La maladie de Crohn

La maladie

Définition

Le tube digestif

De l’œsophage à l’anus, la paroi du tube digestif est composée de 4 couches. On distingue ainsi, depuis la lumière du tube vers les couches les plus profondes :

– la muqueuse, recouverte d’un épithélium formé de cellules jointives ;

– la sous-muqueuse, tissu conjonctif riche en vaisseaux sanguins ;

– la musculeuse, composée de différentes couches de cellules musculaires lisses ;

– la sous-séreuse, tissu riche en adipocytes. L’intestin grêle se divise en 3 principales parties : le duodénum débutant à la suite de l’estomac, le jéjunum puis l’iléon auquel fait suite le côlon.

Rôle immunitaire

Les cellules de l’épithélium intestinal jouent un rôle dans l’immunité innée, première ligne de défense de l’organisme : les jonctions serrées forment une barrière physique vis-à-vis des pathogènes, la couche de mucus participe à leur capture, et les cellules intestinales synthétisent également des agents antimicrobiens.

L’immunité adaptative qui prend le relais est notamment assurée par la présence d’un réseau de tissu lymphoïde dispersé dans la paroi intestinale. Dans un organisme sain, il existe un équilibre entre les lymphocytes T effecteurs, qui déclenchent une réaction immunitaire, et les lymphocytes T régulateurs qui la freinent et la contrôlent.

Symbiose avec le microbiote

Le microbiote intestinal est composé de bactéries, levures, virus. Propre à chaque individu, il est notamment influencé par l’environnement, l’alimentation, la prise d’antibiotiques. Il contient des groupes de bactéries considérées comme « bénéfiques », notamment les firmicutes.

Le microbiote intestinal interagit avec le système digestif et chacun en tire un bénéfice. Les micro-organismes trouvent au niveau intestinal un environnement riche en éléments nutritifs favorables à leur développement. L’hôte « profite » des fonctions de digestion et de défense qu’assure le microbiote via une action barrière (compétition entre les micro-organismes du microbiote et des pathogènes empêchant ainsi les agents pathogènes de coloniser l’appareil digestif, sécrétion de peptides antimicrobiens, renforcement des jonctions serrées de la muqueuse, etc.) et la stimulation du système immunitaire, par exemple la production d’acides gras à chaînes courtes (type butyrate) issus de la fermentation de fibres végétales par certaines bactéries qui sont sources d’énergie pour les cellules et peuvent activer des populations de lymphocytes.

Physiopathologie

La physiopathologie de la maladie de Crohn reste encore incomplètement connue. Elle semble impliquer une réponse immunitaire inadaptée et excessive de l’organisme vis-àvis du microbiote intestinal, favorisée par des facteurs génétiques et environnementaux.

Dysbiose intestinale

La maladie de Crohn est associée à une dysbiose intestinale, c’est-à-dire des anomalies quantitatives et qualitatives du microbiote, dont l’origine est inconnue et qui se traduit notamment par une diminution de certaines espèces de firmicutes et une augmentation de bactéries pro-inflammatoires. Certaines bactéries comme Escherichia coli, adhérentes et invasives, sont également impliquées chez les patients atteints d’une forme iléale de la maladie (voir ci-dessous).

Répercussion immunitaire

Cette dysbiose, probablement associée à des facteurs génétiques et environnementaux, a des répercussions sur le système immunitaire induisant une augmentation de la perméabilité intestinale, une réponse amplifiée des lymphocytes T effecteurs et un défaut de contrôle des lymphocytes T régulateurs avec production de cytokines pro-inflammatoires : interleukines (notamment IL-12 et IL-23), TNF-α … Il en résulte une inflammation excessive et chronique de la muqueuse intestinale à l’origine des symptômes de la maladie et des troubles nutritionnels à type de malabsorption.

Facteurs génétiques et environnementaux

• La prédisposition génétique reste faible, bien que des gènes de susceptibilité soient identifiés. Seuls 10 % environ des patients ont un antécédent familial.

• Parmi les facteurs environnementaux, le tabac est clairement identifié comme facteur de risque et aggravant de la maladie de Crohn. Il expose également à des rechutes plus fréquentes et à un surrisque d’opérations chirurgicales.

• Rôle de l’alimentation. « Une alimentation de mauvaise qualité est par ailleurs associée à une plus grande fréquence de la maladie de Crohn et des MICI en général », indique le Pr David Laharie, gastro-entérologue et président du Groupe d’étude thérapeutique des affections inflammatoires du tube digestif (Getaid). Le lien est fait avec une alimentation en particulier riche en sucres, en graisses et/ou ultratransformée et pouvant d’ailleurs expliquer la plus grande fréquence des MICI dans les pays industrialisés. « En revanche, il n’est pas encore prouvé que manger sainement diminue le risque d’être atteint de la maladie de Crohn », complète l’expert.

