L’interruption volontaire de grossesse

ANALYSE D’ORDONNANCE 

MLLE R., 25 ANS, OPTE POUR UNE IVG MÉDICAMENTEUSE

Le cas : M^lle R., 25 ans, se présente à la pharmacie avec une ordonnance du centre de planification et d’éducation familiale (CPEF). Mal à l’aise, la jeune femme souhaite parler discrètement. Le pharmacien lui propose de discuter dans un espace de confidentialité.

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

POUR QUI ?

M^lle R., 25 ans.

PAR QUEL MÉDECIN ?

Un gynécologue exerçant au centre de planification familial.

L’ORDONNANCE EST-ELLE RECEVABLE ?

Oui.

QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?

QUE SAVEZ-VOUS DE LA PATIENTE ?

M^lle R. travaille près de la pharmacie et passe régulièrement renouveler sa pilule estroprogestative. Elle n’a pas d’enfant et ne fume pas.

QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?

A la suite d’un oubli de pilule et d’un retard de règles de 15 jours, la patiente a réalisé un test urinaire de grossesse qui s’est révélé positif. Souhaitant mettre un terme à une grossesse non désirée, elle a eu une première consultation avec le gynécologue du centre de planification et d’éducation familiale (CPEF) il y a 4 jours. Lors de ce rendez-vous, l’âge gestationnel a été évalué à 4 semaines de grossesse et un dosage sanguin d’hCG (hormone chorionique gonadotrope humaine) a également été prescrit et a confirmé la grossesse en cours. Les 2 techniques d’interruption volontaire de grossesse (IVG), médicamenteuse et instrumentale, ont été expliquées à la patiente. M^lle R. n’a pas jugé nécessaire de suivre l’entretien psychosocial et, souhaitant éviter une hospitalisation, a opté pour une IVG médicamenteuse.
Aujourd’hui, elle s’est rendue à une deuxième consultation durantlaquelle elle a confirmé par écrit sademande d’IVG médicamenteuse. Elle a pris sur place 3 comprimés de Mifegyne 200 mg. Une nouvelle méthode de contraception a également été choisie car M^lle R. a des difficultés récurrentes avec la prise quotidienne de sa pilule.

QUE LUI A DIT LE MÉDECIN ?

La prise de Mifegyne (mifépristone) permet de « préparer » l’utérus : c’est la première étape du protocole de l’IVG médicamenteuse. Dans 36 à 48 heures, M^lle R. devra prendre un autre médicament, Gymiso (misoprostol). La patiente a choisi une administration à domicile et le médecin lui a remis une boîte de 2 comprimés dosés à 200 µg de misoprostol.
Le praticien a expliqué que les douleurs et les saignements consécutifs à l’IVG pouvaient survenir rapidement après la prise du misoprostol et a prescrit des antalgiques.
Un dosage sanguin d’hCG à faire 15 jours après la prise de misoprostol a aussi été prescrit pour confirmer l’arrêt de la grossesse.

VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE DE LA PATIENTE

L’historique indique des délivrances régulières de la pilule Leeloo et mentionne la prise d’une contraception d’urgence (lévonorgestrel) à 2 reprises.

LE PROTOCOLE SUIVI EST-IL COHÉRENT ?

QUELS SONT LES MÉDICAMENTS PRIS PAR LA PATIENTE ?

Mifépristone (Mifegyne) : stéroïde de synthèse à action antiprogestative, indiqué notamment dans l’interruption volontaire de grossesse.
Misoprostol (Gymiso) : analogue synthétique de la prostaglandine, utilisé en association à la mifépristone dans l’interruption volontaire de la grossesse.
Ibuprofène : anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), utilisé pour ses propriétés anti-inflammatoires et antalgiques.
Poudre d’opium, caféine, paracétamol (Lamaline) : antalgique de palier 2, indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs modérées à intenses.
Dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre : contraception intra-utérine non hormonale.

SONT-ILS CONFORMES À LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE ?

Une IVG médicamenteuse peut être pratiquée jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée « à domicile » et jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée en établissement de santé. Le protocole mis en place est conforme à ceux recommandés : soit 600 mg par voie orale de mifépristone, suivi, 36 à 48 heures plus tard, par la prise de 400 µg de misoprostol. La prise du misoprostol à domicile nécessite que la patiente ait eu une information adéquate sur la conduite à tenir. Le pharmacien peut vérifier que M^lle R. a bien le livret d’information lui expliquant les signes qui doivent l’alerter, le numéro de téléphone du médecin à contacter et l’adresse de la clinique ou de l’hôpital où elle doit se rendre en cas d’urgence.
Les douleurs pelviennes faisant suite à une IVG médicamenteuse pouvant être importantes, la prescription d’un traitement antalgique est recommandée.

Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS POUR CETTE PATIENTE ?

Non. M^lle R. ne présente pas d’insuffisance rénale ou hépatique sévère ni d’antécédents d’ulcère gastroduodénal ou d’asthme qui contre-indiqueraient la prise des antalgiques prescrits.
Pas de contre-indication non plus à la réalisation d’une IVG médicamenteuse, notamment un risque hémorragique important (prise d’anticoagulant, etc.), une anémie profonde, une suspicion de grossesse extra-utérine.

LES POSOLOGIES DES ANTALGIQUES SONT-ELLES COHÉRENTES ?

Oui. La posologie maximale de Lamaline est de 10 gélules par jour. La prise anticipée du/des antalgiques (30 minutes avant celle du misoprostol) est parfois proposée mais elle ne semble pas avoir une efficacité supérieure à une administration seulement au moment des douleurs.

