DIX-HUIT ORDONNANCES PIÈGES

La contraception orale

La contraception orale est la méthode contraceptive la plus utilisée en France. Les pilules associent un estrogène à un progestatif ou contiennent seulement un progestatif.

Les estrogènes ont une action centrale : ils inhibent l’ovulation. Les progestatifs ont un effet périphérique : ils entraînent l’hypotrophie de l’endomètre, la réduction de la sécrétion de glaire cervicale et l’augmentation de sa viscosité.

Après l’instauration d’une contraception orale, une patiente qui ne présente pas de facteur de risque est revue au bout de trois mois, un bilan biologique est alors réalisé, puis le suivi intervient tous les six ou douze mois. Une surveillance accrue est nécessaire chez les patientes à risque thromboembolique, d’hyperlipidémie et de diabète, un bilan étant alors réalisé avant l’initiation du traitement.

TRAITEMENT Les pilules estroprogestatives – minidosées ou normodosées – sont prescrites chez la jeune fille et la femme en bonne santé. Très efficaces, elles sont dotées d’un indice de Pearl de 0,15 à 0,45.

Après l’âge de 40 ans et en présence de certaines pathologies (diabète, obésité, cardiopathie, hypertension…) ou chez une femme qui allaite, les pilules progestatives – microdosées ou macrodosées – sont recommandées. Leur indice de Pearl varie de 1 à 3. La tolérance à l’oubli n’est que de trois heures.

Deux spécialités (NorLevo, Tétragynon) sont indiquées comme contraception d’urgence. Seul le lévonorgestrel, progestatif, peut être délivré sans ordonnance.

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Dr Trentou Xavier

Dermatologue

Marianne V.

16 ans, 50 kg

-> Roaccutane 20 mg : 1 comprimé le matin.

-> Lutéran 5 mg : 2 comprimés par jour, du 16e au 25e jour du cycle.

qsp 1 mois

Réponse : Non, cette ordonnance ne doit pas être délivrée. Roaccutane est ici destiné à une jeune fille en âge de procréer, d’où la nécessité de prescrire une contraception efficace. Or Lutéran n’a pas d’AMM en contraception. Une pilule estroprogestative est recommandée en l’absence de contre-indication. Il faut donc impérativement joindre le médecin.

Les troubles du rythme cardiaque

Un rythme cardiaque normal oscille entre 60 et 100 battements par minute. Les palpitations sont le signe clinique caractéristique des troubles du rythme. Ces derniers sont dus à des anomalies de la génération ou de la conduction de l’activité électrique dans le myocarde. Les tachycardies sinusales (simples accélérations du rythme en cas d’effort ou d’émotions), les extrasystoles auriculaires (préoccupantes si elles sont nombreuses et répétitives), les fibrillations (se compliquant d’insuffisance cardiaque et d’accidents thromboemboliques) et la tachycardie jonctionnelle sont classées dans les troubles supraventriculaires. Les troubles ventriculaires, représentés par des tachycardies, des extrasystoles et des fibrillations sont graves, voire mortels.

TRAITEMENT Le traitement, parfois délicat, fait intervenir les antiarythmiques. Ils se répartissent en quatre classes. Les quinidiniques, le disopyramide, la lidocaïne par voie IV, la mexilétine, le flécaïnide, le propafénone, le cibenzoline, l’aprindine et le nadolol appartiennent à la classe I. La classe II est composée par les autres bêtabloquants, à l’exception du sotalol qui constitue, aux côtés de l’amiodarone, la classe III. La classe IV comprend les inhibiteurs calciques.

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Dr Barbier Roland

Cardiologue

Micheline T.

60 ans, 55 kg

-> Amlor 10 mg : un par jour

-> Sotalex 80 : un le matin, un le soir

-> Cordarone : un par jour.

qsp un mois

Réponse : Non, cette ordonnance comporte une contre-indication absolue : l’interaction entre sotalol et amiodarone. L’association majore le risque de survenue de torsades de pointes.

La dermatite atopique

La dermatite atopique est une dermatose chronique fréquente chez l’enfant. Elle survient chez des sujets « atopiques », qui développent des réactions allergiques diverses à des stimulations allergéniques même minimes, sous forme d’eczéma, d’asthme, de rhinite allergique, d’urticaire…

Les poussées de dermatite atopique se traduisent par des lésions eczémateuses : microvésiculeuses sur fond érythémateux, rapidement excoriées par le grattage, atteignant les joues, le front ou les zones de plis. Le prurit est toujours intense, augmenté par la chaleur (bain, transpiration…).

