Devoirs de vacances

L’urgence étant déclarée, il pourrait n’y avoir qu’une seule lecture dans chaque assemblée avant une commission mixte paritaire. La réforme pourrait donc être définitivement adoptée début août. Etat des lieux au 15 juillet.

La gouvernance

Les députés ont adopté la création d’une Haute autorité de santé. Sa première mission sera de procéder à l’évaluation médicale des actes, prestations et produits de santé dont les médicaments. Une fonction jusqu’ici dévolue à la Commission de la transparence de l’Afssaps. Elle participera également aux décisions prises en matière de remboursement et de prise en charge des soins pour les ALD. Elle devra coordonner l’action des agences de santé (Afssaps, Affsa, Invs…).

Une Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), qui regroupera les trois principaux régimes (la CNAMTS, la MSA et la CANAM), est également créée. Cette nouvelle entité aura la lourde tâche de fixer les taux de remboursement des actes, prestations et médicaments, la participation des assurés pouvant être « réduite ou supprimée ». L’Etat se décharge donc d’une de ses prérogatives même s’il est prévu que les taux de remboursement évolueront dans un « couloir » déterminé par décret.

Le Comité économique des produits de santé (CEPS) voit ses missions élargies. Il sera chargé de fixer les TFR pour les médicaments figurant dans un groupe générique, les prix des médicaments remboursables et les prix limites dans le domaine des dispositifs médicaux, l’Etat restant responsable des décisions d’inscription au remboursement. La composition du CEPS sera élargie (onze membres au lieu de neuf) avec l’arrivé de représentants des caisses et organismes complémentaires.

De nouvelles prérogatives sont dévolues aux caisses d’assurance maladie. Elles pourront contrôler la justification des prescriptions délivrées par les médecins afin de procéder ou non au remboursement. « Lorsqu’une anomalie est constatée par la caisse ou le service médical, ceux-ci apprécient les responsabilités de l’assuré ou du professionnel de santé », indique le texte de l’article. Autre mission capitale : les caisses voteront chaque année avant le 30 juin un budget prévisionnel pour préparer l’Ondam. Ondam qui sera surveillé par un Comité d’alerte sur son dépassement. Composé de quatre personnalités indépendantes, dont le président de l’Insee et du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, il rendra chaque année un avis sur le respect de l’Ondam.

Les professionnels de santé

Les caisses pourront informer les assurés sur la situation d’un professionnel de santé, par exemple concernant sa participation à une formation continue ou conventionnelle, à un réseau, la signature éventuelle d’un contrat individuel de bonne pratique, ses tarifs d’honoraires habituels, etc.

Un numéro d’appel national (« 33 » accessible aussi via Internet) permettra aux patients « d’obtenir des informations médicalisées d’orientation au sein du système de soins », financé par l’assurance maladie, éventuellement avec les complémentaires. Une labellisation des sites Internet santé est prévue (modalités à définir par décret).

A noter l’adoption par les députés d’une obligation d’évaluation par les médecins de leurs pratiques professionnelles. L’information des caisses aux assurés évoquée ci-dessus pourra aussi concerner cette démarche d’évaluation.

Le médicament

Le gouvernement déclare ouvertement espérer que l’ensemble de ces mesures auront indirectement un impact à la baisse sur la consommation de médicaments. Côté mesures directes, la définition européenne du générique est adoptée. Les dérivés d’un principe actif (sels, esthers, isomères…) seront considérés comme un même principe actif et donc généricables (ils seront dans le même groupe générique).

Une charte de qualité des pratiques pour la promotion des médicaments (VM) a aussi été décidée. Elle doit être élaborée par le CEPS et le LEEM (avec, théoriquement, reversement de CA à l’ACOSS en cas de non-respect par un laboratoire). Il est prévu « de réserver l’inscription au remboursement aux seules spécialités […] sous un conditionnement adéquat pour éviter des dépenses inutiles au regard des prescriptions » (des conditionnements spécifiques pour les maladies chroniques (pour plus d’un mois) seront autorisés). Enfin, la prise en charge des médicaments issus des importations parallèles sera possible.