LE PROTOCOLE D’IVG SUIVI NÉCESSITE-T-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?

La diminution du dosage sanguin d’hCG de 80 %, 15 jours après l’IVG, permet de s’assurer que la grossesse a bien été interrompue.
Une visite de contrôle dans les 2 à 3 semaines suivant l’IVG est recommandée pour vérifier qu’il y a bien eu expulsion complète du sac gestationnel.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

CONCERNANT LE MISOPROSTOL

Il est important de s’assurer de la bonne compréhension de la méthode et de répondre aux inquiétudes si besoin.

QUAND PRENDRE LE TRAITEMENT ?

Au moment défini avec le médecin, en général le matin. Rappeler que les 2 comprimés se prennent en une seule prise. M^lle R. doit prévoir de rester tranquillement chez elle, avec un adulte de son entourage qui pourra l’assister en cas de besoin.

LA PATIENTE POURRA-T-ELLE JUGER DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ?

Les douleurs pelviennes ainsi que les saignements sont consécutifs à l’interruption de la grossesse : d’intensité et de durée variables, ils ne présagent pas de l’efficacité de la méthode. L’expulsion du contenu utérin se produit généralement dans les heures suivant la prise, rarement jusqu’à 72 heures après.
L’absence de saignements ou des saignements peu abondants les 2 à 3 jours suivant la prise du misoprostol font suspecter un échec et doivent conduire à revoir le médecin.

QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?

Nausées, vomissements et diarrhées sont les effets indésirables les plus fréquemment induits par les analogues des prostaglandines. Des céphalées, des malaises et une fièvre sont possibles.

QUELS SONT CEUX GÉRABLES «   À DOMICILE   » ?

Les douleurs sont habituellement calmées par les antalgiques. Les troubles digestifs et les céphalées restent généralement modérés et transitoires.

QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’APPELER LE MÉDECIN ?

Des vomissements les 30 minutes suivant la prise du misoprostol imposent de contacter le médecin (risque d’échec).
De même en cas de fièvre supérieure à 38 °C, de fortes douleurs abdominales malgré la prise des antalgiques, de malaise ou de pertes de sang très abondantes nécessitant de changer de serviette hygiénique toutes les 30 minutes plus de 2 heures de suite.

CONCERNANT LES ANTALGIQUES

Des conseils d’utilisation et des recommandations sont à donner, notamment pour ne pas banaliser l’usage de l’antalgique opiacé.
Ibuprofène : à prendre selon les indications du médecin sans dépasser 3 prises par jour espacées d’au moins 6 heures. Si possible, recommander une prise avec une collation pour limiter les effets indésirables digestifs.
Antalgique opiacé : à utiliser en complément de l’AINS de manière à ne pas laisser la douleur s’installer, en espaçant les prises d’au moins 4 heures. Expliquer que cet antalgique est un opiacé dont la prescription est justifiée car les douleurs peuvent être importantes mais qu’il peut, de ce fait, induire des effets indésirables : somnolence, nausées, vomissements, constipation et, en usage prolongé, risque de dépendance. Proposer de ramener les gélules non utilisées à la pharmacie car l’antalgique ne doit pas être pris en automédication pour des douleurs courantes.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

La mifépristone prise en présence du médecin « prépare » l’utérus et favorise l’ouverture du col. Pas ou peu de symptômes sont attendus : la patiente peut donc continuer normalement ses activités. Si des douleurs surviennent, recommander la prise de l’AINS. Si les saignements débutent, ils ne signifient pas que la grossesse est interrompue. La prise du misoprostol, qui assure les contractions utérines et l’expulsion, est indispensable.
Les 24 heures suivant la prise du misoprostol : rester au repos et se dégager de toute contrainte et activités extérieures. Ne pas utiliser de tampons pour éviter un risque infectieux et recommander d’éviter les bains et les baignades les jours suivant l’IVG.
Rassurer sur le déroulement : l’IVG médicamenteuse est efficace dans environ 95 % des cas et les complications (risque infectieux notamment) sont très rares. Il n’y a pas non plus de risques ultérieurs de fausses couches ou d’infertilité. 
Par Marianne Maugier , pharmacienne d’officine, avec la collaboration du Dr Laurence Danjou , gynécologue à Paris (75), coprésidente de l’Association nationale des centres d’IVG et de contraception

qu’en pensez-vous ?

Mlle R. est perdue dans les informations données par le médecin. Elle ne sait plus à quel moment le stérilet sera posé. Quelle réponse lui apporter ?

1) 3 à 5 jours après la prise de misoprostol

2) lors de la consultation de contrôle

3) pas avant 6 semaines

Réponse : une méthode contraceptive doit être mise en place au plus vite après l’IVG car la « reprise » de la fertilité est immédiate. En ce qui concerne les dispositifs intra-utérins, la pose peut être réalisée au moment de la visite de contrôle post-IVG, soit 15 jours environ après la prise de mifépristone. La bonne réponse est donc la deuxième. En cas de rapports sexuels dans cet intervalle, recommander l’emploi d’une contraception mécanique type préservatif. A noter : les monographies des stérilets stipulent une mise en place seulement 6 semaines après un avortement.

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qu’en pensez-vous ?

Dix jours plus tard, Mlle R. revient à la pharmacie. Elle est inquiète car elle présente toujours de légers saignements. Est-ce normal ?

