Un reste à charge lourd à porter

Un peu de vocabulaire(1)

L’Assurance maladie rembourse en partie les frais de santé.

→ Le ticket modérateur (TM) est la part des dépenses qui restent à la charge de l’assuré après remboursement de l’Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Ce ticket varie de 20 à 85 % selon les médicaments, les soins… Exemple : la « Sécu » prend en charge 70 % d’une consultation médicale au tarif conventionnel de 25 €, soit 17,50 €, le TM est donc de 7,50 €. Si la consultation a lieu hors parcours de soins coordonnés, la Sécu ne prend en charge que 30 % et le TM grimpe à 17,50 € !

→ Un forfait de 24 € remplace le ticket modérateur pour les actes médicaux lourds tarifés au moins 120 €, hors transport d’urgence, radio, IRM et scanner.

→ Le forfait hospitalier journalier pour les frais d’hébergement et d’entretien en cas d’hospitalisation dans un hôpital ou une clinique est de 20 €, et de 15 € dans un service psychiatrique.

→ Un forfait de participation aux urgences non suivie d’une hospitalisation pour tout assuré, sauf exceptions, de 19,61 €, et réduit en ALD notamment (voir plus bas).

→ Une participation forfaitaire de 1 €, dans la limite de 50 € par an et par personne, à chaque consultation ou acte médical, radiologique ou biologique, sauf hospitalisation. Le forfait est limité à 4 € par jour pour une consultation avec un même médecin et par laboratoire.

→ Une franchise médicale, dans la limite de 50 € par an et par personne, reste à la charge de l’assuré sur les médicaments, les actes paramédicaux hors hospitalisation et les transports sanitaires hors urgences : 0,50 € par boîte de médicament et par acte paramédical, dans la limite de 2 € par jour, 2 € par transport sanitaire, dans la limite de 4 € par jour.

Certaines personnes sont exonérées des forfaits et de la franchise(1).

Que prend en charge une complémentaire santé ?

La quasi-totalité des contrats proposés par les assurances complémentaires sont dits responsables. Ils sont tenus de rembourser l’intégralité des tickets modérateurs et des forfaits journaliers hospitaliers, mais ne doivent pas prendre en charge les forfaits et franchises, les médicaments au service médical rendu faible ou modéré et les cures thermales(2). Des formes de liberté tarifaire existent pour certains soins (optique, dentaire…). Ce dépassement est remboursé, sous certaines conditions encadrées par la loi, par les assurances complémentaires. Cela peut concerner des dépassements d’honoraires de consultation ou d’achat de matériel (perruque…).

Cette assurance complémentaire peut rembourser des postes non pris en charge par la Sécurité sociale tels qu’une chambre particulière en cas d’hospitalisation ou des séances d’ostéopathie. Elle prend en charge une aide ménagère seulement dans le cadre d’une hospitalisation.

En France métropolitaine, 96 % de la population est couverte par une complémentaire santé ou équivalente, comme la complémentaire santé solidaire (C2S).

Qu’est-ce qu’une ALD ?

Ce dispositif des affections de longue durée, ou ALD, créé en 1945, permet aux personnes victimes de maladies longues et coûteuses d’accéder plus facilement aux soins grâce à une exonération des tickets modérateurs réservée depuis 1987 aux seuls soins en rapport avec l’affection concernée.

Les pathologies éligibles figurent sur une liste établie par décret. Le dispositif d’ALD a couvert, en 2018, 18 % des assurés du régime général, soit 11 millions de personnes. Ce nombre est en hausse constante de près de 300 000 nouveaux assurés chaque année(3).

Les tumeurs malignes et les affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique, c’est-à-dire les cancers, font partie de la liste des ALD en raison du coût des thérapies, estimé par l’Observatoire cancer-Institut Curie à 5 000 à 30 000 € pour une chimiothérapie, voire 120 000 € pour certaines immunothérapies.

Quels frais sont pris en charge grâce à l’ALD ?

Outre l’exonération du ticket modérateur sur les frais de santé liés à l’ALD sur la base du tarif de la Sécurité sociale, l’assuré bénéficie de la prise en charge du forfait de 24 € et d’une réduction du forfait de participation aux urgences à 8,49 €.

Le transport dans le cadre d’une hospitalisation ou de soins est pris en charge à 100 % en présence d’une ou plusieurs incapacités ou déficiences définies par le Référentiel des transports sanitaires (Journal officiel du 30 décembre 2006). Exemple : déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine, mais ne requérant ni brancardage ni portage. Sinon, le transport est pris en charge à 65 % et sur prescription médicale préalable.

Que signifie « le reste à charge » ?

Il représente la part des dépenses de santé ou des frais qui restent à la charge d’un assuré après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) – la « Sécu » – et de l’assurance maladie complémentaire (AMC), ou mutuelle dans le langage courant.

