“Donnez-moi quelque chose contre les démangeaisons !”

1 Je questionne

Précisez la demande

« Depuis quand avez-vous des démangeaisons ? », « À quel endroit ? » et/ou « Pouvez-vous me montrer ? », « Est-ce la première fois que vous en avez de ce type ? » déterminent le contexte et la symptomatologie.

Recherchez une cause possible

« Avez-vous été piqué ? », « D’autres personnes de votre entourage ont-elles des démangeaisons ? » recherchent une éventuelle étiologie comme une parasitose (gale…) ou un contact avec un insecte. « Avez-vous d’autres manifestations comme de la fièvre, des troubles de la respiration, malaise, vomissements ? »

« Avez-vous noté des facteurs déclenchants particuliers ? Par exemple, avez-vous été en contact avec certaines substances – latex, nickel, cosmétiques… – ou avez-vous consommé certains aliments ? »

Évaluez le contexte

« êtes-vous très gêné dans vos activités ou votre sommeil ? » évalue le retentissement sur le quotidien. « Prenez-vous des traitements particuliers ? » ou « Souffrez-vous d’une pathologie particulière ? » délimite le conseil.

2 J’évalue

Gênantes et inconfortables, les démangeaisons peuvent être localisées ou généralisées, aiguës ou chroniques. Leurs causes sont nombreuses (voir encadré Le contexte). Elles sont prises en charge à l’officine si elles sont peu gênantes et sans critères d’alerte.

Gardez à l’esprit qu’un prurit est fréquent chez les personnes âgées en raison d’une modification de l’état cutané physiologique (peau plus fine, plus déshydratée et « délipidée »…) et/ou certains médicaments (voir encadré Le contexte).

Un avis médical urgent s’impose si fièvre, difficultés respiratoires, malaise, œdème étendu ou situé au niveau du visage. Orientez aussi vers un médecin si l’étiologie semble liée à une dermatose ou à une maladie infectieuse (varicelle, dermatite atopique…) ou s’il existe des facteurs déclenchants (aliments, cosmétiques…) afin de réaliser un bilan allergologique.

3 Je passe en revue

Traitements locaux

• Antihistaminiques : diphénhydramine (ou dérivé, méfénidramium dans Onctose), prométhazine, isothipendyl. En crème ou gel, ils s’opposent localement à l’action de l’histamine. Les gels, faciles à appliquer, apportent aussi une sensation de fraîcheur. Précautions : ils sont parfois à l’origine de réactions allergiques locales (eczéma…) et de photosensibilisation (notamment avec prométhazine ou diphénhydramine). Pas d’utilisation sur des dermatoses infectées ou suintantes.

• Anesthésiques locaux : benzocaïne, butoforme, lidocaïne, quinisocaïne insensibilisent la peau. Précautions : possibles réactions d’hypersensibilité ; pas d’emploi sur les lésions infectées ou suintantes.

• Dermocorticoïdes : l’hydrocortisone diminue l’inflammation locale (rougeur, œdème) et s’oppose localement à l’action des médiateurs inflammatoires (histamine et autres). Précautions : ne pas appliquer sous pansement occlusif, ni en cas de suspicion d’infection ou de dermatose virale (herpès, varicelle…). Pas d’usage excessif au risque de fragiliser la peau (atrophie, télangiectasies…).

• Autres à visée antiprurigineuse. Le crotamiton est une molécule utilisée de longue date contre les démangeaisons (elle a été employée dans la gale). La calamine a des propriétés apaisantes et antiprurigineuses.

• Les « après-piqûre » : acide glycyrrhétinique (issu de la réglisse), bisabolol, extraits de plantes (aloe vera, calendula…) et huiles essentielles (menthe, lavande, niaouli, tea tree…) sont utilisés pour leurs propriétés calmantes et apaisantes pour soulager. Le menthol procure un effet frais à l’application. L’association tea tree et hydroxyde d’aluminium (dans FlashSédermyl), très basique, vise à neutraliser l’acidité des toxines d’insectes ou de végétaux. Exemples : Apaisyl Après-piqûres, Urgo Piqûres d’insectes, Zenderm Stick apaisant après-piqûre, Mousticare Roll’on après piqûres, Aromapic Roller piqûres Pranarôm, Anti-pique Puressentiel… Précautions : pas avant 3 ans généralement. Les huiles essentielles, parfois à l’origine de réactions de photosensibilisation, sont aussi déconseillées en cas d’antécédents de convulsions.

• Émollients : à base d’hydratants (vaseline, glycérol…) de relipidants (céramides…), d’agents apaisants et protecteurs (oxyde de zinc, calamine…), ils visent à restaurer la barrière cutanée et à la rendre moins sensible aux différents stimuli. Exemples : Atoderm, Bepanthen Sensicalm, Exomega, Ictyane, Pruriced, XeraCalm A. D., etc. Précautions : certains parfums, conservateurs ou la lanoline sont potentiellement allergisants.

Traitements oraux

• Antihistaminiques de deuxième génération : cétirizine et loratadine ont une action plus longue que ceux de première génération (moins de prises quotidiennes) et sont mieux tolérés (peu ou pas d’effets anticholinergiques). Précautions : somnolence possible.