TRAITEMENT Le traitement n’est pas curatif. Les corticoïdes, dont le niveau d’activité est choisi en fonction de la localisation de l’eczéma et de l’âge du sujet, sont indispensables pour traiter les poussées inflammatoires et éviter leur pérennisation.

Le traitement de fond vise à espacer les poussées. Il conjugue la lutte contre la sécheresse de la peau par une hygiène adaptée (savon surgras ou pain dermatologique) et l’application régulière d’agents émollients, ainsi que l’éviction des allergènes déclenchants.

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Dr Martin

Généraliste

Lucas G.

20 mois, 11 kg

– Pain A-Derma Surgras pour la toilette.

– Diprosone crème : une application matin et soir pendant une semaine sur le front et les joues.

– Tinset suspension buvable : une dose 11 kg trois fois par jour pendant une semaine.

Réponse : Non, cette ordonnance ne doit pas être délivrée. Diprosone est un corticoïde de classe II (activité forte) qui ne doit pas être employé sur le visage. Proposer au médecin de prescrire un corticoïde de classe IV (Hydracort…).

L’arthrose

Concernant 5 millions de Français environ, l’arthrose touche principalement les doigts, les genoux et les hanches. Elle se traduit par l’usure du cartilage, des remaniements de l’os sous-chondral, la formation d’os nouveau et une inflammation intermittente de la membrane synoviale. La douleur en est le principal symptôme. Le diagnostic repose sur l’examen clinique qui identifie des anomalies statiques du membre atteint et sur la radiographie qui montre des lésions caractéristiques (réduction de l’espace entre les deux articulations, présence d’ostéophytes, condensation de l’os sous-chondral et de trous dans l’os sous-chondral).

TRAITEMENT Les antalgiques de palier I sont le traitement de référence de l’arthrose. En cas d’inefficacité, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (conventionnels ou sélectifs : coxibs) sont utilisés. Les antiarthrosiques (sulfate de chondroïtine et diacéréine) aident à ralentir la progression de la maladie. Des infiltrations intra-articulaires de glucocorticoïdes ou d’acide hyaluronique sont également possibles. Quant à la rééducation, elle doit être initiée avant qu’un handicap fonctionnel ne soit installé.

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Dr Mauguin Alain

Rhumatologue

Jeanne H.

68 ans, 65 kg

-> Art 50 : 1 gélule matin et soir.

-> Celebrex 200 mg : 1 gélule matin et soir.

-> Coumadine 5 mg : 1 comprimé le matin.

qsp 1 mois

Réponse : Oui, sous réserve d’une surveillance clinique et biologique étroite. L’activité anticoagulante de la warfarine doit être contrôlée en particulier dans les premiers jours de traitement par Celebrex, car leur association entraîne un risque hémorragique lié à l’anticoagulant oral majoré. Il est nécessaire de contacter le médecin car la patiente a plus de 65 ans : la posologie de Celebrex doit donc être la plus faible possible en début de traitement, soit 200 mg/jour en une à deux prises.

Les sinusites

L’inflammation des sinus entraîne une sinusite. Avant 8 ans, il s’agit d’une ethmoïdite. Pour les enfants plus grands et pour les adultes, les sinus maxillaires sont souvent impliqués. Un rhume banal, une intervention dentaire sont majoritairement en cause dans une sinusite. Signe caractéristique, la douleur est pulsatile, parfois insomniante et peut être localisée au niveau des prémolaires, au-dessus ou derrière l’oeil. Le passage à la chronicité est mis en évidence par une persistance des signes au-delà de 12 semaines.

TRAITEMENT Afin d’éviter les complications, le traitement pour les formes aiguës comporte (associés ou non) lavages de nez, vasoconstricteurs locaux ou oraux, inhalations, antalgiques antipyrétiques, anti-inflammatoires stéroïdiens ou AINS, mucolytiques et mucorégulateurs. L’antibiothérapie ne devrait être instaurée que 72 heures après le début et uniquement pour les formes résistant à un traitement antalgique ou vasoconstricteur. Les patients doivent fuir les atmosphères sèches et poussiéreuses et observer une hygiène nasale rigoureuse.