• D’autres facteurs sont suspectés sans être réellement validés : prise d’antibiotiques dans la petite enfance, agents infectieux, stress susceptible de favoriser les poussées, etc.

Formes de la maladie

Atteinte discontinue et transmurale

La maladie peut atteindre l’ensemble du tube digestif, de la bouche à l’anus. Cette atteinte est généralement discontinue, avec des portions de muqueuse saine et transmurale, c’est-à-dire pouvant affecter les différentes couches de la paroi digestive. Ceci explique la présence d’ulcérations, de fissures traversant la paroi et formant des fistules lorsqu’elles font communiquer entre eux les organes ou lorsqu’elles débouchent à l’extérieur de l’organisme. Ces lésions peuvent ensuite former des cicatrices fibreuses à l’origine de rétrécissements du calibre de l’intestin, ou sténoses.

Localisations

Les localisations les plus fréquentes concernent l’iléon, le côlon et l’anus. L’atteinte iléocolique droite (qui touche une partie de l’iléon et le côlon droit) est la plus fréquente. Des formes iléales, ou coliques « pures », sont également possibles. Il peut exister également des atteintes digestives hautes au niveau de l’œsophage ou de l’estomac notamment.

Signes cliniques

Signes digestifs

• Ils varient selon la localisation et l’étendue des lésions. Diarrhées et douleurs abdominales sont les plus fréquents. Les douleurs sont localisées dans le bas du ventre (fosse iliaque) à droite lors d’une atteinte iléale ou iléocolique droite et augmentées par la palpation. Lors de l’atteinte du rectum, les diarrhées peuvent s’accompagner de sang dans les selles (rectorragies).

• Des nausées et vomissements sont possibles, notamment lors d’atteintes de l’iléon ou de parties plus hautes du tube digestif.

• Des sténoses responsables d’un syndrome subocclusif (voir Dico+ en marge) révèlent parfois la maladie.

• Lorsque la région de l’anus est atteinte, des douleurs anales fréquentes sont liées à des fissures, des abcès ou des fistules entraînant des écoulements dans les vêtements.

Symptômes extra-digestifs

• Généraux. La fatigue est souvent présente. Elle peut s’accompagner d’un amaigrissement notamment au cours des poussées et qui est quasi constant dans les formes sévères de la maladie. L’amaigrissement est souvent associé à des carences en fer et en vitamines B9, B12 et D en particulier. Une fièvre est présente parfois lors des poussées de la maladie, traduisant une inflammation sévère. Elle peut aussi être liée à une complication comme un abcès.

• Autres atteintes. Des atteintes articulaires (arthralgies périphériques notamment), ophtalmologiques (uvéite, conjonctivite, kératite) ou cutanéo-muqueuses (type érythème noueux, voir Dico+ ci-contre, psoriasis, etc.) sont retrouvées chez 20 % environ des patients(1). Elles peuvent évoluer pour leur propre compte ou parallèlement aux poussées de la maladie (voir Évolution p. 28). Des atteintes hépato-biliaires sont également fréquentes.

Diagnostic

Il est évoqué devant des signes cliniques digestifs évoquant une poussée, souvent associés à une fatigue et un amaigrissement.

Bilan initial

• La numération formule sanguine (NFS, à la recherche d’une anémie, d’une hyperleucocytose ou d’une thrombocytose) et le dosage de la protéine C réactive (CRP, témoin d’une inflammation) peuvent révéler un état inflammatoire.

• Des carences vitaminiques sont également recherchées, notamment les dosages de la ferritinémie, folates, vitamine B12.

• Une coproculture avec recherche des toxines de Clostridium difficile est effectuée, voire un examen parasitologique des selles afin d’éliminer une infection.

Calprotectine fécale

Marqueur de l’inflammation de la muqueuse colique, son dosage dans les selles (non remboursé en l’absence de diagnostic de MICI) est parfois proposé(4). Chez un adulte jeune, il permet notamment d’éliminer une inflammation intestinale quand sa valeur est basse (< 50 µg/g). « À l’inverse, une valeur plus élevée permet de proposer à bon escient une iléocoloscopie dans l’hypothèse d’une MICI plutôt qu’un syndrome de l’intestin irritable », précise le Pr Laharie.

Examens endoscopiques

L’iléocoloscopie avec biopsies systématiques confirme le diagnostic et permet de différencier une maladie de Crohn d’une rectocolite hémorragique. L’atteinte est le plus souvent discontinue dans la maladie de Crohn alors que les lésions sont d’un seul tenant dans la rectocolite hémorragique. Toutefois, dans 10 % des cas, l’examen endoscopique ne permet pas de classer la maladie inflammatoire colique intestinale : on parle de colite indéterminée. Le dosage de certains anticorps peut alors parfois être une aide (voir Info+ ci-contre).

