une infection aiguë du doigt, plus rarement d’un orteil, provoquée par une bactérie, le plus souvent Staphylococcus aureus, inoculée après un traumatisme local : plaie, écharde, arrachement des peaux périunguéales, manucure brutale. On parle de « tourniole », en langage courant, quand tout le pourtour de l’ongle est atteint.

Quels signes cliniques ?

• Au stade inflammatoire ou phlegmasique, la zone atteinte est rouge et légèrement gonflée, plus ou moins douloureuse. Ce stade est réversible. Une prise en charge précoce peut éviter l’évolution vers le stade collecté.

• Le stade collecté correspond à la formation d’une poche de pus ou abcès. La peau est rouge, chaude, tendue sur les berges. La douleur peut être intense et lancinante, avec parfois une fébricule, des ganglions axillaires et/ou au niveau du coude, un cordon rouge inflammatoire sur l’avant-bras (lymphangite). Ce stade, irréversible, nécessite une excision chirurgicale de l’abcès. Les complications, rares, sont liées à un retard de la prise en charge et dans ce cas, l’infection s’étend aux tendons ou aux articulations.

Objectifs

• Au stade inflammatoire. Des bains antiseptiques pluriquotidiens avec Dakin, Hexomedine Transcutanée… sont recommandés et peuvent enrayer l’évolution. Nathan est passé il y a 3 jours avec une prescription d’Hexomedine Transcutanée émanant de son médecin généraliste.

• Absence d’amélioration après 48 heures ou stade collecté. La persistance des symptômes après 48 heures, ce qui a été le cas pour Nathan, conduit à l’exérèse chirurgicale de la zone infectée ou de l’abcès. L’excision des zones purulentes au bloc opératoire s’effectue en ambulatoire, le plus souvent sous anesthésie locale. L’antibiothérapie post-opératoire est prescrite au cas par cas, selon l’étendue des tissus atteints et des signes généraux associés – fièvre, ganglions. Des soins locaux sont nécessaires jusqu’à cicatrisation complète.

Médicaments

Paracétamol

Antipyrétique, antalgique de palier 1.

Amoxicilline-acide clavulanique

Antibiotique associant l’amoxicilline, pénicilline de la famille des bêtalactamines, et l’acide clavulanique, inhibant les bêtalactamases, enzymes qui inactivent les bêtalactamines.

Biseptine

Antiseptique à large spectre renfermant de la chlorhexidine, antiseptique majeur, du chlorure de benzalkonium et de l’alcool benzylique qui visent à potentialiser la chlorhexidine.

Pansements

Mepilex Transfer

Pansement hydrocellulaire siliconé fin, non adhérent, indiqué pour le traitement des plaies peu à moyennement exsudatives. Découpable.

Compresses stériles

Les compresses de gaze hydrophile de coton d’au moins 8 épaisseurs sont utilisées pour nettoyer des plaies et réaliser des pansements.

Bandes Nylex

Bande tissée extensible en acrylique et polyamide utilisée pour fixer un pansement.

Hypafix

Ce sparadrap non tissé multiextensible présenté en rouleau, découpable avec des ciseaux, est employé comme pansement secondaire pour fixer le pansement siliconé.

Repérer les difficultés

• Réalisation des soins locaux. La taille des pansements secondaires n’étant pas indiquée, la choisir en fonction de celle de la plaie. Vérifier la présence d’une prescription pour des soins infirmiers qui, bien que classiques, nécessitent une asepsie rigoureuse et des gestes délicats pour les premiers pansements, afin de ne pas exacerber la douleur. Mieux vaut dans un premier temps les faire réaliser par une infirmière. Donner les coordonnées d’au moins 2 cabinets infirmiers.

• Antibiothérapie. Les modalités de prise de l’association amoxicilline-acide clavulanique sont source de fréquentes erreurs d’administration. Une prise est composée de 2 comprimés et non pas d’un seul. L’écrire clairement sur la boîte.

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

« Je vois que les bains antiseptiques n’ont pas suffi. Comment s’est passée l’intervention ? », engage la conversation. « Que vous a dit le médecin ? » fait le point sur les conseils éventuellement donnés. « A-t-il fait une prescription pour des soins infirmiers ? » car le premier pansement est fait en général le jour suivant l’intervention.

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

• Le paracétamol prend en charge la douleur, parfois importante les premières 24 à 48 heures.

• L’antibiothérapie prévient tout risque de surinfection dans les suites opératoires.

• Les soins locaux visent à optimiser la cicatrisation : l’antiseptique évite la surinfection, le pansement siliconé favorise la cicatrisation en milieu humide et élimine les exsudats éventuels.

Mode d’administration

• Paracétamol : espacer les prises d’au moins 4 heures sans dépasser 4 g par jour.

• Amoxicilline-acide clavulanique : 2 comprimés matin, midi et soir au début de chaque repas pour améliorer la tolérance gastro-intestinale.

• Soins locaux : retrait de l’ancien pansement, puis désinfection de la plaie. Mepilex Transfer, souple, est découpable et repositionnable. À faire tenir à l’aide de la bande et du sparadrap.

Effets indésirables

• Paracétamol : troubles hépatiques possibles, surtout à dose élevée et/ou en cas de déshydratation, d’insuffisance hépatique ou rénale.

• Amoxicilline-acide clavulanique : diarrhée, nausées, vomissements, éruptions cutanées, candidose cutanéo-muqueuse, rares allergies.

J’accompagne

Surveillance

• Observance. Insister sur la nécessité de bien respecter la durée du traitement antibiotique.

• Effets indésirables. La prise de levures ou de probiotiques (Ultralevure, Lactéol, Lactibiane ATB, Physionorm Plus…) peut aider à limiter la diarrhée, et à reconstituer la flore intestinale.

Le risque de récidive

Les panaris sont souvent liés aux problèmes d’ongles rongés, à une manucure trop agressive ou à une mauvaise prise en charge d’une plaie cutanée. Recommander de ne pas ronger les ongles, ni manipuler les petites peaux autour de l’ongle, ni couper les ongles trop courts. Nettoyer toute plaie au niveau des doigts.

Ventes associées

Selon le cas, proposer un vernis amer, des outils de manucure, coupe-ongles ou ciseaux ainsi qu’un antiseptique en dosettes.

Prescription

Ordo 1

Dr C., chirurgie orthopédique et traumatologique.

Nathan B., 17 ans, 69 kg, 1,80 m.

• Paracétamol 1 g

1 cp 3 à 4 fois par jour si douleurs.

• Amoxicilline 500 mg/acide clavulanique 62,5 mg

1 g 3 fois par jour pendant 7 jours.

Ordo 2

• Biseptine spray

1 flacon.

• Mepilex Transfer 7 x 8,5 cm

1 boîte.

• Compresses stériles PM

30 unités.

• Hypafix

1 rouleau.

• Bandes Nylex

5 unités.

Le patient me demande

« Je serai guéri dans une semaine pour ma compétition de natation ? »

La cicatrisation complète nécessite au moins 1 à 2 semaines, selon l’importance du panaris. Un délai d’une semaine paraît court, surtout pour la pratique de la natation. La prolifération de germes est importante dans les piscines et l’eau peut ramollir et fragiliser les tissus en cours de cicatrisation ou tout juste cicatrisés, avec risque d’ouverture de la plaie. Il est prudent d’éviter la natation au moins 15 jours ou tant que les tissus ne sont pas cicatrisés. Sinon, demande à ton chirurgien si exceptionnellement tu peux la faire !