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Dr Aloin Gérard

Otorhinolaryngologiste

Philippe L.

35 ans, 70 kg

-> Stérimar : pour le lavage du nez.

-> Surgam 200 : 1 comprimé 3 fois par jour à prendre pendant les repas pendant 5 jours.

-> Ciblor 500 : 1 prise le matin, 1 prise le soir pendant 10 jours.

-> Ventoline : une bouffée quatre fois par jour.

-> Bécotide 250 : deux à quatre bouffées par jour.

qsp un mois.

Réponse : Non. Les patients présentant un asthme associé à une sinusite ont un risque de manifestation allergique lors de la prise d’AINS. Ce risque est plus élevé que pour le reste de la population. L’administration de Surgam peut donc entraîner une crise d’asthme. Par prudence il est préférable de contacter le médecin avant de délivrer.

L’hypothyroïdie

L’hypothyroïdie est une affection fréquente (1 % des sujets âgés), touchant essentiellement la femme après 50 ans. Elle est due à une hyposécrétion d’hormones thyroïdiennes T3 et T4 par la glande thyroïde, et se traduit par l’apparition lente et progressive de différents symptômes qui traduisent un ralentissement général : léthargie, dépression, asthénie, frilosité, pâleur, bradycardie, prise de poids, constipation… De nombreuses formes frustres de la maladie sont souvent ignorées.

TRAITEMENT Le traitement passe par une substitution hormonale – le plus souvent à vie – par lévothyroxine (T4), plus maniable que la triiodothyronine (T3). Chez la personne âgée et le coronarien, le traitement doit impérativement être débuté à dose faible et augmenté par paliers. Un apport brutal d’hormones thyroïdiennes augmente le travail cardiaque et peut provoquer un accident ischémique aigu.

Le suivi du traitement repose sur le dosage de TSH, hormone thyroïdienne qui reflète le fonctionnement thyroïdien plus rapidement que les hormones T3 et T4.

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Dr Dupont Paul

Endocrinologue

Michelle P.

58 ans, 60 kg

-> Tardyferon : un comprimé matin et soir.

-> Lévothyrox 125 mg : un comprimé par jour.

-> Témesta 1 mg : un comprimé matin et soir.

qsp un mois

Réponse : Oui, mais avec des précautions. Le fer diminue l’absorption des hormones thyroïdiennes. Tardyferon doit donc être pris à distance du Lévothyrox (au moins deux heures). Conseiller la prise du Lévothyrox le matin à jeun, et celle du Tardyferon midi et soir avant les repas. Eviter la consommation importante de thé qui inhibe l’absorption du fer.

L’anxiété généralisée et le trouble panique

L’anxiété généralisée et le trouble panique sont deux expressions de troubles anxieux diagnostiqués d’après la clinique. La première se manifeste par le ressenti d’inquiétudes excessives dans la vie courante depuis plus de six mois ; le sujet est agité, irrité, il a des trous de mémoire, dort mal… Le trouble panique se traduit par une succession inattendue d’attaques de panique ; le patient a peur de mourir ou de perdre la raison, présente de la tachycardie, des difficultés à respirer, des vertiges, des nausées…

TRAITEMENT Le traitement de ces troubles anxieux repose sur une psychothérapie associée aux médicaments. Dans une anxiété généralisée, un anxiolytique est prescrit pendant quatre semaines (benzodiazépines, buspirone, méprobamate, hydroxyzine) ; il est éventuellement associé à un antidépresseur (venlafaxine).

Pour le trouble panique, les antidépresseurs, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (citalopram, paroxétine) et tricycliques (clomipramine), s’administrent pendant au moins six mois ; ils sont associés au début à un anxiolytique à faible posologie.

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Dr Ylouf Judith

Psychiatre

Henri C.

20 ans, 75 kg, traité pour une acné par Erythrocine 500 mg à raison de 1 comprimé matin et soir

-> Buspar : 1/2 cp 3 fois par jour.

-> Effexor LP : 2 gélules le matin au milieu du repas.

