La CPAM ne peut refuser le remboursement au pharmacien

Sur les questions de prise en charge de médicaments prescrits hors AMM, la CNAMTS développe une approche réglementaire, mais aussi pragmatique, notamment sur l’attitude à tenir face au corps médical. Pierre Fender, médecin-conseil national adjoint à l’Assurance maladie, et Michelle Ricatte, pharmacienne-conseil, département des produits sanitaires, répondent à nos questions.

Une caisse peut-elle estimer que telle ou telle prescription hors AMM est tout de même opportune, et accepter une prise en charge ?

Les caisses sont en mesure d’apprécier si la prescription du médicament est en conformité avec les indications de l’AMM au travers de l’avis que leur donne le service médical. Ce contrôle est réalisé par les médecins-conseils qui, en fonction des informations médicales qui sont en leur possession ou après contact avec le médecin traitant, analysent l’adéquation du traitement aux indications remboursables.

L’indication thérapeutique reconnue pour le remboursement, après avis de la commission de la transparence, constitue une obligation réglementaire à laquelle il n’est pas prévu de dérogation. Le médecin qui souhaite traiter un patient pour une indication non validée peut le faire sous sa propre responsabilité en dehors du champ du remboursement. C’est ce qui explique la création de la mention « NR » portée sur l’ordonnance, indication qui informe le dispensateur que ce médicament ne doit pas être facturé à l’assurance maladie.

Toutes les indications recensées dans la monographie du « Vidal » font-elles forcément l’objet d’un remboursement, et qu’en est-il des nouvelles indications ?

Les indications thérapeutiques reconnues pour le remboursement sont, dans la majorité des cas, celles de l’AMM et correspondent à ce qui figure dans les monographies du Vidal. Lorsque les indications thérapeutiques remboursables diffèrent de celles de l’AMM, le dictionnaire Vidal le mentionne au niveau de la rubrique « Remboursement ».

Les nouvelles indications qui mériteraient d’être prises en charge par l’assurance maladie doivent faire l’objet d’un dépôt de dossier à l’Afssaps par l’industriel en vue d’une extension des indications et d’une évaluation par la commission de la transparence, qui se prononce sur l’intérêt du remboursement par la collectivité.

La politique de la CNAMTS est-elle de sanctionner les médecins contrevenant à la règle ?

Ce sont essentiellement des actions d’information et d’incitation qui sont conduites auprès des professionnels pour les accompagner dans l’appropriation des indications admises au remboursement. Mais on ne peut exclure la mise en oeuvre de contentieux si le service médical estime les prescriptions dangereuses ou si, malgré une mise en garde, le professionnel poursuit ses prescriptions hors indications remboursables sans le noter sur l’ordonnance.

Si le médecin n’a pas inscrit « NR » en marge d’une prescription hors AMM, une caisse peut-elle refuser le remboursement de cette spécialité au pharmacien qui l’a délivrée ?

La CPAM ne peut refuser de rembourser le pharmacien au motif de « non-respect des indications thérapeutiques ». Le pharmacien n’a pas à connaître le motif médical du traitement. Le seul cas où la CPAM peut refuser de rembourser le pharmacien correspond à une facturation à l’assurance maladie d’un médicament dispensé à partir d’une ordonnance portant la mention « NR ».

A retenir

Contentieux : Une CPAM peut poursuivre un médecin si le service médical estime que ses prescriptions hors AMM sont dangereuses ou si, malgré une mise en garde, le professionnel poursuit ses prescriptions hors indications remboursables sans le noter sur l’ordonnance.

Remboursement : Le seul cas où une CPAM peut refuser de rembourser un pharmacien correspond à une facturation d’un médicament dispensé à partir d’une ordonnance portant la mention « NR ».