L’ANGINE

ANALYSE DE L’ORDONNANCE

Justin, 9 ans, a mal à la gorge et une forte fièvre

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Justin P., âgé de 9 ans.

Par quel médecin ?

Son médecin traitant.

L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?

Oui, mais le médecin a oublié de mentionner le poids de l’enfant.

QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous du patient ?

Justin n’a pas d’antécédents particuliers.

Sa maman vient régulièrement renouveler un traitement homéopathique de fond en prévention de la grippe.

Quel était le motif de la consultation ?

Justin a peu mangé depuis hier car il a très mal en déglutissant. Il a également de la fièvre, qui ne cède pas à la prise de paracétamol.

Que lui a dit le médecin ?

Il a réalisé un test de diagnostic rapide (TDR) sur un prélèvement de gorge qui a mis en évidence un streptocoque bêtahémolytique du groupe A (SGA). Il a expliqué à Mme P. que les antibiotiques étaient nécessaires pour traiter l’angine de Justin.

Vérification de l’historique du patient

L’historique médicamenteux de Justin affiche des granules homéopathiques et, de façon occasionnelle, un traitement antibiotique. Il est noté en commentaire : « Allergie aux pénicillines : légère éruption cutanée suite à la prise d’amoxicilline. »

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Orelox (cefpodoxime) : céphalosporine de 3^e génération indiquée en particulier dans les angines à streptocoque du groupe A.

• Hexaspray (biclotymol) : antiseptique local indiqué dans le traitement symptomatique local des affections aiguës de l’oropharynx.

• Advil (ibuprofène) : AINS utilisé également pour son action antipyrétique et antalgique.

• Doliprane (paracétamol) : antalgique/antipyrétique.

Est-elle conforme aux référentiels ?

• Oui. La réalisation d’un TDR doit être systématique chez l’enfant de plus de 3 ans. Chez Justin, la positivité du TDR justifie l’antibiothérapie.

• En effet, même si l’évolution des angines à streptocoque du groupe A est le plus souvent favorable chez le sujet sain, la mise en route d’une antibiothérapie est justifiée pour diminuer le risque de contamination du streptocoque à l’entourage et pour prévenir les complications rares mais graves (suppuration pharyngée et, exceptionnellement rhumatisme articulaire aigu). Administrée précocement, l’antibiothérapie permet également de réduire la durée des symptômes d’environ 24 heures.

• L’amoxicilline constitue le traitement de première intention des angines. En cas de suspicion d’allergie aux pénicillines sans signe de gravité (comme c’est le cas de Justin), on peut recourir aux céphalosporines de 2^e ou 3^e génération. En revanche, une allergie sévère à la pénicilline doit faire suspecter un risque d’allergie croisée entre pénicillines et céphalosporines, et toutes les bêtalactamines sont alors contre-indiquées. La prescription d’Orelox est donc ici cohérente. La durée de traitement préconisée est bien de 5 jours.

• Le traitement symptomatique est justifié pour soulager le patient. Le paracétamol reste l’antalgique/antipyrétique de référence. L’ibuprofène est une alternative proposée en cas d’inefficacité du paracétamol. Le pharmacien s’interroge sur la coprescription de Doliprane et Advil. M^me P. explique qu’elle n’avait plus d’Advil et qu’elle a demandé au médecin qu’il lui en prescrive une boîte. Le pharmacien lui rappelle alors que la prise simultanée de deux antalgiques/ antipyrétiques n’est pas justifiée en première intention car cela expose à un risque accru d’effets indésirables et d’erreurs d’administration.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

• Le médecin n’ayant pas indiqué le poids de l’enfant sur l’ordonnance, le pharmacien interroge M^me P. qui indique que Justin pèse 32 kg. Elle précise qu’il a beaucoup de mal à avaler des comprimés et que c’est la raison pour laquelle le médecin a prescrit des formes buvables.

Chez l’enfant, la posologie moyenne du cefpodoxime est de 8 mg/kg/jour, ce qui correspond à une dose-poids de la suspension buvable 2 fois par jour. Toutefois, la dose de 25 kg correspond à une prise de 100 mg de cefpodoxime, soit la dose unitaire adulte en comprimés.