-> Doliprane 500 mg : 1 à 2 cp 2 à 3 fois par jour.

qsp 1 mois

Réponse : Non, il ne faut pas délivrer cette ordonnance sans avoir contacté le médecin. L’association de buspirone et d’érythromycine est déconseillée. La concentration plasmatique de l’anxiolytique augmente car son métabolisme hépatique est diminué. Il en résulte une majoration de la sédation. Le recours à un autre anxiolytique tel qu’une benzodiazépine peut être envisagé avec le prescripteur. Il faut également dire au patient de ne pas boire d’alcool pendant le traitement et de ne pas prendre le volant si sa vigilance est altérée.

La goutte

La goutte est une maladie chronique due à l’accumulation d’acide urique dans les tissus de l’organisme. La crise concerne en général l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil. Des dépôts d’acide urique peuvent s’accumuler dans les articulations, dans les tissus sous-cutanés (les tophi) et dans le rein (ce sont les lithiases, pouvant entraîner une crise de colique néphrétique).

Les excès alimentaires (abats, protéines de viande, alcool…) peuvent favoriser la goutte ou la révéler.

TRAITEMENT Le repos au lit, un régime strict, les AINS et la colchicine (à raison de 3 mg le premier jour, 2 mg les deux jours suivants et 1 mg pendant encore trois à quatre jours) constituent la prise en charge de l’accès aigu.

Les médicaments du traitement de fond disponibles en officine sont les uricosuriques (benzbromarone) et les urico-inhibiteurs (allopurinol). Avec ces molécules, un risque d’accès de goutte en début de traitement implique la coprescription de colchicine.

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Dr Milchaud Gustave

Généraliste

Franck L.

65 ans, 90 kg

-> Désuric : un comprimé par jour.

-> Colchimax : un comprimé par jour.

qsp un mois

-> Aspégic 1000 : un sachet si besoin (une boîte).

Réponse : Non, cette ordonnance ne peut être délivrée dans son intégralité. L’association de Désuric avec un salicylé est déconseillée en raison d’un risque de diminution de l’effet uricosurique par compétition de l’élimination de l’acide urique au niveau des tubules rénaux. Les deux premiers médicaments peuvent être délivrés sans problème. Mais il faut recontacter le médecin afin qu’il choisisse un autre antalgique.

Les diarrhées aiguës chez l’adulte

Dans nos contrées, la majorité des diarrhées aiguës (datant de moins de 15 jours) sont d’origine virale, accompagnées de nausées et vomissements, et guérissent en quelques jours.

Une étiologie bactérienne est moins fréquente mais peut se rencontrer en particulier lors d’une toxi-infection alimentaire collective (contamination d’aliments, rupture de la chaîne du froid). La diarrhée peut alors être glairosanglante.

La colite pseudo-membraneuse, due à Clostridium perfringens, est à évoquer devant toute diarrhée sévère postantibiothérapie.

TRAITEMENT Dans tous les cas, l’élément clé du traitement est la réhydratation, réalisée par la prise de boissons sucrées complétée par des aliments solides bien salés.

Les antidiarrhéiques opiacés (lopéramide) apportent un soulagement rapide mais ne doivent pas être conseillés en cas de diarrhée glairosanglante.

Les antisécrétoires (racécadotril) n’agissent qu’en cas d’hypersécrétion et ne provoquent pas de constipation secondaire.

Topiques adsorbants et produits d’origine microbienne complètent le traitement.

Lorsque la diarrhée est supposée être d’origine bactérienne, un antibiotique doit être prescrit de préférence à un antiseptique intestinal.

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Dr Filanier Manuel

Généraliste

Jeanne G.

22 ans, 50 kg

-> Imodium : 1 gélule matin, midi et soir.

-> Ultra-Levure : 2 gélules matin et soir.

-> Doliprane : 2 comprimés matin et soir.

Traitement pour une semaine

Réponse : Oui, cette ordonnance peut être délivrée mais en précisant la posologie d’Imodium (2 gélules initialement puis une après chaque selle non moulée sans dépasser 8 par jour) et qu’il doit être stoppé dès l’amélioration de la diarrhée. Il ne doit pas obligatoirement être pris une semaine entière, car il risque d’entraîner une constipation tenace.

Les troubles de la croissance

Sur les courbes staturopondérales en fonction de l’âge, une taille inférieure à deux déviations standard signe un retard de croissance de l’enfant.