Par ailleurs, la prise en charge des médicaments « susceptibles de faire l’objet d’un usage détourné », sera conditionnée à l’apposition du nom du pharmacien dispensateur sur l’ordonnance. Philippe Douste-Blazy a annoncé au cours des débats la présentation prochaine, conjointement avec le LEEM, d’un plan médicament dont il attend 2,5 MdEuro(s) d’économies supplémentaires d’ici 2007. Et si la nouvelle vague de déremboursements, annoncée de longue date pour juillet 2004 n’a pas eu lieu, le ministre a précisé que le déremboursement des produits à SMR insuffisant se poursuivrait : « Les veinotoniques sont toujours à l’étude. Il n’y aura pas de frein à la politique actuellement menée », a-t-il déclaré.

La responsabilisation des assurés

Lors de leur renouvellement en 2006, les cartes Vitale seront dotées d’une photo de l’assuré. Chaque assuré recevra un bilan annuel des prestations dont il a bénéficié et des dépenses engagées par la Sécu. Le pharmacien devra communiquer à l’assuré le coût des dépenses en médicaments dont il bénéficie. « Il demandera tout simplement à l’assuré de signer la facturette correspondant aux médicaments qu’ il lui remet », a précisé Xavier Bertrand.

Deux articles renforcent les mécanismes de sanction et de contrôle des arrêts de travail. En cas de prescription abusive d’un arrêt maladie, le médecin devra passer par un contrôle préalable pour tout autre arrêt et les caisses pourront récupérer les sommes indûment versées aux assurés. Ces derniers devront s’acquitter d’une contribution forfaitaire de 1 euro pour toute consultation ou acte médical. Seuls les mineurs, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la CMU en seront exemptés. Elle ne pourra être prise en charge par les complémentaires. Un décret fixera le nombre maximum (donc le montant) de participations forfaitaires annuelles supportées par les assurés. Sans doute autour de 50 euros.

Enfin, chaque assuré social devra désigner un médecin traitant. Il gèrera le dossier patient et servira de filtre pour toute consultation de spécialiste (sauf, d’ores et déjà, pour les pédiatres, ophtalmologistes et gynécologues), sous peine pour l’assuré d’être moins remboursé. Un article prévoit la possibilité de dépassement d’honoraire du spécialiste dans ce cas (un moyen de légaliser les pratiques en cours…). Des dispositions levées en cas d’urgence ou si l’assuré est en déplacement.

Chiffres

– 168 MdEuro(s)… ou 2 732 Euro(s)/hab. C’est l’ensemble des dépenses de santé en 2003 (10,8 % du PIB) vient d’annoncer le secrétaire d’Etat à l’Assurance maladie.

– 15,84 MdEuro(s) en 2003 à + 6 %. C’est ce qu’a représenté en 2003 le médicament selon la Drees (ministère des Affaires sociales). 23 des 337 classes concentrent près de la moitié du CA.

– 15 MdEuro(s). C’est le redressement attendu par le gouvernement d’ici 2007 grâce à la réforme.

– 8 MdEuro(s). C’est l’économie que pourra permettre toutes ces mesures selon Bercy.

– 5 MdEuro(s). Soit le déficit qui persisterait en 2007 selon la CNAM. Bercy calcule 8-15 MdEuro(s) tandis que Philippe Douste-Blazy prévoit, dans les mêmes conditions, un retour à l’équilibre.

Le dossier médical personnel

– Les députés ont adopté la mesure phare du projet de loi de réforme de la Sécu. Le dossier médical personnel (DMP) contiendra toutes les informations médicales du patient. Il autorisera le médecin à y accéder grâce à un numéro d’identification personnel et pourra lui indiquer qu’il ne veut pas y voir apparaître telle ou telle information. Si le médecin n’a pu avoir accès au DMP, il est tenu de l’indiquer à l’assurance maladie qui remboursera moins bien l’assuré. Le DMP ne sera pas accessible lors de la conclusion d’un contrat avec une complémentaire ni dans le cadre de la médecine du travail. Les sociétés informatiques hébergeant le DMP feront l’objet d’un agrément ministériel. Les pharmaciens en sont pour le moment écartés.

Réactions

XAVIER BERTRAND

Secrétaire d’Etat à l’Assurance maladie

Xavier Bertrand a imputé la forte hausse des dépenses en 2003 à « la croissance rapide » des dépenses de l’hôpital public, à la revalorisation des honoraires des médecins et autres professionnels de santé de ville, parallèlement à la croissance du nombre de 100 %, alors que les dépenses ont pourtant tendance à pencher vers les soins moins bien remboursés (en ville, médicaments).

BERNARD KOUCHNER

Il faut franchement avoir du temps à perdre pour s’attaquer à la seule réforme positive de Raffarin.