Lorsqu’une maladie de Crohn est diagnostiquée ou suspectée, une endoscopie œso-gastro-duodénale recherche des lésions du tractus digestif supérieur.

Imagerie

L’IRM abdomino-pelvienne ou l’échographie permet d’évaluer plus précisément l’étendue des lésions, notamment au niveau de l’intestin grêle. La vidéocapsule endoscopique (voir Dico+ ci-contre) peut aussi être utile au bilan de la maladie.

Scores d’activité

Un score d’activité, le Crohn Disease Activity Index (CDAI), permet de classer la maladie selon l’état général du patient, les signes digestifs (diarrhée, intensité des douleurs abdominales) ou extra-digestifs, la prise d’antidiarrhéique.

Plus facile d’utilisation, l’indice de Harvey-Bradshaw prend également en compte plusieurs de ces aspects et distingue ainsi quatre niveaux d’activité de la maladie : rémission, activité légère, modérée et sévère. Ces scores d’activité sont également utiles pour le suivi du patient.

Évolution

La maladie de Crohn évolue par poussées, plus ou moins sévères, entrecoupées de rémissions. Plus rarement, les symptômes évoluent sur un mode continu.

La sévérité de la maladie est variable selon les patients. 10 à 20 % sont en rémission durable suite à une première poussée de la maladie et sous un traitement adéquat(3). 20 % d’entre eux présentent d’emblée une forme compliquée de sténoses ou de fistules au diagnostic(4). Après dix ans d’évolution, 50 à 70 % des patients nécessitent une intervention chirurgicale pour enlever la partie de l’intestin trop atteinte. Mais des récidives sont possibles(3).

Complications

Fistules, abcès, sténoses

Les fistules sont des complications fréquentes. Liées à l’inflammation chronique, elles conduisent à la formation d’abcès, souvent au niveau de l’anus ou de l’abdomen, entraînant une douleur intense et de la fièvre. Les sténoses intestinales liées à l’inflammation chronique peuvent parfois être à l’origine d’un syndrome occlusif (distension abdominale, arrêt des matières et des gaz) ou plus souvent subocclusif pouvant conduire à une perforation colique et une péritonite (voir Dico+ p. 29).

Risque thromboembolique

Au cours des poussées de la maladie, l’inflammation systémique augmente le risque de manifestations thromboemboliques (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire). Ce risque est d’autant plus élevé que la maladie est active (et donc l’inflammation importante).

Autres

La maladie de Crohn, comme la rectocolite hémorragique, augmente le risque d’ostéoporose. L’origine en est multifactorielle : inflammation chronique, perte de poids et carences nutritionnelles, prise de corticoïdes, résections intestinales sources de malabsorption de certains micronutriments.

Le risque de cancer colorectal concerne les patients ayant une forme colique, d’autant plus qu’elle est ancienne et étendue. Un premier dépistage par coloscopie est recommandé après 7 à 8 ans d’évolution d’une forme colique.

Son traitement

Objectifs

La prise en charge vise la rémission des symptômes à court terme et la cicatrisation de la muqueuse intestinale à plus long terme afin de maintenir la maladie en rémission prolongée et de diminuer le risque de complications et d’interventions chirurgicales.

Le traitement permet également le plus souvent de contrôler les manifestations extra-digestives si elles sont présentes. Sinon, elles sont prises en charge parallèlement.

Stratégie thérapeutique

Elle est décidée en fonction du score d’activité de la maladie et de certains marqueurs associés à une évolution plus sévère : âge jeune au moment du diagnostic, lésions endoscopiques sévères, présence de lésions anopérinéales, tabagisme, etc.

Au cours d’une poussée

Le traitement repose sur une cure courte de corticoïdes d’une durée maximale de 3 mois.

Elle est administrée soit par voie générale, soit, si la poussée est légère à modérée et limitée à l’iléon ou au côlon ascendant, par budésonide, un corticoïde per os d’action locale qui a moins d’effet systémique.

Traitement d’entretien

• Il n’est pas systématique dans les formes légères à modérées qui répondent complètement à la corticothérapie. « En pratique, très peu de malades sont totalement soulagés par les corticoïdes, de l’ordre de 10-20 %, si bien qu’un traitement d’entretien reste souvent nécessaire », précise le Pr Laharie. Son efficacité n’étant pas immédiate, il est débuté avec la corticothérapie. Il reposait traditionnellement sur les immunosuppresseurs conventionnels (azathioprine le plus souvent, ou méthotrexate mais dont les preuves d’efficacité sont plus faibles) et désormais le plus souvent sur les biothérapies ou, depuis fin 2023, un inhibiteur de janus kinases (anti-JAK), l’upadacitinib.