Chez l’enfant de plus de 6 ans et de plus de 25 kg, le comprimé à 100 mg peut être utilisé et il convient alors de respecter les recommandations de cette forme : la dose de 200 mg/jour ne doit pas être dépassée dans les angines, soit une dose-poids de 25 kg deux fois par jour. Une posologie supérieure (400 mg/jour, soit une dose-poids maximale de 50 kg) n’est justifiée que dans des indications plus sévères comme les infections respiratoires basses par exemple.

Justin devra donc prendre une dose-poids de 25 kg 2 fois par jour (réponse 3).

• Concernant l’ibuprofène, la posologie maximale à ne pas dépasser est de 30 mg/kg/jour. La suspension buvable d’Advil est adaptée aux enfants jusqu’à 40 kg. Elle délivre 7,5 mg/kg/prise. La posologie maximale est de une dose-poids 4 fois par jour.

• Concernant le paracétamol, la dose maximale, compte tenu du poids de Justin, est de un sachet à 500 mg toutes les 4 à 6 heures.

Y a-t-il des contre-indications pour Justin ?

• Non, Justin n’ayant pas eu de manifestation sévère d’allergie à l’amoxicilline, il est peu probable qu’il soit allergique aux céphalosporines.

• Par ailleurs, si les collutoires renfermant des anesthésiques locaux sont généralement contre-indiqués chez les enfants de moins de 12 ans ou s’utilisent avec précaution entre 6 et 12 ans, en raison d’un risque de fausse route, Hexaspray ne contient qu’un antiseptique local et peut donc être utilisé à partir de 30 mois.

Y a-t-il des interactions ?

Non, il n’y a pas d’interactions médicamenteuses.

La prescription pose-t-elle un problème particulier ?

Non, en dehors de la dose d’Orelox qui doit être bien précisée à M^me P.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance biologique particulière ?

Non.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Utilisation des médicaments

• Orelox : la suspension buvable doit être reconstituée avec de l’eau. Elle se conserve 10 jours au réfrigérateur. Le mélange doit être réhomogénéisé avant chaque administration.

• Hexaspray : éviter de faire les pulvérisations immédiatement avant un repas.

Quand commencer le traitement ?

• L’antibiothérapie doit être débutée le plus tôt possible. M^me P. peut encore donner la première dose d’Orelox à Justin avant midi. Elle donnera la prise suivante au coucher de façon à se rapprocher de l’intervalle de 12 heures recommandé. Les autres administrations se feront préférentiellement au cours d’un repas.

• Les traitements symptomatiques peuvent également être commencés dès le retour à la maison.

Que faire en cas d’oubli ?

La prise oubliée doit être rattrapée le plus tôt possible, la prise suivante étant décalée de manière à respecter un délai raisonnable entre les prises.

Le patient pourra-t-il juger de l’efficacité du traitement ?

Oui. Les symptômes (fièvre, douleur pharyngée) doivent s’améliorer dans les 48 heures.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

• Le cefpodoxime peut induire des manifestations digestives (diarrhées, vomissements, douleurs abdominales…) et allergiques.

La survenue d’une colite pseudo-membraneuse est possible, quoique rare.

• L’ibuprofène peut être à l’origine de troubles gastro-intestinaux (nausées, gastralgies, voire hémorragies digestives). Des réactions cutanées et des allergies sont possibles.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

• En cas de diarrhées survenant sous antibiotique, des levures peuvent être conseillées pour reconstituer la flore intestinale.

Elles peuvent également être proposées en prévention.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

• La survenue de manifestations allergiques (cutanées, gêne respiratoire…) ou d’une diarrhée importante (devant faire suspecter une colite pseudo-membraneuse) nécessite d’alerter le médecin.

• La persistance de fortes douleurs à la déglutition ou d’une fièvre supérieure à 39,5°C au-delà de 4 jours d’antibiotique doit faire suspecter une mononucléose infectieuse.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Pour limiter la douleur : privilégier les aliments liquides ou mous, mieux tolérés que les aliments durs ; proposer à Justin régulièrement à boire, non seulement pour le réhydrater à cause de la fièvre mais aussi pour lubrifier la muqueuse oropharyngée. Justin peut aussi, à cette fin, sucer des pastilles, médicamenteuses ou non.