TRAITEMENT L’injection d’hormone de croissance (somatropine) par voie sous cutanée, le soir, peut alors être envisagée. Le traitement n’est instauré qu’après avoir précisé l’étiologie du trouble par l’étude des antécédents familiaux et un examen clinique rigoureux s’appuyant sur l’analyse des courbes de croissance. La somatropine peut engendrer un déficit du capital osseux au niveau fémoral. Il faut donc conseiller aux parents de surveiller l’apparition d’une claudication ou d’une douleur au niveau de la hanche ou du genou.

Aucun traitement n’est possible après soudure des cartilages de conjugaison.

La prescription initiale d’hormone de croissance doit être rédigée par un spécialiste hospitalier en pédiatrie et/ou endocrinologie et maladies métaboliques, sur une ordonnance pour médicament d’exception à quatre volets. Le renouvellement à l’identique sur le même type d’ordonnance est possible par tout médecin.

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Dr Legrand Daniel

Endocrinologue

Pierre C.

7 ans, 16 kg pour 108 cm

Ordonnance pour médicament d’exception

Saizen Clickeasy 8 mg/1,37 ml

0,56 mg le soir.

Stylo NordiPen-10

qsp un mois

Réponse : Non, cette ordonnance ne peut être délivrée en l’état dans son intégralité. Si la posologie de Saizen est correcte, le stylo NordiPen n’est pas du tout adapté à cette hormone de croissance. Il convient à l’hormone de croissance Norditropine SimpleXx. Saizen s’utilise avec le stylo auto-injecteur One.Click.

Le sevrage tabagique

Le tabagisme est responsable de 60 000 décès par an par cancers, pathologies cardiovasculaires et maladies respiratoires. La nicotine provoque rapidement une dépendance pharmacologique qui explique la survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt du tabac. Cette dépendance peut être mesurée par le test de Fagerström. Elle est forte ou très forte lorsque la première cigarette est fumée moins d’une demi-heure après le réveil, et nécessite une aide médicalisée en plus d’une motivation personnelle.

TRAITEMENT La substitution nicotinique permet d’éviter les symptômes de manque et peut être conseillée à l’officine. Différentes présentations existent : patchs, gommes à mâcher, comprimés à sucer, inhaleur buccal ; l’essentiel étant d’adapter la posologie pour éviter les symptômes de privation et de prévoir une diminution progressive sur deux à six mois.

Le bupropion (liste 1) limite l’envie de fumer et les effets du sevrage en nicotine. Les effets indésirables parfois graves (convulsions) et le risque de dépendance expliquent sa surveillance étroite en pharmacovigilance.

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Dr Analin Julien

Généraliste

Paul N.

38 ans, 68 kg

-> Zyban LP 150 mg : un comprimé le matin pendant six jours puis un comprimé matin et soir pendant six semaines.

Arrêt du tabac la veille du premier comprimé de Zyban.Réponse : Oui, cette ordonnance peut être délivrée mais en précisant qu’il n’est ni nécessaire ni souhaitable d’arrêter le tabac la veille du traitement par Zyban. Cette mesure expose à un risque de survenue de symptôme de sevrage. Le patient doit fixer une date pour l’arrêt du tabagisme, sept à dix jours après le début du traitement.

L’incontinence urinaire

L’incontinence urinaire est une pathologie typiquement féminine.

Les fuites urinaires apparaissent lors d’un effort (elles sont alors de faible quantité et surviennent parfois sans que le patient s’en aperçoive) ou elles sont la conséquence d’une instabilité vésicale (les fuites annoncées par une sensation de besoin impérieux sont importantes). Les deux formes d’incontinence peuvent être associées. L’interrogatoire suffit souvent pour définir le type d’incontinence. L’examen urodynamique qui analyse le fonctionnement de la vessie est l’examen fondamental.

TRAITEMENT La rééducation périnéale qui vise à remuscler le plancher pelvien améliore tous les types d’incontinence.

Chez la femme ménopausée, l’estrogénothérapie intervient sur les troubles mictionnels de l’incontinence d’effort.

Les anticholinergiques antispasmodiques (oxybutynine, flavoxate, toltérodine, trospium) sont réservés au traitement de l’incontinence par hyperactivité vésicale.

