Vaccination, dépistage, entretiens… tout ce qui change en 2022

Tout le monde s’accorde déjà à le dire. Le texte de la nouvelle convention nationale pharmaceutique, signée le 9 mars entre les syndicats de titulaires, la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam) et l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (Unocam), comporte des avancées importantes pour l’évolution du métier de pharmacien et un élargissement notable de ses compétences. Il accroît ses missions en matière de prévention, de dépistage, d’accompagnement des patients et de premiers recours. Il renforce son implication dans l’amélioration du bon usage des produits de santé et leur juste délivrance. Il l’intègre dans le parcours de soins en coordination avec d’autres professionnels de santé, notamment en contribuant à l’interface ville/hôpital et au retour à domicile des patients hospitalisés, en devenant le pharmacien correspondant des patients dans les zones sous dotées médicalement ou se caractérisant par des difficultés d’accès aux soins.

Le numérique s’invite dans la convention, laquelle comprend un volet inédit sur les enjeux environnementaux… avec plus ou moins de bonheur quand elle incite les pharmaciens à la dispensation à l’unité des médicaments.

Le texte de 167 pages (avec les annexes) établit la feuille de route de l’exercice officinal pour les cinq ans à venir : certaines missions déjà actées seront mises en place soit cette année, soit en 2023, d’autres, déjà identifiées, seront discutées ultérieurement par voie d’avenant. Il en sera de même pour les évolutions économiques et du mode de rémunération de dispensation des médicaments, reportées à 2023 afin de mieux apprécier la situation des officines hors période Covid-19.

Pour des raisons techniques, légales (la modification de certains textes réglementaires ou législatifs étant un prérequis) ou de calendrier (évolutions en lien avec les échéances du Ségur du numérique en santé), la grande majorité de ces missions verront le jour au plus tôt dans six mois, en octobre ou en novembre, les autres en 2023.

Le dépistage du cancer colorectal

Dès mai prochain, les pharmaciens devraient recevoir les kits de dépistage du cancer colorectal (sinon, il suffira de les commander gratuitement sur le portail de l’Assurance maladie réservé aux professionnels de santé, s’agissant des kits vierges sans identification préalable d’un médecin, pour les personnes n’ayant pas reçu d’invitation) et orienter, en fonction du résultat, le patient vers la consultation médicale.

Ce dépistage (test de recherche de sang occulte dans les selles) est à proposer tous les deux ans aux patients à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans, à condition qu’ils ne présentent pas un risque élevé ou très élevé de développer un cancer colorectal. Un autoquestionnaire mis à disposition par l’Institut national du cancer (INCa), rempli le cas échéant avec l’aide du pharmacien, permet de vérifier l’éligibilité de la personne à ce dépistage.

Un mémo d’aide réalisé lui aussi en partenariat avec l’INCa (disponible sur ameli.fr) donne les informations essentielles relatives au cancer, à son dépistage et à la remise du kit de dépistage.

En pratique

Face au patient, le pharmacien présente les modalités d’utilisation du kit et d’envoi au laboratoire de biologie médicale (via une enveloppe retour préremplie et préaffranchie fournie avec le kit), complète la fiche d’identification (ou la remplit dans le cas où elle n’est pas déjà renseignée) après vérification de l’identité de la personne sans oublier d’y inscrire, le cas échéant, les coordonnées du ou des médecins destinataires du résultat du test (celui-ci sera informé de la remise du test à son patient par messagerie sécurisée) ni de coller les étiquettes préremplies (une petite, une grande) respectivement sur le flacon de prélèvement et sur la fiche d’identification.

L’entretien court de la femme enceinte

Le pharmacien peut réaliser un entretien pharmaceutique court (5 minutes au comptoir), informant la femme enceinte du risque tératogène ou fœtotoxique lié à la consommation de certains médicaments et la sensibilisant, le cas échéant, à l’importance de la vaccination. Il consiste à s’enquérir des traitements en cours prescrits par le médecin, à prévenir les traitements en automédication présentant des risques et à évoquer ceux liés à la consommation ou à l’utilisation d’autres substances (alcool, compléments alimentaires, phytothérapie et aromathérapie, etc.). Si la patiente prend un traitement, le pharmacien doit l’inviter à contacter son médecin.