1) Non, elle doit consulter le gynécologue sans attendre

2) Oui, les saignements peuvent durer 10 à 15 jours

Réponse : Les saignements sont généralement abondants pendant 24 à 48 heures et ont tendance à diminuer par la suite. Ils peuvent toutefois persister une quinzaine de jours. Au-delà, il faut dans tous les cas consulter car ils peuvent être le signe d’une rétention pouvant nécessiter une intervention instrumentale (aspiration). Il fallait choisir la deuxième proposition.

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ACTE MÉDICAL 

L’IVG EN 7 QUESTIONS

La loi permet à toute femme enceinte majeure ou mineure ne souhaitant pas poursuivre une grossesse de demander à un médecin ou à une sage-femme l’interruption de celle-ci jusqu’à la fin de la 14^e semaine d’aménorrhée.

1 QUELS SONT LES DÉLAIS POUR PRATIQUER UNE IVG ?

En France, l’interruption volontaire de grossesse (IVG) peut être réalisée par une méthode médicamenteuse ou instrumentale (appelée aussi IVG chirurgicale) : le choix entre les 2 techniques dépendant essentiellement du stade de la grossesse et des préférences de la femme.
L’IVG médicamenteuse peut être réalisée dans un cabinet de ville, un centre de planification ou un centre de santé jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée (49 jours depuis le premier jour des dernières règles ou 5 semaines de grossesse). Si elle est pratiquée dans un établissement de santé (hôpital, clinique), ce délai est allongé à 9 semaines d’aménorrhée.
L’IVG instrumentale peut être proposée jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée : elle est réservée aux établissements de santé ou aux centres de santé habilités.

2 COMMENT SE DÉROULE-T-ELLE ?

MÉTHODE MÉDICAMENTEUSE

Elle repose sur la prise successive de 2 médicaments : la mifépristone puis, 36 à 48 heures plus tard, un analogue de la prostaglandine, le misoprostol le plus souvent jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée (voir page 10).
Si la prise de mifépristone se fait toujours en présence du soignant, l’administration du misoprostol peut avoir lieu au domicile de la patiente, les comprimés lui étant remis par le praticien au cours de la consultation. Des documents sont transmis à la patiente (numéro de téléphone à appeler en cas d’urgence, établissement de santé à contacter) ainsi que des explications sur les effets attendus de l’IVG et les effets indésirables des traitements.
Aux 8^e et 9^e semaines d’aménorrhée, le protocole médicamenteux diffère et l’IVG se fait nécessairement à l’hôpital ou en clinique.
Lorsque les protocoles sont conformes à ceux recommandés (voir page 10), l’efficacité de la méthode médicamenteuse va de 92 à 96 %. En l’absence d’expulsion complète, une IVG chirurgicale est proposée.

MÉTHODE INSTRUMENTALE

L’intervention consiste en l’évacuation du contenu utérin par aspiration. Réalisée de manière ambulatoire, elle s’effectue sous anesthésie locale ou générale et dure une dizaine de minutes. Une surveillance de quelques heures est ensuite nécessaire.
Le geste chirurgical est précédé d’un traitement visant à dilater le col et reposant sur les protocoles suivants :
– 200 mg de mifépristone per os (Mifegyne) 48 heures avant l’aspiration ;
– ou 400 µg de misoprostol per os (Gymiso) 3 ou 4 heures avant l’aspiration ;
– ou 1 mg de géméprost par voie vaginale (Cervagème 1 mg, en milieu hospitalier) 3 heures avant l’aspiration.
L’administration de ces médicaments est réalisée en présence du soignant.
Le taux de réussite de la méthode instrumentale est estimé à 99,7 %.

3 QUELLES SONT LES ÉTAPES PRÉALABLES À L’IVG ?

Deux consultations médicales sont nécessaires avant la réalisation d’une IVG.

CONSULTATION D’INFORMATION

Si le professionnel de santé consulté ne pratique pas d’IVG, il doit orienter la patiente vers des praticiens susceptibles de la réaliser et lui remettre une attestation de consultation médicale stipulant que ce premier rendez-vous d’information a bien eu lieu.
Outre un temps d’écoute et d’échange avec la patiente autour de sa demande d’IVG, cette consultation remplit plusieurs objectifs.

INFORMATION SUR LES AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DES 2 MÉTHODES D’IVG

Avantages : pour l’IVG médicamenteuse, pas d’anesthésie, réalisation en cabinet de ville avec souvent prise du misoprostol à domicile ; pour l’IVG chirurgicale, très faible risque d’échec, déroulement rapide en 1 jour et délai de réalisation plus long.
Inconvénients : pour l’IVG médicamenteuse, risque d’échec, déroulement sur plusieurs jours, saignements parfois importants ; pour l’IVG chirurgicale, nécessité d’une anesthésie et d’une brève hospitalisation.
Le dossier-guide sur l’IVG (téléchargeable sur le site internet ivg.gouv.fr) qui reprend l’essentiel de ces informations est remis à la patiente.

EXAMEN CLINIQUE ET ESTIMATION DE L’ÂGE GESTATIONNEL

L’examen clinique permet notamment, couplé à la date de survenue des dernières règles, d’estimer l’âge gestationnel. Pour confirmer la grossesse, un dosage de l’hCG (hormone chorionique gonadotrope humaine) urinaire ou sanguine est prescrit ainsi que la détermination du groupe sanguin de la patiente s’il n’est pas connu. L’échographie est utile pour dater précisément la grossesse et exclure une grossesse extra-utérine mais n’est pas obligatoire. Selon la situation, une information sur les IST et leur dépistage est transmise.

