Tiers payant : un refus de paiement par la CPAM injustifié

Docteur X, dentiste, a transmis en une seule fois, à l’Assurance maladie un ensemble de feuilles de tiers payant correspondant à des soins réalisés entre janvier 2008 et septembre 2009 pour un montant total de 205 422,36 euros. La CPAM a rejeté le traitement des documents transmis en raison de leurs envois tardifs. Docteur X a saisi la justice pour obtenir le paiement de cette somme.

Devant les magistrats, la CPAM invoque l’article R 161-47 du Code de la sécurité sociale. Ce texte impose au professionnel de santé de transmettre à la CPAM les feuilles de soins dans un délai allant de 3 à 8 jours. Elle ajoute que l’envoi tardif des feuilles de soins laisse présumer une volonté de fraude de la part du professionnel. La vérification de la réalité des soins était impossible.

Or les magistrats de la Cour de cassation, confirmant la décision de ceux de la cour d’appel, décident que l’envoi tardif des feuilles de soins ne prive pas l’intéressé du droit d’obtenir le remboursement des sommes dues. La Cour de cassation donne finalement raison au professionnel de santé. Cette décision rendue par la plus haute juridiction judiciaire peut être opposée aux CPAM dans un cas similaire.