Les biothérapies regroupent les anti-TNF-α (adalimumab, infliximab), un anti-intégrine (vedolizumab) et des anti-interleukines (ustékinumab et, à l’hôpital, risankizumab).

• En pratique. Les biothérapies sont désormais rapidement débutées en cas d’évolution péjorative de la maladie (voir Avis de spé p. 27) car plus efficace que les immunosuppresseurs conventionnels (azathioprine notamment). Les anti-TNF-α sont en France les seuls à être indiqués en première ligne.

Les autres biothérapies sont recommandées à ce jour en cas de réponse insuffisante, de perte de réponse ou d’intolérance à un traitement conventionnel et au moins un anti-TNF-α. L’upadacitinib, du fait notamment de ses effets indésirables, n’est recommandé que lorsque les traitements alternatifs sont moins appropriés(5). Comme les autres anti- JAK, il ne doit plus être utilisé, sauf s’il n’existe pas d’alternative thérapeutique, chez les patients de plus de 65 ans, les fumeurs ou patients qui ont fumé longtemps et ceux ayant d’autres facteurs de risque cardiovasculaire ou de tumeur maligne(6).

Autres

• Des antidiarrhéiques et des antispasmodiques peuvent être prescrits au cours des poussées ainsi qu’une anticoagulation préventive en cas de poussée sévère en raison d’un risque augmenté de thrombose.

• Les complications (fistules, abcès) nécessitent une antibiothérapie et un drainage chirurgical.

• À des stades sévères, la mise au repos du tube digestif est nécessaire et justifie une nutrition entérale per os (type Modulen) ou à l’aide d’une sonde nasogastrique.

• Une supplémentation en calcium, vitamine D et si besoin autres micronutriments (vitamines B9, B12, etc.) est prescrite en cas de déficit ou carence.

Suivi

L’efficacité du traitement d’entretien est évaluée au bout de 3 mois au moins, voire plus sous vedolizumab. La réponse est en revanche plus rapide sous anti-JAK.

La CRP est généralement dosée tous les 3 à 6 mois et la calprotectine fécale tous les 6 mois jusqu’à stabilisation de la maladie. Un taux de calprotectine fécale inférieure à 250 µg/g suggère l’absence d’inflammation significative. À l’inverse, l’élévation de la CRP ou de la calprotectine fécale chez un patient en rémission clinique est prédictive d’une rechute dans les mois à venir.

L’échographie abdominale, l’IRM ou la vidéocapsule endoscopique permettent de visualiser la cicatrisation de la muqueuse.

Médicaments

Corticoïdes

• Molécules. Voie systémique : prednisone, prednisolone. D’action locale : budésonide.

• Mode d’action. Activité anti-inflammatoire et immunosuppressive puissante. Le budésonide est libéré de façon ciblée au niveau de l’iléon et du côlon droit grâce à une galénique gastrorésistante.

• Effets indésirables. Par voie systémique : insomnie, nervosité, troubles de l’humeur, prise de poids, gonflement du visage possibles.

En cas de traitement prolongé : augmentation de la pilosité, vergetures, atrophie musculaire, risque de déstabilisation d’un diabète, aggravation d’une HTA, risque d’ostéoporose, troubles oculaires (glaucome, cataracte), risque infectieux augmenté à partir de 10-15 mg par jour(7). Risque d’effet rebond et d’insuffisance surrénalienne en cas d’arrêt brutal du traitement. Budésonide : dyspepsie, nervosité, insomnies possibles ; effets systémiques moindres.

Azathioprine

• Mode d’action. Immunosuppresseur qui se dégrade en 6-mercaptopurine, analogue d’une base purique de l’ADN (voir Info+ p. 29). Elle inhibe la synthèse de l’ADN et la prolifération de cellules participant à la réponse inflammatoire (lymphocytes T, B, etc.).

• Effets indésirables. Les plus fréquents sont d’ordre hématologique (leucopénie, myélosuppression, thrombopénie, anémie).

La recherche d’un déficit en thiopurine méthyltransférase, enzyme qui assure le catabolisme des thiopurines, est recommandée avant le début du traitement pour identifier des personnes à très haut risque de toxicité hématologique.

Autres : augmentation des infections, toxicités hépatique et pancréatique, surrisque de syndromes lymphoprolifératifs et de cancers cutanés notamment.

• Surveillance. Recherche de signes infectieux, hémogramme hebdomadaire les premières semaines de traitement puis mensuel puis régulier, surveillance mensuelle de la fonction hépatique les 3 premiers mois puis tous les 3 mois.