RECHERCHE DE SITUATIONS DEVANT FAIRE RENONCER À L’IVG MÉDICAMENTEUSE

Voir question 4.

PROPOSITION D’UNE CONSULTATION PSYCHOSOCIALE

Celle-ci est obligatoire si la patiente est mineure mais facultative si elle est majeure. Réalisée par une assistante sociale ou une conseillère conjugale, elle repose sur un accompagnement social et psychologique centré sur les besoins et la situation de la patiente.

CONSULTATION DE RECUEIL ÉCRIT DU CONSENTEMENT

Depuis janvier 2016, il n’y a plus de délai légal à respecter entre la consultation d’information et le recueil du consentement écrit, sauf si une consultation psychosociale a eu lieu : un délai de réflexion de 48 heures après cet entretien est alors exigé avant de signer le consentement écrit.
La méthode d’IVG est choisie ainsi que le lieu où elle sera pratiquée. Si le sujet de la contraception n’a pas été abordé lors de la première consultation, il doit l’être car une grossesse peut survenir le mois suivant l’IVG.
En pratique, en l’absence de consultation psychosociale, la consultation d’information et la consultation de recueil du consentement sont souvent regroupées. Ou, parfois, la prise du premier médicament, la mifépristone, se fait au cours de cette deuxième consultation.
A noter : une consultation de pré-anesthésie est nécessaire en cas d’IVG instrumentale avec anesthésie générale.

4 CERTAINES SITUATIONS CONTRE-INDIQUENT-ELLES L’IVG ?

Il n’existe pas de contre-indication à l’IVG chirurgicale.
Des situations augmentant le risque de complications ou d’hémorragie peuvent en revanche contre-indiquer ou faire déconseiller une IVG médicamenteuse : contre-indications aux médicaments (voir pages 11 et 12), suspicion de grossesse extra-utérine, risque hémorragique accru (traitement anticoagulant en cours, etc.), anémie profonde (en raison de saignements pouvant être importants). En cas de dispositif intra-utérin (DIU) en place, ce dernier doit être retiré avant l’IVG médicamenteuse.
Par ailleurs, certaines situations peuvent amener à déconseiller une IVG médicamenteuse à domicile et préférer sa réalisation à l’hôpital : difficultés de compréhension de la méthode, le fait d’être seule, sans adulte susceptible de porter assistance en cas de besoin lors de la prise de misoprostol, délai supérieur à une heure pour se rendre dans l’établissement de santé.

5 QUELS SYMPTÔMES SONT LIÉS À L’INTERRUPTION DE LA GROSSESSE ?

Douleurs et saignements sont les principaux symptômes liés à l’interruption de la grossesse.
Les douleurs sont rapportées chez environ 90 % des femmes : elles durent entre une demi-journée et 3 jours. Les patientes dont c’est la première grossesse et celles qui ont un antécédent de règles douloureuses semblent avoir davantage de douleurs intenses.
Les saignements sont plus importants lors d’une IVG médicamenteuse : ils peuvent durer jusqu’à 15 jours.

6 QUEL EST LE SUIVI ?

Un dosage sanguin d’hCG à réaliser 15 jours après l’IVG est généralement prescrit : l’interruption de la grossesse est confirmée si le taux d’hCG a diminué de 80 % par rapport au dosage initial réalisé avant l’IVG. Une consultation de contrôle est prévue 2 à 3 semaines après l’IVG afin de vérifier qu’il n’y a pas de signes infectieux et de s’assurer qu’il n’y a pas de rétention, c’est-à-dire que l’expulsion du sac gestationnel est bien complète. Une échographie peut être réalisée.
Cette consultation est également l’occasion de proposer à nouveau un entretien psychosocial et de vérifier qu’une contraception a bien été mise en place.

7 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

Les complications de l’interruption volontaire de grossesse sont rares.
La survenue d’une hémorragie est de l’ordre de 1 % des cas, le risque étant plus important en cas d’IVG médicamenteuse. Une aspiration instrumentale en urgence est alors réalisée. Le risque infectieux est rare également. La perforation utérine lors d’une IVG instrumentale est un événement exceptionnel.
Quelle que soit la technique, l’IVG n’induit pas une augmentation du risque d’infertilité ultérieure, de grossesses extra-utérines, de fausses couches ou d’accouchements prématurés.
La prévention de l’allo-immunisation fœtale est systématique en cas de rhésus maternel négatif. Elle se fait généralement le jour de l’IVG. 

  Par Delphine Guilloux , pharmacienne d’officine, avec la collaboration du D r Elizabeth Gueth , gynécologue, centre hospitalier Sainte-Catherine de Saverne (67)

en chiffres*

216 700 IVG pratiquées en France en 2017.

1 femme sur 3 a recours à au moins une IVG au cours de sa vie.

Les femmes de 20 à 24 ans sont les plus concernées : 26,7 femmes sur 1 000 de cette tranche d’âge y ont recours.

2 IVG sur 3 sont réalisées de façon médicamenteuse.

22 % des IVG se pratiquent hors d’une structure hospitalière.

5 % des IVG sont réalisées entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée, soit les 2 dernières semaines du délai légal.

* Données de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees).

THÉRAPEUTIQUE 

COMMENT SE DÉROULE UNE IVG MÉDICAMENTEUSE ?