En pratique

A l’issue de cet entretien, le pharmacien remet à la patiente le flyer réalisé par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) à destination des femmes enceintes intitulé « Médicaments et grossesse – Les bons réflexes » et disponible sur les sites du Comité d’éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française (Cespharm) et de cette agence. Il peut aussi l’envoyer via la messagerie sécurisée de Mon espace santé. Il est utile de communiquer les liens amenant à la page « femme enceinte » du site ameli.fr, ainsi qu’au guide réalisé par l’Assurance maladie « Ma maternité – Je prépare l’arrivée de mon enfant ».

La vaccination des adultes (hors grippe)

Après la grippe et le Covid-19, les compétences vaccinales des pharmaciens sont élargies à la prescription et à l’administration des vaccins non vivants à l’ensemble de la population dès 16 ans, figurant sur la liste des vaccins recommandés par la Haute Autorité de santé (HAS) pour l’injection en pharmacie. La liste des vaccins pouvant être prescrits par le pharmacien doit encore faire l’objet d’un texte réglementaire publié au Journal officiel.

En pratique

Le pharmacien déjà formé à la vaccination devra toutefois recevoir une formation sur les maladies cibles de la vaccination, sur l’épidémiologie et les conseils à donner au patient (formation prise en charge par l’Agence nationale du développement professionnel continu ou DPC).

Pour l’injection d’un vaccin à prescription obligatoire, si la personne se présente à l’officine sans ordonnance, le pharmacien doit au préalable renseigner un bon de prise en charge téléchargé depuis le portail de l’Assurance maladie réservé aux professionnels de santé. Il vaudra prescription pour les vaccins à prescription obligatoire.

La dispensation adaptée des médicaments

La dispensation adaptée (DA) vise à renforcer le bon usage, l’observance, la lutte contre le gaspillage et la diminution du risque iatrogéne. Tout en respectant la prescription médicale, et uniquement pour les traitements à posologie variable, le pharmacien a la possibilité d’adapter la dispensation en fonction des symptômes perçus par le patient et de sa libre appréciation de ses besoins (qui peuvent varier pendant la durée de la prescription).

Vingt-deux classes thérapeutiques sont éligibles à la DA. Le dispositif a démarré en juillet 2020 et a été mis en place pour deux ans. Il se termine au 30 juin 2022. Il est reconduit par la convention qui permet de l’élargir éventuellement aux produits de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR : compléments nutritionnels oraux, pansements et bandelettes pour lecture de glycémie).

Les règles économiques et la modalité de calcul du montant de l’intervention pharmaceutique pourront s’en trouver modifiées.

Le dépistage des infections urinaires (cystite aiguë simple)

La mission du pharmacien consiste à identifier, face à une symptomatologie évocatrice d’une cystite aiguë simple, la femme pouvant justifier la réalisation d’une bandelette urinaire, avant toute prescription d’antibiotique. Cette patiente doit être accueillie dans un espace de confidentialité et les toilettes de l’officine seront mises à sa disposition pour réaliser le test.

En pratique

Le pharmacien procède ensuite à l’analyse et à l’interprétation du résultat de la bandelette urinaire. Ce résultat, transmis par ailleurs au médecin traitant via la messagerie sécurisée et ajouté dans l’espace numérique de santé de la patiente (sauf avis contraire), est porté sur un document écrit remis à celle-ci. S’il est positif, elle sera orientée vers son médecin traitant ou la sage-femme (si elle est enceinte).

Pour la délivrance d’un antibiotique, deux circuits de prise en charge sont possibles.

– La patiente se rend directement à l’officine, sans ordonnance :

si le test est positif, le pharmacien l’oriente chez son médecin traitant ou sa sage-femme avec le résultat ;

en cas de test négatif, le pharmacien délivre à la patiente les conseils adaptés pour gérer au mieux ses symptômes et l’invite éventuellement à prendre contact avec son médecin traitant, en cas de persistance et/ou d’aggravation de ceux-ci.

