CRA

Quelle est son organisation ?

La commission de recours amiable (CRA) comprend :

– deux administrateurs ou conseillers de l’organisme du régime général de la Sécurité sociale choisis parmi les représentants des assurés sociaux ;

– deux administrateurs ou conseillers de l’organisme choisis parmi les représentants des employeurs et des travailleurs indépendants ;

– un administrateur ou un conseiller de l’organisme choisi parmi les autres catégories d’administrateurs ou conseillers.

En effet, seuls les membres du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de l’Assurance maladie ayant voix délibérative peuvent être désignés.

A quoi sert-elle ?

Suivant les dispositions de l’article L.133-4 du Code de la Sécurité sociale, les organismes d’assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l’inobservation des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité. Il s’ensuit que la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) se trouve habilitée à procéder au recouvrement des sommes litigieuses.

Le pharmacien qui entend contester cette décision d’ordre administratif de la CPAM doit commencer par saisir la CRA qui est le premier niveau de recours.

A quel moment saisir la CRA ?

La CPAM a diligenté un contrôle d’activité de la pharmacie. Elle a transmis au pharmacien les résultats de ce contrôle, faisant état d’anomalies et l’a invité à lui faire part de ses observations dans le délai d’un mois. A la suite de ce contrôle, la CPAM lui a notifié un indu. Le pharmacien dispose alors d’un délai de deux mois à compter de la date de la notification pour saisir la CRA de la CPAM. La procédure est écrite, le pharmacien syndiqué peut se faire assister par son syndicat pour rédiger son courrier contestant la décision de la caisse. La CRA statue sur pièces (le pharmacien n’est pas convoqué). La décision lui sera alors communiquée par un courrier qui mentionnera les voies et délais de recours.

Une absence de réponse de la CRA dans le délai de deux mois à compter de la réception de la demande du pharmacien vaut rejet de celle-ci. La CRA ne contredit que rarement la décision de la caisse sauf si elle constate des incohérences flagrantes, par exemple entre les textes juridiques pris en référence par la CPAM dans sa notification et le fondement de l’indu, ou encore si elle fait référence à des textes abrogés du Code de la Sécurité sociale, donc plus applicables.

Après avoir vainement saisi la CRA qui a rejeté son recours, le pharmacien peut saisir le pôle social du tribunal judiciaire, à l’expiration du délai de deux mois après la notification de la décision de la CRA.

Si, au contraire, le pharmacien accepte le remboursement des indus, il peut demander à la CRA un paiement étalé et la mise en place d’un échéancier en cas de sommes importantes à devoir à l’Assurance maladie.

• Sources : Assurance maladie ; syndicats pharmaceutiques.