• Anticholinergiques : bromphéniramine (Dimégan), cyproheptadine (Periactine), dexchlorphéniramine (Polaramine), prométhazine (dérivé phénothiazinique, Phénergan). Ces médicaments dits anti-histaminiques « de première génération » exposent à des effets anticholinergiques : sécheresse buccale, constipation, troubles de l’accommodation, risque d’hypotension orthostatique. Ils peuvent être utiles le soir en cas de prurit nocturne. Les phénothiazines peuvent également induire une confusion mentale ou des hallucinations. Précautions : contre-indiqués en cas de troubles urétroprostatiques (adénome de la prostate) du fait du risque de rétention urinaire, et de glaucome par fermeture de l’angle. Leur association à d’autres anticholinergiques (imipraminiques, antiparkinsoniens…) ou sédatifs est déconseillée.

Je choisis

Selon la symptomatologie

• Prurit peu étendu ou lié à une piqûre : antihistaminique local ou autre topique antiprurigineux.

• Démangeaisons localisées importantes et/ou rougeur, œdème : dermocorticoïde associé si besoin à un antihistaminique par voie orale de deuxième génération.

• Prurit étendu et/ou chronique : émollient associé si besoin à un antihistaminique per os de deuxième génération durant une semaine maximum en automédication, ou un antihistaminique sédatif en cas de prurit nocturne.

En fonction du patient

• Personnes âgées, adénome de la prostate : pas d’antihistaminiques H1 de première génération.

• Conduite automobile impérative : préférer la loratadine, qui semble induire moins de somnolence que la cétirizine.

• Chez l’enfant : privilégier des traitements locaux.

5 J’explique

Le traitement vise uniquement à soulager les symptômes. En l’absence d’amélioration dans les 24 à 48?heures ou en cas de démangeaisons récidivantes ou chroniques, un avis médical est nécessaire.

Je conseille

Appliquer un topique

• En général : pas d’application sur des zones étendues. Au maximum, traiter sept jours, trois pour les dermocorticoïdes en automédication. En cas d’exposition solaire, couvrir les zones d’application (vêtement) et/ou apposer un protecteur solaire une fois le topique sec, d’où l’intérêt d’une forme gel qui sèche plus vite.

• Un dermocorticoïde : ne pas augmenter les applications pour accélérer l’évolution, au risque de fragiliser la peau.

• Les émollients : après la toilette et si besoin en cours de journée. Il peut être nécessaire d’en essayer plusieurs avant de trouver celui qui convient.

Limiter le prurit

Des mesures simples restreignent les démangeaisons.

→ Pour la toilette : préférer les douches courtes aux bains, plutôt tièdes et en tout cas pas trop chaudes. Privilégier un nettoyant doux, syndet ou pain surgras.

→ L’eau fraîche (douches, pulvérisations d’eau thermale…) soulage souvent.

→ Choisir des vêtements amples, ni trop serrés, ni trop chauds, de préférence en coton, bien toléré ; éviter la laine.

→ Couper courts les ongles pour éviter les lésions de grattage. Plutôt que de se gratter, ce qui exacerbe le prurit, appliquer un émollient.

Le contexte

Les étiologies à l’origine d’un prurit, accompagné ou non d’autres signes, sont variées.

→ Piqûres d’insectes ou de végétaux : rougeur, douleur, parfois œdème local.

→ Urticaire : éruption papuleuse fugace pouvant survenir après piqûre d’animaux (méduses, chenilles processionnaires, hyménoptères…) ou de végétaux (ortie…), contact avec un allergène potentiel (latex, cosmétiques, AINS, antibiotiques, IEC, aspirine…) ou aliment histaminolibérateur (fraise, banane, certains poissons, fruits de mer…), etc. Certaines urticaires sont déclenchées par le frottement, le chaud ou le froid.

→ Eczéma de contact : érythème, vésicules, prurit intense. En cause : cosmétiques, vêtements, accessoires (nickel, cuir, bijoux fantaisie…), matériaux (colles, teintures…).

→ Dermatoses : plaques érythémato-squameuses des coudes ou des genoux (psoriasis) ou érythémateuses suintantes, notamment des plis (dermatite atopique), lésions au niveau des zones séborrhéiques (dermite séborrhéique), sillons au niveau des poignets ou des espaces interdigitaux (gale ou autre parasitose).

→ Autres : un prurit isolé est fréquent en cas d’insuffisance rénale chronique, d’atteinte hépatique (cholestase chronique, hépatites…), d’hémopathies (lymphomes…), de troubles endocriniens ou métaboliques (diabète, dysthyroïdies, carence en fer, grossesse, infection par le VIH…), de pathologies du système nerveux (tumeur, sclérose en plaques, AVC…).

Le prurit peut aussi être d’origine psychogène. Le prurit sénile (chez les plus de 70?ans) est souvent multifactoriel et favorisé par la sécheresse cutanée. Enfin, de nombreux prurits sont de cause indéterminée.

Origine du prurit

→ Les médiateurs du prurit sont très nombreux et l’histamine n’est pas toujours en cause. Elle est surtout impliquée dans l’urticaire ou les réactions cutanées liées aux piqûres. La stimulation de fibres nerveuses spécifiques est aussi à l’origine de démangeaisons. Associée à d’autres facteurs (prédisposition génétique), elle expliquerait que certaines peaux soient très réactives aux moindres stimuli : textiles, chaud, froid, stress…