– Un antibiotique est prescrit sur une ordonnance dite « conditionnelle » par le médecin ou la sage-femme, qui l’oriente vers l’officine pour réaliser un dépistage par bandelette :

si le résultat du test est positif, le pharmacien délivre l’antibiotique prescrit ;

si le résultat est négatif, le pharmacien accomplit le même travail de pédagogie que précédemment auprès de la patiente.

La dispensation à domicile

Elle s’inscrit dans le cadre du dispositif de sortie hospitalière Prado (programme d’accompagnement du retour à domicile). Initié par l’Assurance maladie en 2010, ce dispositif a pour but d’anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et de fluidifier le parcours hôpital-ville. Le pharmacien choisi par le patient est contacté par le conseiller de l’Assurance maladie et est alors mis dans la boucle d’un des programmes Prado (personnes âgées, chirurgie, pathologies chroniques ou Covid-19).

Le besoin d’une dispensation à domicile est apprécié par l’équipe de soins de l’établissement de santé.

En pratique

L’intérêt est de pouvoir commander, avant la sortie du patient, les médicaments, dispositifs médicaux et matériel médical dont il a besoin en posthospitalisation. Le pharmacien est autorisé à les dispenser à son domicile en respectant les mêmes règles de dispensation qu’à l’officine, et en fonction de ses besoins, de l’accompagner dans la prise en charge de ses traitements chroniques.

La dispensation à l’unité

Sans attendre la nouvelle convention, la dispensation à l’unité des antibiotiques est effective depuis le 1^er janvier 2022. Sauf qu’avant de la ratifier aucune rémunération spécifique n’était prévue pour ce travail.

En pratique

La délivrance à l’unité reste optionnelle pour le pharmacien qui juge, au cas par cas, de sa pertinence pour un patient donné. Il tarifie dans ce cas uniquement les boîtes d’antibiotiques qu’il déconditionne.

La dispensation à l’unité rémunérée est étendue à la dispensation fractionnée des médicaments stupéfiants. Cette rémunération est cependant plafonnée à l’année.

La substitution « biosimilaire » et des « médicaments hybrides »

La substitution par le pharmacien, en initiation ou en cours de traitement, d’un médicament biosimilaire à la place du médicament biologique de référence, conformément aux recommandations de bonne pratique et en accord avec le patient, pourra démarrer dès que sera publié l’arrêté sur l’égalité des marges entre les princeps et leurs copies. Le ministère des Solidarités et de la Santé s’y est engagé pour inciter les pharmaciens à se lancer dans la substitution. Toutefois, le droit de substitution du pharmacien est limité dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2022 à deux molécules (qui ne sont pas les plus simples à substituer) : la somatropine et le pegfilgrastim.

Les médecins ont hérité de molécules qui se prêtent mieux au développement des médicaments biosimilaires. Le dispositif d’intéressement à leur prescription, mis en place par l’avenant 9 à la convention médicale, est effectif pour les prescriptions réalisées à partir du 1^er janvier 2022. Les médecins sont intéressés à l’économie réalisée par la prescription des six molécules suivantes : l’étanercept, l’adalimumab, la follitropine alpha, l’énoxaparine, le tériparatide et l’insuline asparte. Les syndicats pharmaceutiques souhaitent ouvrir la discussion avec la tutelle et travailler en synergie avec les médecins pour élargir le champ de la substitution et obtenir l’égalité des marges pour la dispensation des médicaments biosimilaires de ces six molécules.

L’égalité des marges pour la substitution à l’intérieur du Répertoire des génériques des médicaments hybrides (représentés principalement par des médicaments associés à des dispositifs médicaux) s’appliquera également, les modalités de la substitution étant calquées sur celles des médicaments génériques « classiques ».

Le pharmacien correspondant

Comme le médecin traitant, le pharmacien correspondant est désigné, avec son accord (formulaire de déclaration Cerfa, à télécharger sur le site ameli.fr) par le patient auprès de l’Assurance maladie. L’inscription de cette mission dans la loi remonte à la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) qui a créé ce dispositif afin d’améliorer la prise en charge en favorisant la collaboration entre médecin traitant et pharmacien. Par rapport à l’esprit du texte de loi initial, la convention instaure certaines restrictions : le pharmacien correspondant doit appartenir à la même organisation d’exercice coordonné que le médecin traitant du patient (qu’il aura pris soin d’informer au préalable) ; il ne peut l’être que pour les seules ordonnances du médecin traitant des patients l’ayant désigné comme pharmacien correspondant ; son rôle est limité aux zones d’intervention prioritaire (ZIP) et aux zones d’action complémentaire (ZAC) qui sont des territoires sous dotés médicalement ou se caractérisant par des difficultés d’accès aux soins.