• Pour éviter la contagion : en cas d’angine à streptocoque bêtahémolytique du groupe A, l’éviction scolaire est recommandée les 2 premiers jours du traitement antibiotique. Tousser ou éternuer dans le pli du coude, limiter les contacts rapprochés, se laver fréquemment les mains. Bien respecter la durée du traitement antibiotique même en cas d’amélioration des symptômes.

DEMANDE DE LA PATIENTE

Madame P. revient 3 jours plus tard. Justin n’a plus de fièvre et a beaucoup moins mal à la gorge, mais ses selles sont liquides et il n’a toujours pas retrouvé l’appétit. M^me P. a Imodium dans son armoire à pharmacie : elle se demande si elle peut en donner à Justin pour le soulager.

• Il n’est pas justifié de stopper l’antibiotique car Justin ne semble pas souffrir d’une colite pseudo-membraneuse (altération de l’état général avec fièvre, crampes abdominales, diarrhée abondante verdâtre et/ou sanglante). De plus, arrêter l’antibiotique expose à un risque de rechute et d’émergence de résistances bactériennes. Un ralentisseur du transit est fortement déconseillé en raison du risque de stase fécale et de sélection de Clostridium difficile, responsable de colite pseudo-membraneuse.

• La prise de levures et/ou de probiotiques peut être recommandée durant quelques jours pour améliorer la tolérance digestive (réponse 2).

• Il faut veiller à respecter une bonne hydratation ; éviter les graisses, les aliments riches en fibres, les jus d’agrumes ; privilégier les pâtes, le riz, la semoule, les biscottes, les carottes cuites…

• Un pansement intestinal type Smecta peut être également conseillé à 2 h de distance des autres médicaments.

PATHOLOGIE

Les angines en 4 questions

Les angines sont des infections amygdaliennes aiguës d’origine virale ou bactérienne. Les complications sont plutôt le fait des angines bactériennes et nécessitent une hospitalisation.

1 QUELLES SONT LES ÉTIOLOGIES ?

• Selon l’âge, 60 à 80 % des angines sont d’origine virale (Rhinovirus, Adénovirus, virus respiratoire syncytial, Coronavirus, Myxovirus influenzæ et para-influenzæ…). Le virus Coxsackie A, le virus d’Epstein-Barr (responsable de la mononucléose infectieuse) ou le Cytomégalovirus peuvent aussi être en cause.

• Pour les angines bactériennes, celles à streptocoque bêtahémolytique du groupe A (SGA) sont les plus fréquentes (25 à 40 % des cas d’angine de l’enfant et 10 à 25 % des angines de l’adulte). Elles surviennent surtout à partir de l’âge de 3 ans.

• Egalement bactérienne, la diphtérie est due à Corynebacterium diphteriæ. L’absence de vaccination et le séjour dans un pays d’endémie (Europe de l’Est, Afrique du Nord, pays en développement) en constituent les principaux facteurs de risque. La diphtérie reste exceptionnelle en France depuis que la vaccination est devenue obligatoire.

• Due à une association fusospirillaire (Fusobacterium necrophorum et Borrelia vincentii), l’angine de Vincent est favorisée par une mauvaise hygiène buccodentaire.

2 QUELS SONT LES FORMES CLINIQUES ?

Les signes cliniques associent fièvre, altération de l’état général, douleur à la déglutition, modification de l’aspect des amygdales et de l’oropharynx. Il y a souvent des adénopathies cervicales. Le diagnostic sera orienté selon la forme clinique.

• L’angine érythémateuse ou angine rouge, avec des amygdales et un pharynx congestifs : le plus souvent virale, elle s’accompagne parfois d’une toux, d’une rhinorrhée ou d’une conjonctivite.

• L’angine érythématopultacée (ou angine blanche), caractérisée par des points blancs ou gris jaunâtre sur des amygdales rouges, voire un enduit purulent et des signes généraux marqués. Cet aspect n’est pas spécifique d’une infection bactérienne, l’origine pouvant également être virale.

• L’angine vésiculeuse ou herpangine, due au virus Coxsackie A et apparaissant plutôt chez le jeune enfant. Lorsqu’il existe une éruption vésiculeuse concomitante au niveau des mains et des pieds, on parle de « syndrome pieds-mains-bouche ». Une atteinte herpétique est possible, mais il s’agit alors de l’extension à l’amygdale d’une stomatite herpétique et non d’une véritable angine.

