La pilule, ça peut craindre

Faites le tri

Le premier réflexe est de vérifier si le contraceptif utilisé par la cliente fait partie de la liste de ceux qui présentent un sur-risque thromboembolique.

Sur-risque prouvé

→ « 3G » : contraceptifs oraux combinés (œstroprogestatifs) dits de 3^e génération qui contiennent comme œstrogène de l’éthinylestradiol, et comme progestatif dudésogestrel, du gestodène ou du norgestimate (voir tableau).

→ Nouveaux contraceptifs combinés, dits parfois de « 4^e génération », qui comportent de la drospirénone (voir tableau).

Sur-risque similaire

→ Autres modes contraceptifs renfermant de l’éthinylestradiol et un progestatif (étonogestrel, norelgestromine) comme l’anneau vaginal (Nuvaring) ou le patch (Evra).

→ Anti-acnéiques à base de cyprotérone et d’éthinylestradiol (Diane 35, Minerva…) parfois prescrits hors AMM comme contraceptif.

Risque non évalué

On manque de recul pour les contraceptifs combinés récents contenant de la chlormadinone (Belara) ou encore de l’estradiol et un progestatif de 4^e génération comme le nomégestrol (Zoely) ou le diénogest (Qlaira).

Expliquez

Validées ou fantaisistes, les informations médiatiques sont diversement intégrées par les utilisatrices. Assurez-vous qu’elles ont bien compris.

Le risque thromboembolique veineux

→ Exprimez-vous avec des mots simples. Il s’agit du risque qu’un caillot sanguin se forme dans une veine, le plus souvent au niveau des membres inférieurs, créant une « thrombose veineuse » (« phlébite »). Si ce caillot se détache, se déplace via la circulation et vient obstruer l’artère pulmonaire, il peut être à l’origine d’une embolie pulmonaire, potentiellement responsable d’un arrêt cardio-respiratoire.

→ Précisez : « Ce risque existe même chez les femmes qui ne prennent pas de contraceptif hormonal », « Il augmente en cas de modifications biologiques induites par le climat hormonal, par exemple au cours de la grossesse, dans le post-partum ou encore sous contraceptif hormonal », « Il varie selon la génération de contraceptif utilisé. »

→ À noter : tous les contraceptifs hormonaux combinés accroissent le risque de thrombose artérielle (caillot dans une artère) avec, dans les cas les plus graves, un infarctus ou un accident vasculaire cérébral. Ce risque existe néanmoins de façon identique pour toutes les générations de contraceptifs hormonaux combinés.

Le sur-risque thromboembolique

Définissez la notion de « sur-risque » : pour certains contraceptifs, les études montrent que leur risque thromboembolique veineux est deux fois plus élevé que celui des 1^re ou 2^e génération.

Les autres facteurs de risque

Rappelez que « d’autres facteurs augmentent le risque thromboembolique veineux, notamment l’immobilisation prolongée, une intervention chirurgicale, des antécédents familiaux et des facteurs génétiques (thrombophilie) ».

Rassurez

Ce que vous pouvez dire

→ Le sur-risque est relatif. Des chiffres permettent de relativiser le risque, qui demeure faible en valeur absolue. L’incidence d’un accident thromboembolique veineux est d’environ ?:

– 5 à 10 cas par an pour 100 000 femmes non utilisatrices ;

– 20 cas par an pour 100 000 femmes sous pilule de 1^re ou 2^e génération ;

– 40 cas par an (soit le double) pour 100 000 femmes sous pilule de 3^e génération ou à base de drospirénone ;

– 60 cas pour 100 000 femmes enceintes, soit plus important dans tous les cas.

→ Les accidents fatals sont rares. 1 à 2 % des cas de phlébite et d’embolie pulmonaire se compliquent avec évolution fatale.

→ Le contraceptif est rarement le seul impliqué. D’autres facteurs de risque sont généralement retrouvés dans les notifications d’accidents thromboemboliques. C’est le cas pour douze des treize décès par événement thromboembolique veineux sous pilule combinée enregistrés en France depuis 1985.

→ Le risque est maximal les douze premiers mois. En l’absence d’un nouveau facteur de risque, le risque de thrombose veineuse diminue après plusieurs mois de bonne tolérance. Cependant, le sur-risque lié aux 3^e générations par rapport aux 1^res et 2^es générations persiste.

→ L’efficacité n’est pas remise en cause. Le sur-risque thromboembolique ne remet pas en cause l’efficacité contraceptive des spécialités concernées, qui restent, avec les 2G, parmi les méthodes les plus efficaces, avec des indices de Pearl inférieurs à 1 (hors oubli).

→ C’est une alternative parfois utile.

Bien qu’aucune étude n’ait démontré que les 3G ou la drospirénone ont un intérêt supplémentaire sur les effets indésirables, acné, prise de poids, nausées, jambes lourdes, dysménorrhée…, certaines femmes semblent mieux les supporter. La réévaluation du bénéfice risque en 2011 par l’Agence européenne du médicament a conclu que le sur-risque de thrombose veineuse ne justifiait pas leur retrait.

→ Les risques peuvent être limités. Par un suivi médical régulier des éventuels facteurs de risque et une surveillance biologique (cholestérol, triglycérides, glycémie), doublés d’un bilan d’hémostase en cas d’antécédents familiaux.

Orientez

Connaître les signes d’alerte

Rappeler systématiquement aux utilisatrices de consulter immédiatement devant tout signe annonciateur :

– de phlébite (douleur sévère et/ou œdème dans une jambe) et d’embolie pulmonaire (essoufflement, douleur thoracique, crachat sanglant, toux brutale) ;

– d’AVC : faiblesse, engourdissement d’une partie du corps, céphalées inhabituelles, troubles visuels ou du langage ;

– d’infarctus du myocarde : douleur sévère et brutale dans la poitrine.

Ne pas arrêter brutalement

En dehors des signes évocateurs ci-dessus, il n’y a aucune urgence à arrêter une contraception de 3^e ou 4^e génération en cours. À dire : « Tout arrêt intempestif d’une contraception expose à un risque de grossesse non désirée et à la réalisation d’IVG dont le risque d’effets secondaires est potentiellement supérieur à la prise de ces pilules » (ANSM, 11 janvier 2013).

Prendre un rendez-vous

La prescription d’une 3G ou 4G ne devrait pas intervenir en première intention et leur utilisation doit être l’exception, dixit l’ANSM. Puisqu’aucun argument ne justifie un sur-risque thromboembolique chez les utilisatrices sans intolérance antérieure à un contraceptif 2G, conseillez-leur d’envisager systématiquement le remplacement de leur 3G par une 2G avec leur prescripteur.

Reconsidérer les alternatives

Rappelez que, outre les pilules 2G, existent d’autres solutions contraceptives très efficaces avec un risque thromboembolique moindre : les DIU (hormonal, au cuivre) et les méthodes progestatives locales, tel l’implant (Nexplanon), ou orales (Cérazette, Microval…).