En pratique

Le rôle du pharmacien correspondant est, d’une part, de renouveler des traitements chroniques au-delà du temps indiqué sur l’ordonnance lorsque le médecin traitant y a inscrit une mention précisant la durée pendant laquelle le pharmacien correspondant peut procéder au renouvellement sans que celle-ci ne puisse excéder la limite de validité d’une ordonnance (12 mois), ni celle prévue par la réglementation pour certains médicaments. D’autre part, il peut ajuster des posologies lorsque le médecin traitant a inscrit sur l’ordonnance une mention précisant cette faculté.

Le pharmacien porte sur l’ordonnance la mention du renouvellement ou de l’adaptation de posologie réalisée. Dans un second temps, quand les éditeurs de logiciel de gestion officinal (LGO) auront fait évoluer leurs solutions, il devra assurer une traçabilité de ses missions dans son logiciel.

La substitution « générique »

Privés de rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) en 2021, les pharmaciens vont découvrir une nouvelle version en 2022, qui a largement évolué avec le nouveau texte de la convention. La Rosp sur les génériques reposera dorénavant sur deux ou trois indicateurs, dont le taux de substitution des médicaments princeps par des spécialités de moins de 24 mois de commercialisation qui ne rentrent pas dans le périmètre de la base unique de remboursement (article 66 de la loi de financement de la Sécurité sociale 2019), et sur une prime de 400 € sans malus si l’objectif de « stabilité de la substitution générique » est atteint sur 16 molécules. Le montant total à redistribuer à l’ensemble des officines éligibles est égal à 30 % de l’économie potentielle générée par la substitution des molécules ciblées par année dans la limite de 10 M€. Soit une Rosp générique totale d’environ 20 M€ (« stabilité » comprise).

Le bon usage des médicaments

Les partenaires conventionnels ont acté le rôle prépondérant du pharmacien dans le cadre de la juste délivrance des produits de santé. Cette convention crée à cet effet une Rosp pour le bon usage des produits de santé.

La nouvelle convention renforce parallèlement les actions de lutte contre les mauvaises pratiques de facturation en créant des indicateurs de qualité de facturation et en renforçant les missions de vérification du pharmacien dans le cadre de la dispensation de médicaments onéreux afin de lutter contre les fraudes et les trafics organisés.

DES VÉRIFICATIONS SUR LA DISPENSATION DES MÉDICAMENTS CHERS

Pour sécuriser la délivrance des médicaments chers et améliorer la lutte contre la fraude, le pharmacien est tenu de vérifier l’authenticité des prescriptions qui lui sont présentées.

Pour tout médicament cher de plus de 300 €, il doit s’assurer, au moment de la commande, de l’authenticité de l’ordonnance, à partir de l’ensemble des informations dont il dispose sur le parcours de prise en charge du patient (il est dispensé de cette procédure de vérification d’authenticité en présence d’une e-prescription sécurisée par un QR Code).

Il mentionne sur l’ordonnance qu’il a vérifié l’authenticité de l’ordonnance en inscrivant « Délivrance sécurisée » sur celle-ci avant de la scanner et de la transmettre à l’Assurance maladie.

En cas d’ordonnance frauduleuse avérée, le pharmacien refuse la délivrance, inscrit sur l’ordonnance « Refus de délivrance » et transmet une copie dématérialisée à sa caisse de rattachement afin que le signalement de la fausse ordonnance soit pris en charge par les services de lutte contre la fraude.

En l’absence d’information permettant de confirmer l’authenticité de l’ordonnance, il délivre le conditionnement minimal et inscrit sur l’ordonnance « Délivrance temporaire ». Les modalités et le périmètre de ce dispositif feront l’objet d’une concertation associant notamment les syndicats signataires de la présente convention, les représentants des associations de patients et les syndicats de médecins. Cette concertation devra définir les conditions permettant d’assurer un accès aux traitements pour les patients, notamment garantir la continuité des soins, avant la fin du mois de septembre 2022. La mesure entrera ensuite en vigueur.