Méthotrexate

• Mode d’action. Immunosuppresseur antagoniste de l’acide folique, impliqué dans la synthèse des bases nucléiques (constitutives de l’ADN et l’ARN), inhibant la prolifération cellulaire, notamment dans les tissus en prolifération active : muqueuse buccale, intestinale, vessie, moelle osseuse, épithélium cutané. Sa tolérance, notamment digestive et hépatique, est améliorée par la coprescription d’acide folique (10 mg par semaine) 48 heures après sa prise pour éviter un antagonisme.

• Effets indésirables. Troubles digestifs (stomatite, dyspepsie, douleur abdominale), hépatiques, hématopoïétiques, rénaux, pulmonaires, réactions cutanées (érythème, chute de cheveux…). Réactions dermatologiques graves (type nécrolyse épidermique toxique) possibles. Quelques cas de lymphomes réversibles à l’arrêt du traitement sont décrits.

• Surveillance. Hématologique, rénale, hépatique, généralement bimensuelle à mensuelle les 3 premiers mois de traitement, puis toutes les 6 à 12 semaines.

• Grossesse. Pour les femmes et les hommes traités, contraception efficace recommandée jusqu’à 6 mois après l’arrêt du traitement selon le RCP, 3 mois selon les fiches du Club de réflexion des cabinets et groupes d’hépato-gastroentérologie (cregg.org).

• Législation. Il est recommandé que le prescripteur précise sur l’ordonnance le jour de prise hebdomadaire.

Biothérapies

• Molécules. Anti-TNF-α : adalimumab, infliximab. Anti IL-12 IL-23 : ustékinumab. Anti-intégrine α4β7 : vedolizumab.

• Mode d’action. Anticorps monoclonaux ciblant le tumor necrosis factor (TNF) alpha ou certaines cytokines (IL 12, 23) ayant de multiples effets pro-inflammatoires. L’intégrine α4β7 exprimée sur des lymphocytes T leur permet d’adhérer à l’endothélium intestinal. L’inhibition de cette adhésion réduit l’inflammation gastro-intestinale.

• Effets indésirables. Augmentation du risque infectieux (moindre avec le vedolizumab), réactions au point d’injection, douleurs musculosquelettiques ; céphalées, troubles digestifs (nausées, dyspepsies…) et réactions allergiques possibles ; risque potentiel d’augmentation de certains cancers : lymphomes, tumeurs. Sous anti-TNF-α : possible aggravation d’une insuffisance cardiaque, hypertension, élévation des enzymes hépatiques.

• Surveillance. Recherche de signes infectieux. Surveillance hépatique régulière sous anti-TNF-α.

• Législation. Médicaments d’exception soumis à prescription initiale hospitalière (PIH) annuelle pour toutes les molécules sauf l’adalimumab, réservée notamment aux spécialistes en gastro-entérologie. Renouvellement possible par ces mêmes spécialistes en ville sur présentation de la PIH.

Anti-JAK

• Molécule. Le seul anti-JAK dans cette indication est l’upadacitinib.

• Mode d’action. Inhibition de l’action de différentes janus kinases, enzymes jouant un rôle clé dans la production de cytokines intervenant notamment dans l’inflammation intestinale.

• Effets indésirables. Les plus fréquents : infections des voies respiratoires supérieures, céphalées, anémie, zona, herpès, neutropénie, augmentation des enzymes hépatiques, hypercholestérolémie. Moins fréquemment mais potentiellement graves : infections sévères (tuberculose, zona, pneumonie…), lymphomes, tumeurs malignes et cancers cutanés non mélaniques, diverticulites et perforations gastro-intestinales, thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires. Des cas d’hypoglycémie sont rapportés chez des patients diabétiques.

• Surveillance. Recherche de signes infectieux, NFS, surveillance hépatique et des lipides.

• Grossesse. Contraception efficace pour les femmes jusqu’à 4 semaines après l’arrêt.

• Législation. Médicament d’exception soumis à prescription initiale hospitalière (PIH) annuelle réservée notamment aux spécialistes en gastro-entérologie. Renouvellement possible par ces mêmes spécialistes en ville sur présentation de la PIH.

Les conseils aux patients

Observance

Sous traitement de fond

Les effets des immunosuppresseurs et des biothérapies ne s’évaluent qu’après plusieurs semaines. Vérifiez que le rythme de surveillance et les modalités d’administration sont connus. Pour les biothérapies, l’upadacitinib et le méthotrexate, avoir sur soi la carte de suivi du traitement.