L’IVG médicamenteuse repose sur la prise successive d’une molécule antiprogestérone et d’un analogue de la prostaglandine selon des protocoles précis.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

L’IVG médicamenteuse peut être pratiquée par un médecin ou une sage-femme habilités : en ville jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée, en établissement de santé jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée.
Elle repose sur la prise d’une antiprogestérone (mifépristone) puis d’une prostaglandine (misoprostol ou géméprost à l’hôpital) 36 à 48 heures après, selon des protocoles précis reposant sur les AMM des traitements et l’âge gestationnel. L’efficacité de ces méthodes est conditionnée par le respect des posologies et du délai entre la prise de l’antiprogestérone et de la prostaglandine.
Dans ses recommandations pour la pratique clinique (« L’interruption volontaire de grossesse », 2016), le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) mentionne une prise de la prostaglandine 24 à 48 heures après celle de la mifépristone.

JUSQU’À 7 SEMAINES D’AMÉNORRHÉE

La prise de mifépristone par voie orale s’effectue dans tous les cas en présence du praticien pour déceler les effets aigus de l’administration de prostaglandine. Deux schémas thérapeutiques sont possibles :
– administration de 600 mg de mifépristone per os en une prise (Mifegyne) suivie, 36 à 48 heures plus tard, de l’administration orale de 400 µg de misoprostol (Gymiso, MisoOne) ou de la prise de géméprost par voie vaginale (Cervagème, à l’hôpital) ;
– prise de 200 mg de mifépristone (Mifegyne) suivie, 36 à 48 heures plus tard, de l’administration de géméprost par voie vaginale.
Lorsque l’IVG a lieu en ville, les comprimés de misoprostol sont remis à la patiente, si celle-ci le souhaite, de manière à ce qu’elle puisse les prendre à son domicile.

AUX 8 E ET 9 E SEMAINES D’AMÉNORRHÉE

L’IVG médicamenteuse est réalisée à l’hôpital ou en clinique. La prise de mifépristone per os (600 mg en une prise ou 200 mg en une prise) est suivie, 36 à 48 heures plus tard, de la prise de géméprost par voie vaginale. La patiente est gardée quelques heures en hospitalisation.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Les douleurs pelviennes justifient la prescription d’un traitement antalgique. Le CNGOF, dans ses recommandations pour la pratique clinique de 2016, préconise l’emploi d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) type ibuprofène ; la Haute Autorité de santé (HAS) propose la prescription d’antalgiques de paliers 1 et 2 (« Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse », argumentaire, HAS, 2010).
Le paracétamol tout comme le phloroglucinol sont, dans tous les cas, insuffisants pour prendre en charge les douleurs de l’IVG.

PRÉVENTION DE L’ALLO-IMMUNISATION FŒTALE RHD

Systématique chez les femmes rhésus D négatif, elle est réalisée par l’injection d’immunoglobulines anti-D (Rophylac) généralement le jour de la prise de mifépristone ou, au plus tard, dans les 72 heures qui suivent le début des saignements.

SUIVI

Si l’IVG se fait à domicile, il est important que la femme soit entourée les heures suivant la prise de la prostaglandine et qu’elle connaisse les signes nécessitant de consulter rapidement le praticien (voir page 15). L’avortement survient dans les 4 heures suivant la prise du misoprostol dans 60 % des cas et dans les 24 heures, voire exceptionnellement dans les 72 heures, dans 40 % des cas.
La visite post-IVG, 14 à 21 jours après la prise de mifépristone, est impérative pour vérifier que la méthode a été complètement efficace. En cas d’échec, il peut être nécessaire de recourir à une IVG instrumentale, possible jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée. En cas de grossesse persistante et si la femme désire la poursuivre, elle doit être informée du risque tératogène lié au misoprostol.

TRAITEMENTS

ANTIPROGESTÉRONE

La mifépristone ou RU 486 (Mifegyne) exerce une puissante action antiprogestative et a aussi une activité anticortisolique, d’où ses contre-indications. Elle est indiquée dans l’interruption médicamenteuse de la grossesse à la dose de 600 ou 200 mg en une prise, en association à un analogue des prostaglandines, et dans la préparation à l’interruption chirurgicale de la grossesse. Elle a également une AMM dans l’interruption de grossesse pour raison médicale au-delà du premier trimestre et dans l’induction du travail lors de mort fœtale in utero.
Effets indésirables : peu d’effets indésirables sont observés après l’administration de la mifépristone. Les symptômes attendus, liés à l’interruption de la grossesse, surviennent surtout les heures suivant la prise de la prostaglandine. Des saignements peuvent néanmoins débuter.
Interactions médicamenteuses : la mifépristone étant métabolisée par le CYP3A4, des interactions sont possibles, type augmentation de ses taux sériques avec des inhibiteurs enzymatiques (kétoconazole, érythromycine, etc.) ou diminution avec des inducteurs enzymatiques (rifampicine, millepertuis, etc.).
Principales contre-indications : asthme sévère non contrôlé, insuffisance surrénale chronique.