Ces missions reconduites… avec quelques modifications

– Les téléconsultations

Moyennant quelques évolutions, le pharmacien bénéficie, la première année d’adoption de la téléconsultation dans l’officine, d’un forfait de prise en charge de l’équipement de base et de l’abonnement à une solution technique pour mettre en œuvre la vidéotransmission de 1 225 € TTC.

Le montant forfaitaire pour le temps passé par le pharmacien à l’organisation de la téléconsultation voit son plafond augmenter de 400 à 750 € au-delà de 30 téléconsultations. Cette participation comprend une rémunération de 5 € pour l’assistance apportée au patient lors de cette téléconsultation.

La rémunération forfaitaire varie en fonction du nombre de téléconsultations réalisées au sein de l’officine durant l’année civile.

– Les entretiens pharmaceutiques (antivitamines K, anticoagulants oraux directs, asthme, anticancéreux oraux) et pour personnes âgées polymédiquées (bilan partagé de médication)

Ils sont à relancer après la mise entre parenthèses pendant la crise sanitaire. Les rémunérations associées au Covid-19 sont venues percuter les composantes économiques habituelles de l’officine, alors que les revenus liés à ces entretiens ont été freinés par l’épidémie. La simplification de la conduite de ces entretiens s’appuiera sur les évolutions des nouveaux outils du Ségur du numérique en santé. En les intégrant dans les logiciels de gestion officinaux, ils deviendront plus accessibles au comptoir.

Inchangé, reporté à 2023… ou au-delà

– La revalorisation des gardes et astreintes, des honoraires de garde sur chaque ordonnance n’a pas été retenue pour l’instant dans la nouvelle convention pharmaceutique.

– La négociation de la rémunération de la dispensation du médicament : la nouvelle convention reconnaît l’avenant 11 ayant mis en place le nouveau modèle économique. Il faut maintenant poursuivre la réforme engagée depuis 2018 pour désensibiliser encore plus la rémunération des baisses de prix et des volumes sur le médicament remboursable. Cette négociation est reportée à 2023 afin de pouvoir mieux apprécier la situation des officines hors période Covid-19.

– L’entretien pharmaceutique sevrage tabagique restera, pour l’heure, au stade de l’expérimentation.

– D’autres missions sont attendues, notamment en matière de prévention, d’accompagnement des patients et de dépistage : prévention des risques cardiovasculaires et des maladies transmissibles, prise en charge du patient diabétique, interventions pharmaceutiques sur l’observance, dépistage de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), suivi des patients avec un traitement par opioïde, détection de certaines pathologies comme les maladies métaboliques, peut-être des actions pharmaceutiques envisagées dans l’ostéoporose.

La vaccination contre les papillomavirus humains (HPV) à partir de 12 ans n’est pas prévue.

– La préparation des doses à administrer (PDA) : la publication des règles de bonnes pratiques pour la PDA pourrait permettre de développer cet axe.

LE PHARMACIEN, ACTEUR DE L’ÉCOLOGIE

L’engagement du pharmacien pour une pratique professionnelle compatible avec les enjeux de développement durable repose sur deux axes :

– la réalisation d’un projet pour l’officine impliquant l’ensemble de l’équipe aux écogestes (utilisation d’ampoules basse consommation, réduction des déchets d’emballage et des sacs distribués aux patients, politique d’achat responsable, etc.) ;

– des actions de sensibilisation auprès des patients.

À RETENIR

La nouvelle convention nationale pharmaceutique, signée le 9 mars, offre aux pharmaciens une panoplie de missions inédites.

La prévention et l’accompagnement des patients occuperont une place prépondérante, avec notamment l’extension de la vaccination, le dépistage du cancer colorectal et de la cystite aiguë.

Pour renforcer le bon usage des produits de santé, des entretiens courts vont se développer. Cette action s’accompagnera d’une accentuation des contrôles sur les médicaments chers.

L’amélioration du parcours de soins passera par la relance du concept de pharmacien correspondant et par une dispensation à domicile très encadrée.