• L’angine pseudo-membraneuse avec la présence sur les amygdales de fausses membranes nacrées, extensives et débordant parfois sur la luette ou les piliers du voile du palais. Elle se rencontre au cours de la mononucléose infectieuse ou MNI (asthénie marquée, fausses membranes non adhérentes, purpura du voile du palais, adénopathies cervicales, possible éruption cutanée déclenchée par la prise de bêtalactamines) ou de la diphtérie (altération majeure de l’état général, fausses membranes adhérentes et saignant lorsqu’on essaie de les ôter, adénopathies cervicales).

• Une angine unilatérale, ulcéreuse ou ulcéronécrotique avec présence d’un enduit nécrotique sur une amygdale doit faire évoquer une angine de Vincent.

3 COMMENT EST PORTÉ LE DIAGNOSTIC ?

Le score de Mac Isaac

• Des scores cliniques ont été proposés afin de repérer les angines à SGA, mais ils n’ont pas de valeur chez l’enfant.

• Le score de Mac Isaac est basé sur les critères suivants : fièvre > 38°C, absence de toux, adénopathies cervicales sensibles, atteinte amygdalienne (augmentation de volume ou exsudat).

• Chaque item vaut 1 point. On retire 1 point si le patient est âgé de 45 ans ou plus. Un score < 2 reflète une probabilité d’infection à SGA de 5 % au maximum. Un tel score chez l’adulte permet donc de ne pas faire de test de diagnostic rapide (TDR) de SGA et de ne pas prescrire d’antibiotique. Un score ≥ 2 doit entraîner la réalisation systématique d’un TDR.

Le test de diagnostic rapide

• Le TDR de SGA est recommandé chez tous les enfants à partir de 3 ans et chez les adultes ayant un score de Mac Isaac ≥ 2. Il permet de mettre en évidence un antigène de paroi du SGA (la protéine M) à partir d’un prélèvement de gorge.

• L’Assurance maladie met gratuitement ces tests à disposition des médecins généralistes, pédiatres et ORL. La sensibilité du TDR est d’environ 90 % et sa spécificité de 95 %. Sa positivité impose d’instaurer une antibiothérapie.

• En cas de facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu ou RAA (antécédents de RAA, âge compris entre 5 et 25 ans, séjour récent en Afrique ou dans les DOM-TOM, épisodes multiples d’angines à SGA, précarité sociale), un TDR négatif peut être contrôlé par une mise en culture du prélèvement pharyngé.

Les autres examens

Selon la forme clinique, d’autres examens peuvent être demandés : NFS, MNI-test, transaminases hépatiques (qui peuvent s’élever au cours de la MNI), sérologie EBV, culture du prélèvement pharyngé en première intention en cas de suspicion de diphtérie.

Diagnostics différentiels

• Un aspect d’angine rouge peut être observé au cours d’autres maladies infectieuses : oreillons, rougeole, scarlatine, grippe, varicelle, voire typhoïde ou infection à VIH.

• L’angine de Vincent ne doit pas être confondue avec un chancre syphilitique, un cancer de l’amygdale (surtout en cas d’évolution traînante) ou une ulcération amygdalienne liée à une leucémie.

• Des lésions bulleuses des amygdales et de la cavité buccale peuvent évoquer une pemphigoïde bulleuse, une aphtose ou un lupus.

4 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

Les syndromes poststreptococciques

• Les angines à streptocoque du groupe A peuvent évoluer favorablement en 3-4 jours, même en l’absence de traitement. Cependant, l’évolution spontanée peut donner lieu à des complications, parfois gravissimes, qui peuvent être prévenues par l’antibiothérapie.

• Le rhumatisme articulaire aigu survient dans les 15 à 20 jours après l’infection amygdalienne et se manifeste par des troubles articulaires, des symptômes cardiaques plus ou moins sévères, déterminant le pronostic de la maladie, des nodules sous-cutanés. Le risque de développer un RAA est faible : il n’existe qu’entre 4 et 25 ans et n’est que de 1 à 3 %.

• La glomérulonéphrite aiguë poststreptococcique, rare, peut survenir 10 jours à 3 semaines après l’infection initiale et peut entraîner une insuffisance rénale.