ANALOGUE DES PROSTAGLANDINES

Les analogues des prostaglandines déclenchent les contractions et favorisent l’expulsion. Le misoprostol est utilisé par voie orale (Gymiso, MisoOne) à la dose de 400 µg. Le géméprost (Cervagème), à l’hôpital, s’utilise par voie vaginale.
Gymiso et MisoOne disposent également d’une RTU dans la prise en charge des interruptions de grossesse pour raison médicale et des cas de mort fœtale in utero au-delà de 14 semaines d’aménorrhée, en association à la mifépristone.
Effets indésirables : douleurs pelviennes, saignements, nausées, vomissements et diarrhée sont les symptômes les plus fréquemment rapportés lors d’une IVG médicamenteuse. Douleurs pelviennes et saignements sont liés à l’interruption de la grossesse. Le misoprostol est à l’origine de troubles digestifs et parfois de signes généraux : maux de tête, malaise et, rarement, frissons et fièvre voire infection consécutive à l’interruption de grossesse. Rares sont les cas d’hypersensibilité (rash, prurit).
Des effets indésirables graves sont signalés notamment lors d’utilisations non prévues dans l’AMM : chocs toxiques et chocs septiques avec la voie vaginale et accidents cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux) lors d’utilisation de doses élevées.
Par ailleurs, le misoprostol expose à des malformations fœtales (anomalies cérébrales, des membres, etc.) si la grossesse se poursuit. L’effet tératogène pourrait être lié à une interruption de la circulation vasculaire fœtale. Selon le Crat, l’incidence de ces malformations pourrait être de l’ordre de 2 %.
Principale contre-indication : suspicion de grossesse extra-utérine.

LÉGISLATION

Mifegyne, Gymiso et MisoOne sont réservés à l’usage professionnel des médecins, des sages-femmes, des centres de planification ou des centres de santé ayant conclu une convention avec un établissement de santé, public ou privé, qui réalise des interruptions de grossesse. En aucun cas, ces médicaments ne peuvent être directement délivrés à une patiente.
La commande à usage professionnel doit comporter la date, le nom, la qualité, le numéro d’inscription à l’Ordre, l’adresse et la signature du praticien, le nom du médicament et les quantités commandées, la mention « usage professionnel » et le nom de l’établissement de santé avec lequel le médecin ou la sage-femme a conclu une convention ainsi que la date de cette dernière.
Dans le cadre de la RTU « fausses couches précoces », Gymiso et MisoOne peuvent être délivrés à tous les médecins, sans exigence de signature d’une convention spécifique, sur présentation d’une commande à usage professionnel spécifiant la mention « prescription sous RTU ». Le prix à facturer au praticien relatif aux forfaits afférents à l’IVG est fixé par un arrêté du 26 février 2016 : 75,06 € pour Mifegyne ; 14,90 € pour Gymiso et MisoOne (incluant les honoraires de dispensation). 
RTU
Recommandation temporaire d’utilisation.
CRAT
Centre de référence sur les agents tératogènes.
Par Nathalie Belin, pharmacienne, avec la collaboration du Dr Marie Sicot, médecin généraliste, service d’Orthogénie-Planification du CHU de Grenoble (38)

CE QUI A CHANGÉ

Depuis 2005 : l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) met régulièrement en garde contre l’utilisation hors AMM du misoprostol, notamment par voie vaginale (risque de chocs toxiques et chocs septiques) et/ou à de fortes doses (accidents cardiovasculaires).

APPARU

Janvier 2018 : MisoOne, misoprostol 400 µg, réservé à l’usage professionnel.

DISPARU

Mars 2018 : Cytotec, misoprostol 200 µg, ayant une AMM en prévention des ulcères gastroduodénaux et utilisé hors de ce cadre dans l’interruption volontaire de grossesse en raison de son faible coût.

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Pointdevue

Dr Marie Sicot, médecin généraliste, service d’orthogénie-planification du CHU de Grenoble (Isère).

« Le misoprostol entraîne moins de douleurs que le géméprost par voie vaginale »

Une dose de 600 mg de mifépristone est-elle plus efficace qu’une dose de 200 mg ?

Pas vraiment. Les études montrent un taux de réussite à peu près équivalent pour ces 2 doses. Les recommandations de 2016 du CNGOF indiquent d’ailleurs qu’une dose de 200 mg de mifépristone est suffisante et doit être préférée à une dose de 600 mg. C’est la prostaglandine associée qui déclenche les contractions et l’expulsion. Le misoprostol par voie orale entraîne moins de douleurs que le géméprost par voie vaginale, peu utilisé en pratique. Le problème est que le misoprostol n’a pas d’AMM au-delà de 7 semaines d’aménorrhée dans l’IVG médicamenteuse. Aux 8e et 9e semaines d’aménorrhée, le CNGOF propose son emploi à une dose de 800 µg, hors AMM. Chez des patientes à risque cardiovasculaire, on préfère dans tous les cas éviter la prise de prostaglandines et recourir à l’IVG instrumentale.

Allonger le délai d’accès à l’IVG médicamenteuse, est-ce envisageable ?

Techniquement oui, puisqu’on réalise des interruptions de grossesse pour raison médicale par méthode médicamenteuse au-delà de 14 semaines d’aménorrhée. Et dans certains hôpitaux en Alsace et en Vendée, il est proposé aux femmes une IVG médicamenteuse jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée, sous protocole encadré. Nécessairement, avec un accompagnement beaucoup plus rapproché : le produit d’expulsion est plus gros, les douleurs sont plus importantes, le risque hémorragique plus élevé et le risque de rétention avec nécessité d’un geste instrumental complémentaire est aussi plus grand.

