Suivre les erreurs de dispensation

1 Sensibilisation

– Quelle que soit la fonction ou l’expérience, une erreur est toujours possible : ne pas chercher un responsable, mais une cause technique ou multifactorielle.

– Dissimuler les erreurs ou les traiter sans recul est contreproductif.

– Ne pas rechercher la sanction individuelle, mais l’amélioration et la sécurisation des pratiques collectives.

– Contrôler les dispensations, en priorité sur six mois, permet d’identifier les erreurs récurrentes ou évitables.

– Présenter les enjeux : responsabilité professionnelle, exigences des clients, environnement judiciarisé, image de l’officine, sérénité de l’équipe.

– Avoir conscience des risques : traitements complexes, molécules spécifiques peu connues, quotidien densifié, etc.

2 Suivi

– Relever toutes les erreurs (papier ou informatique), les tracer systématiquement, attribuer une note de gravité selon les conséquences réelles ou potentielles.

– Noter les actions correctives prises immédiatement, puis les archiver en vue d’un traitement plus poussé.

– Analyser les fiches périodiquement et établir un tableau de suivi trimestriel, affiché en back-office : le nombre d’erreurs relevées baisse dès la mise en place du suivi, ce qui est très motivant pour les collaborateurs.

– Encadrer le suivi par un groupe opérationnel qui communique les actions et vérifie l’efficacité.

3 Correction immédiate

– Contacter le collaborateur concerné pour comprendre.

– Analyser rapidement la situation et ses conséquences.

– Si la découverte est externe (retour du client, appel du médecin ou de l’infirmier), vérifier la prescription, analyser le contexte, rassurer, s’excuser et prendre les mesures immédiates.

– Si la découverte est en interne (double contrôle, vérification de stock, consultation de l’historique avant renouvellement), contacter le client rapidement, lui expliquer la situation sans tergiverser et le rassurer, lui demander d’interrompre le traitement s’il l’a commencé, de repasser rapidement à l’officine ou lui proposer de lui livrer le bon produit dans les meilleurs délais. Prévenir, si besoin, le prescripteur. Un client est en général rassuré que l’officine le contacte pour une erreur, il comprend ainsi que le contrôle est bien effectué.

4 Analyse des causes

– Sensibiliser l’équipe et accroître sa vigilance en analysant en commun les erreurs détectées.

– Déterminer les circonstances, le type d’erreur (confusion de nom, de dosage, de forme galénique, mauvaise posologie ; oubli d’un produit, ou produit mis par erreur dans le sac d’un autre client, non-respect de règles de délivrance) et la cause (erreur de lecture ou ordonnance mal rédigée, produit ou dosage inconnu, confusion de nom ou conditionnements très proches, mauvais rangement ou environnement de la dispensation mal contrôlé).

– Former un collaborateur aux techniques de résolutions de problèmes, l’erreur étant souvent liée à la conjonction de plusieurs facteurs.

5 Prévention des erreurs à venir

– Etablir avec l’équipe des procédures de primodispensation et de renouvellement : dès la lecture, comprendre la place de chaque médicament dans le contexte thérapeutique, utiliser le système informatique et dialoguer avec le patient.

– Ne pas banaliser l’acte de délivrance, éviter d’effectuer plusieurs tâches en même temps.

– Se former régulièrement, noter les situations à risques.