Chloé, 21 ans, souffre d’une pyélonéphrite

Ce que je dois savoir

Législation

L’ordonnance ne pose pas de problème.

Contexte

C’est quoi ?

• Chloé a présenté ce matin une ordonnance de fosfomycine rédigée par son médecin traitant lors du dernier épisode de cystite, mais en plus des signes typiques de cystite tels que pollakiurie (mictions fréquentes) et dysurie (difficultés, brûlures ou douleurs à la miction), elle s’est plainte de fièvre et de douleurs lombaires. Ces signes font suspecter une infection rénale. Le préparateur l’a donc encouragée à consulter, expliquant que la fosfomycine était inadaptée.

• À la différence d’une cystite aiguë, qui est une infection bactérienne de la vessie, une pyélonéphrite aiguë atteint le rein. Elle peut être la complication d’une cystite. La bactérie Escherichia coli est souvent en cause dans les deux cas.

• Cystite ou pyélonéphrite, l’infection urinaire est simple en l’absence de facteurs de risque de complication – grossesse, sexe masculin, anomalie des voies urinaires, immunodépression… –, qui nécessitent une prise en charge adaptée.

Quelle prise en charge ?

• Une pyélonéphrite requiert un antibiotique, plusieurs jours, avec une bonne diffusion au niveau du tissu rénal. Les fluoroquinolones ne sont prescrites qu’en l’absence de prise de cette classe dans les six mois précédents.

• Une pyélonéphrite nécessite un examen cytobactériologique des urines (ECBU), qui confirme le diagnostic et oriente ou adapte le traitement antibiotique à l’antibiogramme. Alors que le traitement d’une cystite simple repose en première intention sur la fosfomycine en monodose et l’ECBU n’est pas systématique.

Objectifs

• Le traitement vise à soulager la douleur, à éradiquer les germes et à prévenir les complications telles que septicémie et choc septique.

• L’antibiothérapie probabiliste dans l’attente des résultats de l’antibiogramme tient compte du risque de résistance bactérienne. En cas de pyélonéphrite simple, elle repose sur une fluoroquinolone ou sur une céphalosporine injectable, telle la ceftriaxone durant sept jours.

• Le paracétamol, antalgique de première intention, fait baisser la fièvre et traite la douleur.

Médicaments

Ciprofloxacine

Cet antibiotique de la famille des fluoroquinolones est notamment indiqué dans les pyélonéphrites. Les fluoroquinolones inhibent des topo-isomérases, enzymes indispensables à l’élongation de l’ADN bactérien.

Paracétamol

Cet antalgique antipyrétique d’action centrale et périphérique sans activité anti-inflammatoire est ici indiqué pour calmer la douleur.

Repérer les difficultés

• La réalisation de l’ECBU avant de démarrer le traitement antibiotique.

• L’observance des sept jours d’antibiothérapie conditionne l’efficacité du traitement.

• La mise en place des mesures préventives des récidives.

Ce que je dis à la patiente

J’ouvre le dialogue

« Que vous a dit le médecin ? » permet de s’assurer qu’il n’a pas décelé de facteurs de risque de complication. « A-t-il évoqué un traitement préventif ? » fait le point sur les explications données et aborde la prévention des cystites. « Avez-vous fait l’examen d’urine ? » vérifie que l’antibiotique peut être démarré.

J’explique le traitement

Mécanismes d’action

• Ciprofloxacine. Cet antibiotique diffuse bien au niveau du rein et agit sur un grand nombre de germes responsables des infections urinaires. Il va détruire la bactérie en cause, sous réserve qu’elle soit sensible à l’antibiotique, et améliorer les symptômes en 48 à 72 heures.

• Paracétamol. Il lutte contre la fièvre et les douleurs lombaires et urinaires, le temps que l’antibiotique agisse.

Modes d’administration

• Ciprofloxacine. 1 comprimé matin et soir, de préférence à jeun pour une absorption plus rapide de la molécule, en excluant tout produit laitier ou boisson enrichie en minéraux (calcium, magnésium…) car cela diminue son absorption par chélation.

• Paracétamol. 1 comprimé en cas de douleur ou de fièvre, sans dépasser 1 g par prise et quatre prises par jour, espacées de quatre heures.