ACCOMPAGNER LA PATIENTE 

TÉMOIGNAGE : DR LAURENCE DANJOU, GYNÉCOLOGUE, COPRÉSIDENTE DE L’ASSOCIATION NATIONALE DES CENTRES D’IVG ET DE CONTRACEPTION (ANCIC)

« Chaque situation de demande d’IVG est particulière et constitue une étape importante dans la vie d’une femme, mais pas forcément un traumatisme. Le plus souvent, il n’y a pas ou peu de conséquences sur le plan psychologique : l’IVG est la solution à une grossesse non désirée et est vécue comme un soulagement, sous réserve d’avoir été accompagnée avec écoute et bienveillance. Pour une minorité de femmes, les conséquences psychiques ou émotionnelles peuvent être plus importantes, du fait généralement de situations compliquées sur le plan social ou affectif, antérieures à la grossesse. D’où la proposition d’un accompagnement psychosocial systématique, mais obligatoire uniquement pour les mineures. »

L’IVG VUE PAR LES PATIENTES

IMPACT PSYCHOLOGIQUE

La décision d’interrompre une grossesse est source d’un stress psychique et émotionnel plus ou moins important. De nombreux facteurs peuvent intervenir : pressions dans le processus de décision ou, au contraire, absencede soutien, climat de violence, statut socio-économique, contexte familial, etc.

IMPACT SUR LA VIE QUOTIDIENNE

L’IVG instrumentale nécessite une rapide hospitalisation en ambulatoire (au plus quelques heures).
L’IVG médicamenteuse implique plusieurs étapes avec la prise de 2 médicaments à 36-48 heures d’intervalle. Les saignements et douleurs peuvent être plus importants que pour l’IVG instrumentale. Un arrêt de travail peut être prescrit.

À DIRE AUX PATIENTES

A PROPOS DE L’ACTE

La décision d’interrompre une grossesse est un droit pour toutes les femmes, y compris les mineures. Il est important de pouvoir orienter une patiente se posant la question d’une IVG vers des professionnels qui pourront la prendre en charge vite : lui communiquer les coordonnées du Centre de planification et d’éducation familiale le plus proche et les sites internet fiables (voir En savoir plus page 15). Attention à la « mésinformation » : certains sites internet sont édités par des militants contre l’avortement. Parfois difficiles à reconnaître au premier abord, ils consacrent généralement une grande part de leur contenu aux « complications » et « traumatismes » liés à une IVG.
Selon l’âge gestationnel et le lieu de résidence, les 2 types d’IVG ne sont pas forcément accessibles : il est donc important de se renseigner au plus vite afin de pouvoir s’organiser au mieux et éviter tout stress supplémentaire.
Rassurer sur le déroulement et le risque de complications. Les douleurs pelviennes peuvent être équivalentes à des douleurs de règles ou être plus importantes selon l’âge gestationnel, mais elles seront prévenues par la prise d’antalgiques. Les saignements sont surtout importants en cas d’IVG médicamenteuse. Jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée (délai limite de l’IVG médicamenteuse à domicile), le sac gestationnel expulsé est petit mais peut être identifié. Les complications sont exceptionnelles. Des recommandations de prudence sont toutefois fréquemment données pour prévenir tout risque d’infection (le col utérin étant dilaté) : pas de tampons, de bains, ni de piscine les 5 jours suivant l’IVG. Les rapports sexuels sont également souvent déconseillés durant ce délai.
Insister sur la prise indispensable du misoprostol en cas d’IVG médicamenteuse à domicile. Et ce, même si des saignements ont déjà débuté. Des vomissements dans les 30 minutes suivant la prise orale nécessitent de contacter le médecin (risque d’échec). Une prise sublinguale ou jugale du misoprostol (entre la joue et la gencive) est parfois proposée pour une absorption plus rapide du médicament.
Rappeler les signes d’alerte : quelle que soit la méthode réalisée, une fièvre supérieure à 38 °C ou de fortes douleurs abdominales malgré la prise des antalgiques les jours suivant l’IVG doivent amener à consulter. De même au cours d’une IVG médicamenteuse, lors de saignements importants nécessitant de changer de serviette hygiéniques toutes les 30 minutes plus de 2 heures de suite. A l’inverse, pas ou peu de saignements les 2 à 3 jours suivant la prise du misoprostol font suspecter un échec.
Encourager à respecter la visite de suivi. De nombreuses femmes négligent cette étape pourtant importante pour contrôler l’absence de complications et la réussite de l’intervention. Prévenir qu’un test urinaire classique de grossesse, très sensible, réalisé 15 jours après l’avortement, détectera la présence d’hCG (hormone chorionique gonadotrope humaine), donc sera positif même si la grossesse a bien été interrompue.

A PROPOS DE LA CONTRACEPTION

Une nouvelle grossesse est possible le mois suivant l’IVG. Une contraception doit donc être mise en place au plus vite : estroprogestatifs ou progestatifs sont à commencer le jour même ou le lendemain de l’IVG (l’anneau vaginal et les autres méthodes entraînant une « manipulation vaginale », à savoir diaphragme, cape cervicale ou préservatif féminin, sont évités les premiers jours suivant l’IVG) ; le dispositif intra-utérin (DIU) peut être mis en place immédiatement après une IVG chirurgicale et au moment de la visite de contrôle en cas d’IVG médicamenteuse.
Anticiper les échecs. S’assurer de la bonne compréhension des méthodes contraceptives (patch, anneau notamment). Remettre une brochure d’information sur les oublis de pilule (téléchargeable sur le site internet cespharm.fr). Pour limiter les risques d’oubli : associer la prise de la pilule à un geste quotidien (lavage des dents, etc.), programmer une alarme, indiquer la possibilité de prescription d’une pilule « continue », installer une application sur son mobile : Pill’Oops, Lady pill Reminder, etc. Attention aussi au risque d’interaction : l’efficacité
contraceptive des méthodes
hormonales est diminuée par les inducteurs enzymatiques dont le millepertuis. 
Par Delphine Guilloux avec la collaboration du Dr Elizabeth Gueth et du Dr Laurence Danjou

question de patient « Un médecin peut-il refuser de pratiquer une IVG médicamenteuse ? »

