Comment dispenser des antibiotiques après un Trod positif

Qu’autorisent les divs ?

Les divs parus au Journal officiel le 18 juin autorisent les pharmaciens à dispenser, sans consultation médicale préalable et sans ordonnance, des antibiotiques utilisés en cas d’angine et de cystite. Cette dispensation est conditionnée à la réalisation d’un test rapide d’orientation diagnostique (Trod) des angines à streptocoques du groupe A ou à un test urinaire de la cystite recherchant a minima une nitriturie et une leucocyturie sur demande spontanée du patient. Ils permettent également la dispensation de ces mêmes antibiotiques sur ordonnance de dispensation conditionnelle d’un médecin ou d’un sage-femme pour la cystite, si le Trod réalisé est positif.

Les divs abrogent ceux qui encadraient les protocoles de coopération pour les pharmaciens faisant partie d’une structure d’exercice coordonnée ou d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) formés aux protocoles de prise en charge de l’angine et de la cystite.

Quelles sont les conditions préalables ?

Pour pouvoir proposer cette nouvelle mission, les pharmaciens doivent se former à la prise en charge de l’angine d’une part, et de la cystite d’autre part (les deux thématiques pouvant être réunies en une seule action). La formation n’a pas d’obligation à être validante pour le développement professionnel continu (DPC).

Les formations sont d’une durée de 4 heures chacune et peuvent être réalisées en présentiel et en e-learning. Le déroulé comprend une séquence sur les symptômes, les signes de gravité, les limites de l’intervention pharmaceutique et la prise en main des arbres décisionnels prévus dans l’arrêté. Pour l’angine, une séquence s’intéresse en plus à l’observation des amygdales et à l’interprétation du test de Mac Isaac. Une autre partie est consacrée à la prescription des antibiotiques ainsi qu’aux conseils associés et à la traçabilité de l’acte. Pour la cystite, les conditions de réalisation du Trod et de recueil des urines sont incluses dans les 4 heures de formation. Pour l’angine, la formation à la réalisation du Trod fait l’objet d’une formation supplémentaire de 1 heure en présentiel ou en classe virtuelle.

Les pharmaciens ayant été formés dans le cadre d’une structure d’exercice coordonnée ou d’une CPTS aux protocoles de prise en charge de l’angine et de la cystite et ceux qui ont participé à l’expérimentation Orientation dans le système de soins (Osys) sont dispensés de ces formations. Par ailleurs, les pharmaciens précédemment formés à la réalisation des Trod de l’angine et de la cystite (arrêté du 1^er août 2016 modifié ou arrêté du 29 juin 2021) n’ont pas l’obligation de suivre la partie de la formation actuelle sur la réalisation des Trod.

Alors que dans le cadre de la prescription des vaccins le pharmacien doit informer l’Ordre des pharmaciens de son activité, cette mission n’a, elle, pas besoin d’être déclarée aux autorités.

Quels aménagements et matériels prévoir ?

Cette nouvelle activité doit être réalisée dans une pharmacie qui dispose notamment d’un espace de confidentialité, d’équipements adaptés pour la réalisation du Trod angine, d’un thermomètre et d’un tensiomètre pour détecter des critères d’exclusion, d’un pèse-personne pour adapter la posologie de l’antibiotique le cas échéant.

Dans le cadre du dépistage de la cystite, il faut prévoir des flacons de recueil d’urine s’ils ne sont pas fournis avec le dispositif de test. Lorsque le prélèvement est réalisé dans les locaux de l’officine, des sanitaires respectant les règles d’hygiène doivent permettre d’assurer la réalisation du test urinaire. Cependant, le patient peut apporter son flacon d’urine après avoir réalisé le prélèvement à son domicile.

Pour quels patients ?

Les divs distinguent deux situations. Soit le patient se présente spontanément à l’officine soit il est orienté par le médecin ou le sage-femme avec une ordonnance de dispensation conditionnelle d’antibiotiques.

Face à des maux de gorge, le pharmacien peut prendre en charge les patients à partir de l’âge de 10 ans sans consultation médicale préalable ou à partir de l’âge de 3 ans dans le cadre d’une ordonnance de dispensation conditionnelle. Cette ordonnance doit faire apparaître la mention « Si Trod angine positif, sous 7 jours calendaires à compter de ce jour ». Les patientes âgées de 16 à 65 ans présentant des symptômes évocateurs de cystite aiguë simple d’apparition récente peuvent être prises en charge directement ou avec une ordonnance de dispensation conditionnelle sur laquelle figure la mention « Si test urinaire positif ».

Avant de réaliser un test, le pharmacien vérifie que la personne ne présente pas de critères d’exclusion ou de signes de gravité. L’arrêté du 18 juin propose pour chaque situation des arbres décisionnels pour sécuriser la prise en charge (voir pages XX et XX).

Quels antibiotiques sont concernés ?

Huit antibiotiques sont délivrables sans ordonnance ou sur ordonnance conditionnelle. Sont ainsi autorisés, en cas de cystite, la fosfomycine trométamol et le pivmécillinam et, en cas d’angine, l’amoxicilline, le cefpodoxime proxétil, l’azithromycine et la clarithromycine. Le céfuroxime axétil peut également être proposé chez l’adulte. Chez l’enfant comme chez l’adulte, la josamycine est également citée, mais aucune spécialité en contenant n’est actuellement commercialisée.

Quelles informations enregistrer et transmettre au patient ?

En cas de test positif ayant donné lieu à la délivrance d’un antibiotique, une attestation est remise au patient comportant la dénomination du médicament, sa posologie et la durée du traitement. Des modèles sont téléchargeables sur la plateforme professionnelle de l’Assurance maladie, Amelipro.

Le pharmacien doit enregistrer dans le dossier médical partagé (DMP) la date de réalisation du Trod et l’identification unique du test (IUD) ou, à défaut, le nom du fabricant, la référence et le numéro de lot du test, ainsi que le compte rendu de la prise en charge de l’assuré. Un modèle de compte rendu est téléchargeable sur le site ameli.fr dans l’espace pharmacien, rubrique « Santé et prévention ». En l’absence de possibilité de versement au DMP, le pharmacien transmet ce compte rendu au médecin traitant par messagerie sécurisée de santé.

Quelle est la rémunération associée ?

Les tarifs pour la réalisation des Trod et la dispensation d’antibiotiques sont fixés en fonction du parcours du patient :

– 10 € TTC pour le patient se présentant spontanément à l’officine si le pharmacien ne délivre pas d’antibiotique à la suite du test, ainsi que pour un patient orienté vers une pharmacie par son médecin (ou une sage-femme pour la cystite) avec une ordonnance conditionnelle d’antibiotiques,

– 15 € TTC lorsque le patient se présente spontanément à l’officine et que le pharmacien délivre sans ordonnance un antibiotique à la suite du test.

La facturation se fait en utilisant le code acte TDR pour l’angine et PEE pour la cystite. Chaque code acte peut être facturé avec l’un des deux montants selon le circuit de prise en charge du patient.

Ces tarifs sont majorés d’un coefficient de 1,05 pour l’Outre-mer. Ils sont remboursés à 70 % par l’Assurance maladie. Les médicaments délivrés sont facturés et remboursés aux prix et taux habituels de prise en charge. A ces montants s’ajoutent, le cas échéant, les honoraires de dispensation.