• L’érythème noueux correspond à la présence au niveau des membres inférieurs de nodules enchâssés dans le derme, douloureux et inflammatoires.

Les complications locorégionales des angines à SGA

Elles sont représentées par le phlegmon périamygdalien (fièvre élevée, douleur importante à la déglutition, otalgie, trismus, œdème du voile du palais), l’abcès rétropharyngé (fièvre, dysphagie, dyspnée), l’adénite cervicale suppurative ou adénophlegmon (douleurs cervicales, puis torticolis fébrile avec altération de l’état général), la cellulite cervicale (extension de l’infection aux parties molles du cou), nécessitant une hospitalisation (mortalité de 50 % en cas d’atteinte cervicomédiastinale).

Les autres complications

• L’angine de Vincent peut se compliquer d’un syndrome de Lemierre.

• La mononucléose infectieuse peut se compliquer d’une rupture de la rate.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter une angine ?

Le respect des règles d’utilisation des antibiotiques dans le traitement des angines est indispensable pour éviter l’émergence de résistances acquises.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Recommandations de l’Afssaps

• A l’exception de la diphtérie et des angines à gonocoques ou à bactéries anaérobies, il est recommandé de ne traiter par antibiotique que les angines à streptocoque bêtahémolytique du groupe A en raison du risque de complications et notamment de rhumatisme articulaire aigu (RAA).

• La suspicion d’une origine bactérienne streptococcique peut être confirmée par la réalisation d’un test de diagnostic rapide (TDR) chez l’enfant de plus de 3 ans et les adultes ayant un score de Mac Isaac ≥ 2 (voir partie pathologie).

• En cas de TDR négatif, aucune antibiothérapie n’est recommandée, sauf en présence de facteur de risque de RAA (voir pages 6 et 7).

Objectifs du traitement

• Dans le cas d’une angine bactérienne, l’objectif du traitement sera d’accélérer la disparition des symptômes, de diminuer la dissémination bactérienne ainsi que de diminuer la charge bactérienne générale et donc les complications lui étant liées.

• Dans le cas des angines virales, épidémiologiquement majoritaires, l’objectif est de soulager les symptômes en attendant que la pathologie guérisse seule.

Les traitements symptomatiques

• Le traitement antalgique/antipyrétique constitue dans la majorité des cas le seul traitement des angines virales.

• Le paracétamol est l’antalgique/antipyrétique de référence.

• Il n’y a pas lieu de donner des anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose anti-inflammatoire (sauf s’il y a une composante inflammatoire importante) ni des corticoïdes par voie générale, hormis dans certaines formes sévères d’angine dues au virus Epstein-Barr.

• Les sels de bismuth, l’alpha-amylase et certains traitements locaux peuvent contribuer à soulager les maux de gorge.

Les antibiotiques

• Les traitements de courte durée sont à privilégier pour favoriser une bonne observance et éviter les arrêts précoces, lesquels favorisent les résistances bactériennes.

• L’amoxicilline pendant 6 jours est le traitement oral actuellement recommandé en première intention.

• Les céphalosporines de 2^e et 3^e générations (céfuroxime, cefpodoxime et céfotiam) peuvent être utilisées en cas d’allergie aux pénicillines, d’angine sans signe de gravité et en l’absence de contre-indications.

• En cas d’antécédent sévère d’allergie aux bêtalactamines (malaise, hypotension, angio-œdème, manifestations cardiaques ou respiratoires), certains macrolides peuvent être prescrits en traitement court (azithromycine, clarithromycine ou josamycine).

Les angines bactériennes non streptococciques

Certaines angines bactériennes non streptococciques (à Corynebacterium diphteriæ, Neisseria gonorrhœæ ou à germes anaérobies) justifient une prise en charge particulière avec une antibiothérapie adaptée au germe causal et, parfois, une hospitalisation, comme dans le cas de la diphtérie, laquelle, en outre, fait l’objet d’une déclaration obligatoire.

TRAITEMENTS

Traitements symptomatiques

Le paracétamol

Le paracétamol est l’antalgique/antipyrétique de référence. Il sera utilisé chez l’adulte à la dose de 500 à 1 000 mg/prise en veillant à espacer les prises d’au moins 4 heures et sans dépasser 4 g par jour. Chez l’enfant, il sera utilisé à la dose de 60 mg/kg/j, soit 15 mg/kg toutes les 6 heures ou encore 10 mg/kg toutes les 4 heures. Hormis de rares cas d’allergie, la tolérance est excellente (sous réserve de bien respecter les doses).