En moyenne par habitant, en 2017, le reste à charge après AMO et AMC est de 220 €(2), mais il est de 620 € sans mutuelle. Et tout dépend de l’âge, des pathologies, de la durée des soins… Ainsi, 1 % des personnes ayant eu des soins remboursables ont un reste à charge supérieur à 3 700 €, pour une moyenne de 5 400 €, dont près de 3 000 € de liberté tarifaire(2). « Malgré le dispositif ALD, pour près de 1 % de ses bénéficiaires, les [restes à charge après intervention de l’assurance maladie obligatoire] sont encore supérieurs à 4 900 € annuels et composés, en moyenne, à 70 % de dépenses sans lien avec leur (s) affection (s) »(3).

Quel reste à charge avec le cancer ?

Tout dépend si le patient a une mutuelle ou non, et de son contrat. Les dépassements d’honoraires de certains médecins spécialistes ne sont pas pris en charge. Les frais pour l’achat de prothèses capillaires ne sont pas intégralement remboursés (voir encadré), ni les soins dits « de confort ». Cette notion cristallise l’incompréhension des malades (voir témoignage), qui vivent mal la notion « de confort » pour des soins indispensables, souvent prescrits pour lutter contre les effets indésirables des traitements : baume dans la sécheresse cutanée, vernis protecteur des ongles, produits pour favoriser la repousse des cheveux, lasers de restauration vaginale (voir Porphyre n° 581-582) et lubrifiants locaux contre la sécheresse vaginale, compléments alimentaires dans les bouffées de chaleur ou les douleurs articulaires. Sans oublier les frais de pédicurie contre les risques d’infection fréquents ou les protections absorbantes dans l’incontinence. Même une aide à domicile ne sera prise en charge que dans le cas d’un statut de handicap.

Témoignage

À 34 ans, Amandine apprend qu’elle a un cancer du sein après la naissance de son second enfant. Elle cherche à se procurer une prothèse capillaire. En boutique spécialisée, la perruque mi-synthétique mi-naturelle souhaitée vaut 990 €. « Sans une cagnotte mise en place par mon cousin, je n’aurais jamais pu l’acheter. » S’ajoutent « des vernis au silicium pour protéger les ongles, des soins pour préserver la peau du douloureux syndrome main-pied, des produits pour le confort intime et des anti-émétiques pour éviter les effets secondaires. Comme je ne supportais pas celui prescrit, je devais en prendre un autre, non remboursé. J’ai fait des cures de gelée royale pour doper mon immunité, à ma charge. Lors de la reconstruction mammaire, se sont ajoutés la lingerie postopératoire, les crèmes et les pansements au silicone Cerederm pour atténuer la cicatrice chéloïde, à changer tous les cinq jours durant un mois, avec un coût de 75 € par boîte de dix. Le tout considéré comme des soins de confort ! »

3 questions à…

“L’ALD ne dure pas toute une vie”

Camille Flavigny, chargée de mission « Droits des personnes » au sein de la délégation « Action pour les personnes malades » à la Ligue nationale contre le cancer.

Quel est l’impact du reste à charge sur le patient ?

Il est lourd. Selon les études de l’Observatoire sociétal des cancers de la Ligue, deux tiers des patients ayant déclaré un reste à charge lors de leur traitement l’ont évalué à près de 1 000 €, et il est encore plus difficile à supporter pour les six actifs sur dix qui constatent une baisse de leurs revenus. Le risque est de renoncer à certains soins, comme ceux de confort, alors qu’ils leur sont indispensables pour mieux supporter les traitements. Cela peut aussi les conduire à négliger d’autres postes de dépenses, comme l’alimentation, voire à s’endetter ou à faire appel à des proches aidants. À l’injustice de la maladie s’ajoute celle des frais non pris en charge.

Certains cancers génèrent-ils plus de reste à charge ?

C’est compliqué à chiffrer, car cela dépend du type de cancer et de son stade. Une modélisation de l’Observatoire sociétal des cancers, en 2019, a estimé que les déterminants les plus forts générant un reste à charge sont d’avoir eu un cancer du sein ou gynécologique et recouru à au moins un professionnel de soins de support, diététicien, psychologue ou socioesthéticienne. Dans le cancer du sein, il est estimé à 1 400 € pour une femme sur deux ayant eu une reconstruction mammaire, notamment du fait des dépassements d’honoraires, de la lingerie spécialisée, des soins de cicatrice avec pansement, crème, kinésithérapie, et la reconstruction du mamelon, avec dermo-pigmentation ou tatouage 3D. Et l’ALD ne dure pas toute la vie, alors que le cancer peut générer des coûts ultérieurs comme le remplacement de la prothèse mammaire quelques années après.

La reconnaissance des soins de support modifie-t-elle la donne ?

Le décret post-ALD du 22 décembre 2020 a précisé les modalités de mise en œuvre du parcours de soins global après le traitement d’un cancer. Il comprend, selon les besoins, un bilan d’activité physique, avec projet d’activité adaptée, diététique, psychologique, et des consultations de suivi. Il y a eu une prise de conscience de l’importance de l’aspect psychologique. Certains tabous tombent. On comprend enfin que cette demande est essentielle et légitime pour les patients. Ce sont des avancées notables dans la prise en charge du cancer.