Gérer les effets indésirables

• Corticoïdes. En règle générale, le comprimé s’administre en une prise unique au petit-déjeuner pour limiter les troubles du sommeil. Respecter la diminution progressive de la posologie indiquée par le médecin (pour éviter notamment un effet rebond).

Réduire les graisses et les sucres rapides limite la prise de poids et le risque de troubles métaboliques (hypertension, élévation de la glycémie).

Prévoir un apport suffisant de protéines, ne pas resaler son alimentation.

Une supplémentation en calcium et vitamine D peut être prescrite pour prévenir le risque d’ostéoporose.

• Sous traitement d’entretien. Les traitements majorant le risque infectieux, éviter les contacts avec des personnes malades et avoir une bonne hygiène générale : lavage des mains, bonne hygiène bucco-dentaire, désinfection des plaies… Le patient doit avoir reçu des consignes sur la gestion de sa thérapie en cas de signes d’infections (toux, brûlures urinaires…). Toute fièvre ou signes d’infections doivent être signalés sans tarder au prescripteur ou au médecin traitant.

→ Sous azathioprine : bien respecter les contrôles fréquents de l’hémogramme en raison du risque de myélosuppression notamment les 3 premiers mois de traitement. À prendre pendant ou en dehors des repas mais toujours de la même façon et à distance des produits laitiers (voir tableau p. 30).

→ Sous biothérapies : les injections peuvent être réalisées par les patients après apprentissage. Sortir le médicament du réfrigérateur le cas échéant 15 à 30 minutes avant l’injection. Piquer à 45-90° par rapport à la peau (sur l’abdomen à 5 cm du nombril, sur le haut de la cuisse ou le haut du bras) après avoir fait un pli cutané et avoir désinfecté à l’alcool.

→ Sous méthotrexate. Insister sur l’administration hebdomadaire et la reconnaissance de signes de surdosage : maux de gorge, fièvre, aphtes, diarrhées, vomissements, éruptions cutanées, saignements ou faiblesse inhabituelle. Indiquer sur la carte-patient fournie avec chaque boîte, le jour de prise du médicament. Une contraception efficace est nécessaire chez l’homme comme chez la femme traités, à poursuivre plusieurs mois.

→ Sous upadacitinib. Des douleurs abdominales inexpliquées et inhabituelles, des douleurs ou une oppression dans la poitrine, des douleurs, sensations de chaleur ou rougeur d’un membre nécessitent un avis médical.

Automédication

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont à proscrire hors prescription médicale, car ils sont susceptibles de provoquer une poussée ou d’aggraver des lésions intestinales.

Les probiotiques n’ont à ce jour pas de bénéfice prouvé dans la maladie de Crohn, mais « ils suscitent néanmoins beaucoup d’intérêt et les recherches se poursuivent », note le Pr Laharie.

Vie quotidienne

Alimentation

• Au cours des poussées. Un régime pauvre en fibres (salades, crudités, fruits, légumes, légumineuses, céréales complètes…) et en graisses améliore les diarrhées et les douleurs abdominales. Sont privilégiés : riz, pâtes et semoules raffinés, biscottes ou pain grillé, carottes cuites, compotes.

Il est également recommandé de diminuer le lait ; les yaourts en revanche semblent bien tolérés. Recommander une bonne hydratation en cas de diarrhée importante. Des compléments nutritionnels hyperprotéinés et hypercaloriques sont parfois nécessaires.

• En dehors des poussées. Un retour progressif à une alimentation diversifiée est nécessaire. Aucun groupe d’aliments ne provoque des poussées et aucun ne doit être banni sous peine de carences.

Aucun régime « anti-inflammatoire » n’a fait la preuve de son efficacité pour limiter les poussées. « Une alimentation la plus saine possible semble avoir un effet bénéfique mais modeste sur le cours de la maladie. Elle est dans tous les cas à encourager », indique le Pr Laharie. Des études tendent en effet à montrer un effet bénéfique d’une alimentation de type méditerranéen, notamment riche en végétaux et pauvre en graisses animales, sucres raffinés et aliments ultra-transformés.

Tabac

Le risque de développer la maladie est plus élevé chez les fumeurs. Son évolution est également plus sévère. À l’inverse, le sevrage tabagique est bénéfique dès la première année avec diminution des rechutes, du recours à la chirurgie et aux immunosuppresseurs(8).

Fatigue

Elle est fréquente, surtout au moment des poussées. Si elle persiste, elle doit être signalée au médecin car elle peut être liée à une carence en micronutriments, le fer notamment, qui doit être corrigée.