L’ibuprofène

• Lorsque le paracétamol n’est pas suffisant, l’ibuprofène peut être proposé. Selon plusieurs études, son efficacité moyenne dans le traitement des angines semble être équivalente à celle du paracétamol. L’ibuprofène peut être administré à la dose de 1 200 mg/j chez l’adulte et de 30 mg/kg/j chez l’enfant, répartie en 3 à 4 prises par jour.

• L’ibuprofène peut être responsable de fréquentes atteintes digestives (nausées, vomissements, gastralgies, voire saignements) qui peuvent être limitées par une prise au cours d’un repas, de manifestations d’hypersensibilité, mais aussi d’hypertension artérielle ou d’aggravations d’insuffisance cardiaque ainsi que d’insuffisance rénale (en particulier chez les patients âgés ou traités par IEC, ARA II, diurétiques).

• L’ibuprofène majore les risques de saignement chez les patients sous AVK. Il est déconseillé dans ce cas.

• Les AINS ont un effet fœtotoxique chez les femmes enceintes à partir du 6^e mois de grossesse et semblent majorer le risque de fausse couche dès le début de la grossesse. Ils sont contre-indiqués à partir du 6e mois de grossesse.

Les autres AINS

• Ils ne semblent pas présenter d’intérêt supplémentaire par rapport à l’ibuprofène.

• Les spécialités à base d’AINS présentées sous forme de pastilles tel Strefen (flurbiprofène) sont indiquées à partir de 12 ans à la posologie maximale de 5 par jour pendant 3 jours. Elles exposent aux mêmes risques d’effets indésirables que l’ibuprofène et ne doivent pas être associées à un autre AINS.

Les anesthésiques locaux

• La tétracaïne, la lidocaïne et la xylocaïne sont souvent présentes dans la composition des pastilles et collutoires destinés à soulager les maux de gorge.

• Le profil d’effets indésirables reste faible : quelques cas de fausse route, de coloration de la langue ou des dents ont été rapportés, ainsi qu’un risque de laryngospasme chez le nourrisson avec les collutoires du fait de la pression exercée par le gaz vecteur sur le larynx.

• Les anesthésiques locaux doivent être administrés à distance des repas pour éviter les fausses routes.

Les antiseptiques locaux

• Les plus utilisés sont l’amylmétacrésol, l’acide dichlorobenzylique, la chlorhexidine, le biclotymol, le cétylpyridinium et le lysozyme. Ils ont un intérêt sur la symptomatologie fonctionnelle mais aucun sur le traitement du streptocoque du groupe A ni pour prévenir une surinfection bactérienne d’une angine virale.

• Leur profil d’effet indésirable est relativement faible : on retrouve quelques cas de troubles gastriques ou de diarrhées lors de prises importantes, et de mycoses buccales en cas de traitements prolongés.

Autres traitements symptomatiques

• Les sels de bismuth administrés par voie rectale, sous forme de suppositoires, se distribuent préférentiellement au niveau ORL où ils exerceraient une action antiseptique et anti-inflammatoire.

• L’alpha-amylase sous forme de comprimés ou de sirops est une enzyme à visée anti– œdémateuse qui présente un très bon profil de tolérance.

Antibiothérapie

• Même lorsque l’origine bactérienne est avérée, il n’est pas prouvé que la mise en route d’une antibiothérapie limite les symptômes ou la durée de ceux-ci lorsque la bactérie incriminée n’est pas un SGA.

• Il est donc recommandé de ne traiter par antibiotiques que les angines à SGA documentées. Dans cette situation, plusieurs antibiotiques ont montré une efficacité en termes de durée de la pathologie, de symptomatologie, d’infectiosité et de prévention d’un RAA.

Les pénicillines

• Utilisation

• L’antibiotique recommandé en première intention est actuellement l’amoxicilline pendant 6 jours.

• La pénicilline V (Oracilline), longtemps considérée comme le traitement de référence, n’est plus recommandée aujourd’hui, en dépit de son efficacité et de sa bonne tolérance, du fait de sa durée de traitement de 10 jours, qui peut diminuer la compliance.