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Dr Voilun Hubert

Généraliste

Marthe L.

65 ans, 60 kg

Ditropan : 1 comprimé 4 fois par jour.

Femseptcombi 50 mg/10 mg/24 h : 1 patch phase 1 par semaine les deux premières semaines puis 1 patch phase 2 par semaine les deux semaines suivantes. Pas d’arrêt de traitement.

Spasmodex : 1 comprimé 3 fois par jour.

qsp 1 mois à renouveler

Réponse : Oui, mais avant de délivrer cette ordonnance il faut rappeler le médecin. La posologie de Ditropan est habituellement de 1 comprimé trois fois par jour, réduite chez le sujet âgé à 10 mg par jour en deux prises soit un comprimé matin et soir. De plus, son association à Spasmodex, antispasmodique anticholinergique, donne lieu à une addition de leurs effets indésirables atropiniques (sécheresse de la bouche, constipation…). Spasmodex peut être remplacé par un antispasmodique musculotrope (type mébévérine ou trimébutine).

La bronchopneumopathie chronique obstructive

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) englobe la bronchite chronique et l’emphysème. Elle se traduit par une dégradation progressive de la fonction respiratoire. Le diagnostic fait appel à des signes cliniques comme la toux productive ou l’essoufflement et à des examens tels que le débit de pointe et la spirométrie.

TRAITEMENT Le tabagisme est le grand responsable de la BPCO. Le traitement passe donc impérativement par l’arrêt du tabac et fait intervenir les mucomodificateurs, le drainage des sécrétions bronchiques par la kinésithérapie respiratoire, les bronchodilatateurs et les corticoïdes. La vaccination antigrippale est préconisée chaque année et la vaccination antipneumococcique tous les trois à cinq ans. L’oxygénothérapie est souvent prescrite. L’ensemble des mesures destinées à lutter contre le déconditionnement à l’exercice, les troubles de l’humeur, la perte de poids et l’altération de la fonction musculaire est regroupé sous le terme de réhabilitation.

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Dr Henri Katia

Pneumologue

Clément M.

52 ans, 65 kg

-> Mucomyst : 1 sachet matin, midi et soir.

-> Foradil : 3 gélules le matin, 3 gélules le soir.

-> Vectarion : 1 au déjeuner, 1 au dîner.

qsp un mois

Réponse : Non, cette ordonnance ne peut être délivrée en l’état. La dose quotidienne prescrite de Foradil est trop importante. La posologie maximale pour ce bronchodilatateur bêta-2-mimétique d’action prolongée est de quatre gélules par jour (deux le matin, deux le soir). Il faut donc rappeler le médecin afin de discuter la posologie.

Les insomnies

L’insomnie est une pathologie chronique huit fois sur dix. Une cause somatique est parfois retrouvée : pathologie psychiatrique, maladie de Parkinson, d’Alzheimer, syndrome d’apnée du sommeil, insomnie iatrogène… mais la plupart du temps aucune étiologie n’est mise en évidence. Un enregistrement du sommeil peut être pratiqué dans un centre spécialisé ou en ambulatoire.

TRAITEMENT Le traitement des insomnies relève avant tout d’une amélioration de l’hygiène de vie : horaires réguliers de coucher et de lever, activité sportive régulière mais pas en fin de journée, apprentissage d’une technique de relaxation, sieste de 20 minutes au maximum… Le traitement médicamenteux doit être le plus bref possible. Il fait largement appel aux benzodiazépines hypnotiques, qui ont l’inconvénient d’induire des troubles mnésiques et respiratoires, de provoquer une dépendance en quelques semaines, et parfois même un syndrome de sevrage à l’arrêt. Les analogues des benzodiazépines (zopiclone, zolpidem) respectent mieux l’architecture du sommeil.

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Dr Jeudaure Harry

Généraliste

Aurore B

62 ans, 58 kg

-> Aldactazine : un comprimé le matin.

-> Tanakan gouttes buvables : 30 gouttes trois fois par jour.

-> Doliprane : deux comprimés matin et soir.

-> Stilnox : un comprimé le soir.

qsp un mois

Réponse : Oui mais avec des précautions : la solution de Tanakan (titre alcoolique de 55°) contient une quantité non négligeable d’alcool, qui potentialise l’effet sédatif des somnifères. Contacter le médecin pour lui proposer de remplacer Tanakan solution par Tanakan comprimés, à raison de un comprimé trois fois par jour.