«Seuls les médecins et les sages-femmes ayant suivi une formation spécifique sont habilités à pratiquer une IVG médicamenteuse. Si le praticien habilité refuse de pratiquer une IVG en invoquant la clause de conscience, il doit orienter sans retard la patiente vers un médecin, une sage-femme ou un centre de santé la pratiquant. »

EN SAVOIR PLUS

Ministère des Solidarité et de la Santé

ivg.gouv.fr

Le ministère propose un numéro vert (0800 08 11 11), des informations sur l’IVG ainsi que la liste des autres sites internet d’information officiels.

Réseau entre la ville et l’hôpital pour l’orthogénie

revho.fr

Le réseau publie des informations sur l’IVG, le choix de la contraception et propose un espace pour les professionnels de santé. Il édite également une liste des établissements et des professionnels pratiquant l’IVG sur le site internet ivglesadresses.org.

Association nationale des centres d’IVG et de contraception

avortementancic.net

Des informations détaillées ainsi que les guides et plaquettes sur l’IVG sont à télécharger.

DÉLIVRERIEZ-VOUS CES ORDONNANCES   ? 

MÉMO DÉLIVRANCE

LA PRESCRIPTION EST-ELLE RECEVABLE ?

– La mifépristone (Mifegyne) et le misoprostol (Gymiso, MisoOne) sont réservés à l’usage professionnel des médecins, des sages-femmes, des centres de planification ou de santé ayant conclu une convention avec un établissement réalisant des interruptions de grossesse. L’ordonnance doit notamment comporter la mention « usage professionnel », le nom de l’établissement avec lequel a été conclue une convention ainsi que la date de celle-ci.
Délais pour pratiquer une IVG médicamenteuse : jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée (SA) en ville, 9 SA à l’hôpital ; pour une IVG instrumentale : jusqu’à 14 SA.
– Dans le cadre de la RTU « fausses couches précoces », Gymiso et MisoOne peuvent être délivrés à tous médecins sur présentation d’une commande à usage professionnel spécifiant « prescription sous RTU ».

LA PATIENTE A-T-ELLE COMPRIS LE DÉROULÉ DU PROTOCOLE ?

Prise de mifépristone en présence du médecin : peu de signes cliniques attendus. Si des douleurs surviennent, les antalgiques peuvent commencer à être pris.
Prise du misoprostol à domicile, 36 à 48 heures plus tard : comprimés remis par le médecin, à prendre en une seule prise de 400 µg. Même si des saignements ont débuté, la prise de ce médicament est indispensable car c’est lui qui favorise les contractions et l’expulsion. Prendre les antalgiques prescrits — anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), parfois associés aux opioïdes de palier 2 — sans attendre que la douleur ne s’installe fortement. Rester chez soi les premières 24 heures, en présence d’une personne pouvant porter assistance si besoin. Nausées, vomissements et diarrhées sont des effets indésirables des prostaglandines qui peuvent s’ajouter aux douleurs et saignements liés à l’interruption de la grossesse.

CONNAÎT-ELLE LES SIGNES QUI DOIVENT L’ALERTER ?

Vomissements dans les 30 minutes suivant la prise du misoprostol, douleurs importantes malgré la prise des antalgiques, saignements nécessitant de changer de serviette hygiénique toutes les 30 minutes plus de 2 heures de suite et fièvre supérieure à 38 °C imposent un avis médical.

UNE CONTRACEPTION EST-ELLE BIEN PRÉVUE ?

Une grossesse est possible le mois suivant l’IVG : une contraception hormonale est à débuter le jour même d’une IVG ou au plus tard le lendemain d’une IVG médicamenteuse ; un dispositif intra-utérin (DIU) peut être posé immédiatement dans les suites d’une IVG instrumentale ou lors de la visite de suivi d’une IVG médicamenteuse.

UNE CONSULTATION DE SUIVI EST-ELLE PLANIFIÉE ?

Indispensable 2 à 3 semaines après l’avortement pour s’assurer que l’expulsion est bien complète. En cas d’échec, une IVG instrumentale est proposée, celle-ci pouvant avoir lieu jusqu’à 14 SA.
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NON. Les médicaments Mifegyne (mifépristone) et Gymiso (misoprostol), utilisés dans les protocoles d’IVG médicamenteuse, sont réservés à un usage professionnel. En aucun cas ils ne peuvent être remis directement aux patientes. Le pharmacien doit prendre contact avec le prescripteur. La remise des médicaments lui sera faite en main propre sur présentation d’un bon de commande comportant, notamment, la mention « usage professionnel ».

NON, pas en l’état. La délivrance de Mifegyne et MisoOne (misoprostol) est effectivement réservée à l’usage des médecins ou sages-femmes habilités à pratiquer des IVG médicamenteuses sur présentation d’un bon de commande à usage professionnel. Mais l’établissement médical avec lequel le praticien a signé une convention doit aussi être précisé sur l’ordonnance, de même que la date de cette convention. La sage-femme doit compléter la prescription.