Les études montrent que, en dehors des poussées, une activité physique régulière est bénéfique sur la fatigue, le moral et le bien-être, la masse musculaire (qui peut être altérée sous corticothérapie) mais aussi l’inflammation intestinale. Elle limite en outre la prise de poids et, pratiquée en groupe, rompt l’isolement. Elle ne doit pas être forcément intensive. Marche, vélo, gymnastique ou toute autre activité qui plaît et convient, pratiquée de façon modérée, selon ses capacités. L’idéal étant d’atteindre 30 minutes 2 à 3 fois par semaine.

Urgences toilettes !

L’association de patients Afa Crohn RCH propose à ses adhérents une carte Urgence toilettes, dans le but de faciliter leur accès dans les commerces, notamment sans avoir à « consommer ».

L’application Où sont les toilettes ? est également utile en répertoriant les toilettes les plus proches partout dans le monde.

Vaccinations et suivi

• Les vaccins vivants (fièvre jaune, rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, zona…) sont contre-indiqués ou déconseillés sous immunosuppresseur et biothérapies et doivent donc être administrés avant l’instauration du traitement. La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée ainsi que la vaccination antipneumococcique et, selon le cas, les rappels anti-Covid-19.

• Recommander de protéger la peau du soleil sous azathioprine, biothérapie et upadacitinib. Un suivi dermatologique régulier est nécessaire pour dépister le risque de cancer cutané.

• Une surveillance endoscopique afin de dépister un cancer colorectal doit être mise en place en cas d’atteinte colique évoluant depuis plusieurs années.

Soutien

• Un accompagnement psychologique peut être nécessaire. Il est proposé dans certains centres de prise en charge.

• Une ligne d’écoute est proposée par l’Afa Crohn RCH pour rompre l’isolement, donner des conseils et orienter vers des spécialistes. L’association est aussi à l’origine de l’application MICI Connect qui propose un programme d’accompagnement conçu pour les malades, à partir d’informations médicales validées (suivi de l’évolution de la maladie, conseils pratiques en vacances, recettes de cuisine, arrêt du tabac, etc.).

Grossesse

Attendre une rémission de la maladie est conseillé pour planifier une grossesse. Si la maladie est active, les poussées peuvent augmenter le risque d’accouchement prématuré ou de faible poids de l’enfant. Une corticothérapie systémique est possible mais doit être limitée en raison d’un risque de retard de croissance de l’enfant.

À l’exception du méthotrexate et de l’upadacitinib, le maintien des autres traitements est généralement possible afin de stabiliser la maladie et d’éviter des poussées.

avec la collaboration du Pr David Laharie, gastro-entérologue au CHU de Bordeaux (33), président du Groupe d’étude thérapeutique des affections infiammatoires du tube digestif (Getaid).

(1) « Maladies infiammatoires chroniques de l’intestin (MICI) », Inserm, publié le 05/07/2017 et modifié le 24/11/2020.

(2) « Diagnostic initial, suivi des MICI et détection des complications (Reco ECCO-ESGAR 2019) », POST’U 2020, fmcgasto.org.

(3) Maladie de Crohn, Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE), juin 2018, snfge.org.

(4) « Maladie de Crohn minime à modérée : comment la définir, quelles stratégies ? » POST’U 2015, fmcgastro.org.

(5) « Rinvoq (upadacitinib) – Maladie de Crohn », avis de la Commission de la transparence, novembre 2023.

(6) « Inhibiteurs de Janus kinase et traitement des maladies inflammatoires chroniques », actualité de l’ANSM, 17 avril 2023.

(7) « Infections », 20 mars 2024, cortisone-info.com.

(8) My MICI Book, Livret d’information destiné aux patients, Club de réflexion des cabinets et groupes d’hépato gastroentérologie, cregg.org.

Info +

→ Les zones atteintes dans la rectocolite hémorragique sont exclusivement le côlon et le rectum alors que la maladie de Crohn peut toucher tout le tube digestif.

Dico +

→ Syndrome subocclusif : il se manifeste par des douleurs abdominales, des ballonnements et gargouillements suivis d’une diarrhée brutale et intense (appelée débâcle diarrhéique).

Avis de spé

“Arrêter un traitement d’entretien est très délicat. Sous traitement, les patients recouvrent une vie normale.”

Pr David Laharie, gastro-entérologue au centre universitaire hospitalier de Bordeaux (33) et président du Groupe d’étude thérapeutique des affections inflammatoires du tube digestif (Getaid).

Comment se fait le choix d’un traitement d’entretien ?