Effets indésirables

• Ciprofloxacine : nausées, diarrhées, parfois sensation vertigineuse ; moins souvent, troubles cardiaques avec allongement de l’intervalle QT, neuropathies périphériques, douleurs articulaires et musculaires. Risques de tendinites, notamment du talon d’Achille, et de ruptures de tendon dès les premières 48 heures après le début du traitement et jusqu’à plusieurs mois après son arrêt, photosensibilisation, pathologies des valves cardiaques, troubles oculaires.

• Paracétamol. Des atteintes hépatiques sont possibles, majorées en cas de faible poids (< 50 kg), de déshydratation, d’alcoolisme.

J’accompagne

Expliquer l’ECBU

• L’examen des urines identifie la bactérie en cause et teste sa sensibilité aux antibiotiques. Si la bactérie est résistante à celui indiqué, un autre antibiotique sera prescrit.

• L’ECBU est réalisé avant de débuter l’antibiotique pour ne pas fausser les résultats en prélevant le deuxième jet d’urine dans un récipient stérile fourni par la pharmacie ou le laboratoire.

• En pratique. Se laver les mains à l’eau et au savon. Effectuer une toilette vulvaire à l’aide de Dakin ou de lingettes imprégnées d’antiseptique fournies par le labo. Maintenir les lèvres du sexe écartées au moment d’uriner d’abord un petit peu dans la cuvette (environ 20 ml), stopper et recueillir la suite dans le flacon.

• S’il n’est pas réalisé au laboratoire, le prélèvement se conserve deux heures à température ambiante ou 24 heures au réfrigérateur.

Surveillance de l’antibiothérapie

• Consulter si les symptômes persistent après deux à trois jours, évoquant une antibiothérapie inadéquate. Un nouvel ECBU peut être prescrit. En cas d’amélioration, poursuivre sept jours, afin de limiter le risque de rechute.

• Pas d’exposition au soleil sans photoprotection, avec vêtements et solaire très haute protection.

• Toute douleur d’une articulation doit faire évoquer une tendinite et amener à un avis médical rapide, avec arrêt du traitement.

Vie quotidienne

• Pour limiter les récidives d’infections urinaires, boire au moins 1,5 litre par jour. Un essai clinique sur 140 femmes(1) a confirmé cette mesure préventive jusqu’alors non évaluée.

• Des mictions régulières, un transit régulé, uriner juste après un rapport sexuel pénétrant en cas d’infection post-coïtale sont recommandés.

Vente associée

Levures et/ou probiotiques limitent les effets indésirables digestifs et la diarrhée sous antibiothérapie : Ultra Levure, Probiolog ATB, Physionorm Plus, Ergyphilus ATB… La canneberge (Cys-Control, Symbiosys Cystalia, Lactoflora Confort urinaire, Urell…) et le D-mannose (Femannose N…) réduisent les récidives de cystite.

(1) Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women With Recurrent Urinary Tract Infections. A randomized clinical trial, Hooton TM et coll., JAMA Internal Medecine, 2018, 178 (11), p. 1509-1515.

Prescription

Dr D., médecin généraliste.

M^me Chloé P., 21 ans, 1,67 m, 62 kg.

• Ciprofloxacine (Ciflox) 500 mg 1 cp matin et soir, 7 jours.

• Paracétamol 1 g 1 cp en cas de fièvre ou de douleur, maximum 4 cp/jour.

Le médecin a aussi prescrit un examen cytobactériologique des urines (ECBU).

La patiente me demande

« Une amie m’a parlé du D-mannose. Ça marche vraiment ? »

Le D-mannose est un sucre présent au niveau des cellules épithéliales de la vessie, sur lesquelles s’accrochent les bactéries. Ingérer ce sucre, éliminé dans les urines, permettrait aux bactéries de s’y fixer de façon privilégiée par rapport à la paroi vésicale et d’être éliminées en urinant. Des études ont montré une baisse de la fréquence des récidives de cystite face à une absence de traitement ou antibiothérapie par sulfaméthoxazole/triméthoprime. L’essayer à raison de 2 g par jour durant plusieurs mois est intéressant.