Rappeler à la patiente que le Stilnox agit en 10 à 15 minutes et ne doit être pris qu’au moment du coucher.

Les conjonctivites

Très fréquentes, les conjonctivites correspondent à une inflammation de la conjonctive. Elles s’expriment le plus souvent par un oeil rouge, de l’irritation et un écoulement.

Une conjonctivite bactérienne touche plus souvent un seul oeil et présente du pus dans l’angle interne de l’oeil : le patient se réveille la paupière collée.

Au cours d’une conjonctivite virale, les deux yeux sont souvent touchés, la conjonctive est très rouge.

Du prurit et l’atteinte des deux yeux caractérisent une conjonctivite allergique.

TRAITEMENT Une hygiène rigoureuse en plus du traitement est indispensable.

Les collyres ou pommades ophtalmiques antibiotiques pendant une dizaine de jours sont le traitement de référence des conjonctivites bactériennes.

Les conjonctivites virales nécessitent surtout le nettoyage régulier de l’oeil avec du sérum physiologique, les collyres corticoïdes n’étant prescrits que par les ophtalmologues.

Les collyres antihistaminiques (lévocabastine, azélastine, émédastine…), à base de cromoglycate de sodium ou de lodoxamide, pendant plusieurs semaines sont préconisés en cas de conjonctivite allergique.

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Dr Sove Jean

Ophtalmologiste

Jérôme V.

20 ans, 70 kg, porteur de lentilles de contact

-> Posicycline collyre : 1 goutte dans l’oeil droit 6 fois/jour.

-> Dacudoses : 1 unidose en lavage oculaire 3 à 4 fois/jour.

qsp 7 jours

-> Compresses stériles 10 x 10 : 1 boîte de 50.

Réponse : Oui, cette ordonnance peut être délivrée après avoir vérifié que le patient ne prend pas de rétinoïde, association qui est contre-indiquée avec les tétracyclines en général et l’oxytétracycline (Posicycline) en particulier. Il faut aussi lui recommander de ne pas porter ses lentilles de contact durant tout le traitement antibiotique (risque de coloration et d’inconfort). Il faut enfin insister sur les règles d’hygiène pour prévenir la contamination de l’autre oeil et de l’entourage : se laver les mains souvent, avoir son propre linge de toilette…

Les escarres

Chez un patient alité pendant une longue période, l’apparition d’un érythème rose-rouge, d’abord réversible puis irréversible témoigne de la constitution d’une escarre. Elle peut rapidement devenir noire, se durcir, laisser la place à un ulcère nécrosant et se compliquer d’infections.

TRAITEMENT La résorption d’une escarre passe par trois phases.

La détersion élimine les débris nécrotiques et fibrineux. Les pansements hydrogels en sont les maîtres d’oeuvre.

Le bourgeonnement voit apparaître de nouveaux capillaires qui favorisent la multiplication cellulaire. L’absorption des exsudats étant alors essentielle, place aux hydrocolloïdes, aux alginates, aux pansements au charbon, aux hydrocellulaires et à l’acide hyaluronique.

Lors de l’épithélialisation, les cellules épidermiques de la berge de la plaie migrent vers la surface cutanée. Cette étape fait appel aux hydrocolloïdes minces ou transparents, aux pansements siliconés, aux films en polyuréthanne et, moins souvent, aux tulles.

La prévention fait partie intégrante du traitement. Elle fait appel aux matelas et coussins antiescarres, ainsi qu’aux changements de position réguliers.

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Dr Ancien Bertrand

Gérontologue

Laurence G.

80 ans, 40 kg

-> Askina Transorbent Sacrum : une boîte de 10

Pansement par IDE.

-> Clinutren HP Energy : deux par jour.

-> Di-Antalvic : deux gélules en cas de douleur. Ne pas dépasser 6 par jour.

Réponse : Oui, cette ordonnance peut être délivrée sans remarque particulière. Elle associe un pansement hydrocellulaire (qui sera changé par une infirmière), un aliment diététique hyperprotidique et hypercalorique ainsi qu’un antalgique de niveau II. Rappelez toutefois qu’après ouverture, Clinutren HP se conserve au réfrigérateur, au maximum 24 heures.