On ne sait pas aujourd’hui prédire l’évolution de la maladie chez un patient nouvellement diagnostiqué. La prise en charge consiste donc à le suivre de façon très rapprochée et dès que l’on voit que la cortisone n’est pas ou plus efficace, on enclenche les traitements les plus efficaces, en l’occurrence aujourd’hui les anti-TNF-α. Dans ces situations d’évolution péjorative, c’est une perte de temps et de chance que de ne pas les utiliser au plus vite. Si la maladie est étendue sur le tube digestif et touche par exemple le rectum ou l’anus, on associe un anti-TNF-α et un immunosuppresseur conventionnel, le plus souvent l’azathioprine, ce qui permet de doubler l’efficacité du traitement. En cas de réponse partielle à l’anti-TNF-α, on optimise le traitement en augmentant sa dose. En cas d’échec complet primaire ou après une réponse transitoire, on envisage un autre anti-TNF-α ou on change de classe. L’ustékinumab est aujourd’hui le traitement le plus utilisé en 2e ligne, avec un bon compromis entre son efficacité et sa tolérance qui est très bonne. Toutefois, dans un essai clinique récent, le risankizumab a été plus efficace que l’ustékinumab après échec des anti-TNF-α, ce qui pourrait prochainement modifier la place de ce traitement et le positionner en 2^e ligne. Le vedolizumab est une option mais il est plus efficace dans la rectocolite hémorragique que dans la maladie de Crohn. Quant à l’upadacitinib, il se prend par voie orale. Certains patients en sont demandeurs. Il agit rapidement, en quelques jours dans le meilleur des cas, ce qui est intéressant chez les patients les plus réfractaires et les plus symptomatiques.

Parvient-on à arrêter le traitement d’entretien ?

On parvient généralement à arrêter l’immunosuppresseur s’il est prescrit en association à un anti-TNF-α et parfois à espacer un peu la biothérapie. Suspendre cette dernière est en revanche associé à 40 % de rechute dans l’année. Avec la crainte que la biothérapie ne fonctionne plus lorsqu’on la reprend ! Arrêter le traitement est donc très délicat. En revanche, on parvient à bloquer le cours de la maladie et ainsi à maintenir des patients en rémission durant des années, sous traitement leur permettant de recouvrer une vie normale.

Dico +

→ Érythème noueux : inflammation de la couche profonde de la peau (hypoderme) se traduisant par des lésions palpables (nodules) douloureuses, rouges ou violacées.

Info +

→ Le dosage des anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA), augmentés dans la rectocolite hémorragique (RCH), et des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (pANCA), augmentés dans la maladie de Crohn (MC) peut contribuer à différencier les deux maladies.

Dico +

→ Vidéocapsule endoscopique : de la taille d’une grosse gélule, cette caméra médicale « miniature » (endoscope), à avaler, envoie des images du tube digestif vers des capteurs cutanés reliés à un boîtier enregistreur. Son usage implique d’avoir exclu toute sténose.

Dico +

→ Péritonite : inflammation aiguë du péritoine, membrane qui recouvre les viscères et les parois de la cavité abdominale.

Info +

→ La 6-mercaptopurine (Purinethol), dérivé métabolique de l’azathioprine, chimiothérapie cytotoxique, est parfois utilisée en traitement d’entretien hors autorisation de mise sur le marché (AMM).

En pédiatrie

→ La maladie de Crohn se déclare parfois chez l’enfant, généralement après l’âge de 10 ans. Un retard de croissance est parfois le seul signe de la maladie, la puberté est souvent plus tardive.

→ La prise en charge est la même que chez l’adulte en sachant que la nutrition entérale bénéficie d’une bonne efficacité, similaire à celle d’une corticothérapie, chez l’enfant.

Info +

→ La sulfasalazine a une indication dans la maladie de Crohn mais n’est plus utilisée en raison d’une efficacité limitée.

Principales contre-indications

→ Méthotrexate : insuffisance rénale ou hépatique sévère, allaitement, grossesse, insuffisance respiratoire chronique, syndrome d’immunodéficience acquise.

→ Anti-TNF-α : tuberculose évolutive ou infections sévères, insuffisance cardiaque modérée à sévère.

→ Ustékinumab, vedolizumab, risankizumab : infections actives sévères ou cliniquement importantes.

→ Upadacitinib : tuberculose ou infections graves actives, insuffisance hépatique sévère, grossesse.

En savoir +

→ Afa Crohn RCH L’association de patients propose de nombreuses informations et conseils sur les MICI, des vidéos d’expert, des brochures et fiches conseils à télécharger. afa.asso.fr. Ligne d’écoute : 0 811 091 623 ou 01 801 821 81.

→ Groupe d’étude thérapeutique des affections inflammatoires du tube digestif (Getaid)

Des fiches d’information sur les médicaments à destination notamment des professionnels de santé sont téléchargeables. getaid.org

→ Club de réflexion des cabinets et groupes d’hépato gastroentérologie (Cregg)

Un fascicule en ligne, My MICI Book, explique de façon détaillée la maladie, le traitement et apporte de nombreux conseils pour la gestion du quotidien. cregg.org