Assurer le suivi des erreurs de délivrance

SENSIBILISER L’ÉQUIPE

• Lors de réunions avec l’équipe, présenter les enjeux d’un suivi des erreurs de délivrance :

• Apporter des notions de législation sur la responsabilité juridique des pharmaciens.

• Faire prendre conscience des risques, notamment liés à l’apparition de nouvelles molécules spécifiques, peu délivrées.

• Préciser clairement que cette démarche qualité ne doit pas avoir pour effet de sanctionner un collaborateur.

METTRE EN PLACE DES OUTILS

• Mettre à disposition de l’équipe, dans un classeur, des « fiches de relevés des erreurs » vierges qui seront remplies systématiquement à chaque erreur découverte.

• Attribuer une note de gravité selon les conséquences réelles ou potentielles de ces erreurs.

• Noter sur ces fiches les actions correctives entreprises et les archiver.

• Régulièrement, lors de réunions, analyser les fiches, chercher les causes de ces erreurs et mettre en œuvre des actions préventives.

• Etablir un tableau de suivi trimestriel des erreurs, affiché dans le back-office, et communiquer sur le nombre d’erreurs relevées à la baisse.

MENER UNE ACTION CORRECTIVE

• Contacter le collaborateur concerné par la délivrance.

• Analyser la situation :

• Déterminer le degré de gravité de l’erreur et en analyser les conséquences.

• Si le patient revient, vérifier la prescription du médecin, rechercher avec précision le contexte de la dispensation, rassurer sur les risques encourus par le patient et s’excuser.

• Si l’erreur a été découverte en interne, contacter le patient rapidement et lui demander d’interrompre le traitement s’il est débuté et de repasser très vite à la pharmacie. Le pharmacien peut aussi proposer de lui livrer les bons produits dans les meilleurs délais.

RECHERCHER LES CAUSES

• Déterminer dans quelles circonstances l’erreur a été détectée :

• Qui a détecté l’erreur ?

• Quel est le type d’erreur ?

• Confusion de nom ou de dosage, de forme galénique, mauvaise posologie…

• Oubli, produit mis par erreur dans le sac d’un autre client…

• Non-respect de règles de délivrance.

• Quelles sont les causes ?

• Erreur de lecture de la prescription.

• Produit inconnu ou confusion.

• Nom ou conditionnement très proche.

• Mauvais rangement.

• Dans le cas de génériques, confusion de DCI.

• Ordonnance mal rédigée.

• Environnement de la dispensation mal contrôlé.

• Réfléchir en groupe sur les moyens à mettre en œuvre pour que ces erreurs ne se renouvellent pas.

PRÉVENIR LES ERREURS

• Etablir avec l’équipe une procédure de primo dispensation et de renouvellement, suivie par tous, faire régulièrement des formations sur les nouveaux médicaments et établir des listes de situations à risques.

• Insérer dans le système informatique toutes les correspondances entre princeps et génériques.

• Sensibiliser aux risques liés aux conditionnements trop proches.

• Créer une liste des médicaments à risques ? (confusion de noms, marge thérapeutique étroite, dosages peu utilisés…) et la mettre régulièrement à jour.

À RETENIR

• Organiser des réunions d’équipe sur le suivi des erreurs de délivrance pour analyser les erreurs en commun.

• Pratiquer le double contrôle au comptoir ou faire contrôler a posteriori toutes les ordonnances délivrées dans la journée.

• Créer un petit groupe opérationnel au sein de l’officine qui assure le suivi des erreurs de délivrance.

• Former une personne dans l’équipe aux techniques de résolution des problèmes qualité car une erreur de délivrance est souvent liée à la conjonction de plusieurs facteurs.

• Utiliser le « Guichet d’erreurs médicamenteuses » (sur le site de l’Afssaps) comme support pour communiquer sur les erreurs de délivrance avec l’équipe.