Les troubles fonctionnels intestinaux

Très fréquents (la moitié des consultations de gastroentérologie), les troubles fonctionnels intestinaux sont une maladie bénigne souvent liée à un stress. Egalement appelés colopathie fonctionnelle ou syndrome du côlon irritable, ils se manifestent par des douleurs abdominales, de la diarrhée et/ou de la constipation. Des ballonnements et des flatulences y sont souvent associés. Les symptômes peuvent s’exprimer au quotidien ou bien réapparaître à l’occasion d’un stress, d’une grossesse, d’un déménagement…

TRAITEMENT Le traitement médicamenteux des troubles fonctionnels intestinaux est adapté à chaque patient selon les signes prédominants. La douleur est calmée par un antispasmodique (musculotrope) voire un antalgique. Un agent adsorbant (argile, charbon) limite la diarrhée tandis qu’un laxatif (de lest ou osmotique) permet de soulager la constipation. Des repas pris au calme, en limitant la consommation de boissons excitantes et gazeuses et d’aliments fermentant dans l’intestin ainsi qu’une prise en charge du stress sont nécessaires.

DÉLIVRERIEZ-VOUS CETTE ORDONNANCE ?

Dr Alophine Muriel

Gastroentérologue

Georges M.

55 ans, 75 kg, traité par Sérécor à raison de deux gélules par jour

-> Karayal : 1 cuillère-mesure trois fois par jour.

-> Météospasmyl : 1 capsule trois par jour.

qsp un mois

Réponse : Non, cette ordonnance ne doit pas être délivrée. Karayal contient des sels de magnésium, or leur association aux quinidiniques (Sérécor) est déconseillée. Les sels de magnésium réduisent l’excrétion rénale de Sérécor en alcalinisant les urines, d’où l’augmentation de l’hydroquinidinémie et un risque de surdosage. Le recours à un adsorbant dépourvu de magnésium (une argile par exemple) doit être envisagé avec le prescripteur.

Les greffes d’organes

La transplantation d’organes (rein, foie, coeur, poumons…) fait majoritairement appel à des greffons issus de patients en état de mort cérébrale. Le prélèvement est régi par la loi de bioéthique de 1998 qui stipule que toute personne est présumée consentante si elle n’a pas manifesté son refus de son vivant. La pénurie de greffons reste toutefois un problème crucial.

La greffe est pourtant souvent un dernier recours. Elle permet d’obtenir en moyenne 60 % de survie à 5 ans chez les greffés.

TRAITEMENT Un traitement immunosuppresseur doit être poursuivi en général à vie pour éviter le rejet du greffon. Il est basé sur les corticoïdes, la ciclosporine (PIH valable 6 mois), l’azathioprine, disponibles en ville ; et plus récemment tacrolimus, sirolimus et mycophénolate mofétil à l’hôpital.

Le traitement présente des effets secondaires majeurs : troubles métaboliques (diabète, hypertension…), sensibilité aux infections bactériennes, virales ou mycosiques due à l’immunodéficience provoquée, et risque de cancer qui augmente avec la durée du traitement.

Les interactions médicamenteuses liées à la ciclosporine et au tacrolimus sont extrêmement nombreuses et toute automédication doit être proscrite.

DÉLIVRERIEZ-VOUS CETTE ORDONNANCE ?

Dr Plage Serge

Hépatologue hospitalier

Monique F.

69 ans, 55 kg

-> Néoral 100 mg : une capsule matin et soir.

-> Loxen 20 mg : un comprimé trois fois par jour.

-> Glucophage 850 mg : un comprimé trois fois par jour.

qsp six mois

et Dr Babar Célestin

Généraliste

-> Ery 500 mg : un comprimé matin midi et soir

-> Mucomyst 200 mg : un sachet trois fois par jour

pendant 8 jours

Réponse : Non, cette deuxième ordonnance ne doit pas être délivrée. L’érythromycine provoque une augmentation des concentrations sanguines de ciclosporine avec un risque de majoration des effets secondaires. Proposer au médecin généraliste de remplacer l’antibiotique, en évitant la clarithromycine, la josamycine et la roxithromycine qui présentent la même interaction médicamenteuse.