• L’association amoxicilline-acide clavulanique n’a plus d’indication dans l’angine.

• Effets indésirables

• Il s’agit principalement d’un risque d’allergie, de fréquents troubles digestifs, mycoses cutanéomuqueuses et de rares manifestations cutanées, toutefois plus fréquentes en cas de mononucléose infectieuse.

• L’amoxicilline majore la toxicité hématologique du méthotrexate par diminution de son élimination urinaire (association déconseillée).

Les céphalosporines

• Utilisation

• En cas d’allergie bénigne aux pénicillines, les céphalosporines de 2^e et 3^e générations (C2G, C3G) peuvent être utilisées. En effet, le risque d’allergie croisée entre pénicilline et céphalosporines ne serait que de 1 à 10 % et plus faible avec les C2G ou C3G qu’avec les céphalosporines de 1re génération.

• Le céfuroxime (C2G), le cefpodoxime et le céfotiam (C3G) sont aussi bien évaluées que l’amoxicilline et présentent des durées de traitement plus courtes (5 jours pour le céfotiam et le cefpodoxime, 4 jours pour le céfuroxime). Néanmoins, ces substances ne sont pas recommandées en première intention du fait de l’impact sanitaire néfaste lié à leur utilisation massive (résistances de plus en plus fréquentes en France).

• Chez l’enfant, la seule céphalosporine de 3^e génération recommandée est dorénavant le cefpodoxime. Les suspensions à base de céfuroxime-axétil ne sont plus recommandées en raison d’une mauvaise acceptabilité et d’une mauvaise adhérence au traitement.

• Le céfixime (C3G) n’a plus d’indication dans l’angine à SGA.

• Si certaines C1G conservent toujours une AMM dans l’angine, elles ne sont plus recommandées actuellement. En effet, leurs résultats sont proches de ceux de la pénicilline V, mais elles sont moins bien tolérées et ne présentent pas d’intérêt en termes de compliance (traitement de 10 jours également).

• Effets indésirables

Les effets indésirables des céphalosporines (allergie, diarrhées, douleurs abdominales, nausées…) comportent également un risque de colite pseudo-membraneuse dû à la sélection de Clostridium difficile par ces antibiotiques à large spectre.

Les macrolides et apparentés

• Utilisation

• En cas d’allergie sévère ou de contre-indications aux bêtalactamines, les macrolides peuvent être utilisés.

• Les molécules actuellement recommandées sont : l’azithromycine sur 3 jours ou la clarithromycine et la josamycine sur 5 jours.

• Du fait d’un traitement plus court favorisant la compliance, l’azithromycine est la molécule généralement privilégiée.

• D’autres macrolides conservent une AMM dans le traitement des angines à SGA mais ne sont plus recommandés, à l’instar de la télithromycine, l’érythromycine, la midécamycine, la roxithromycine, la spiramycine, qui sont moins bien tolérées que la pénicilline.

• Lors de son dernier renouvellement d’AMM, du fait de ses effets indésirables potentiellement graves, l’indication de Ketek (télithromycine) a été restreinte, aux angines à SGA survenant chez les patients de plus de 12 ans, lorsqu’une bêtalactamine ne peut être utilisée et dans une région avec une prévalence significative de SGA résistants aux macrolides.

• La pristinamycine ne fait plus partie des antibiotiques recommandés en raison d’une efficacité non prouvée dans l’angine streptococcique.

• Effets indésirables

• Les principaux effets indésirables sont l’allergie cutanée, les troubles digestifs, une hépatotoxicité réversible et, plus rarement, un allongement de l’espace QT avec un risque de troubles du rythme cardiaque.

• La télithromycine peut aggraver une myasthénie, provoquer des troubles du SNC (étourdissements et plus rarement vertiges et pertes de connaissances transitoires) et des troubles visuels avec diplopie. La conduite automobile est donc déconseillée pendant le traitement et il est préconisé de prendre cet antibiotique le soir au coucher.

• Interactions médicamenteuses

Les macrolides (à l’exception de la spiramycine) sont de puissants inhibiteurs du CYP3A4, impliqués dans de nombreuses interactions.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Angélique, webmaster, 31 ans

« Depuis toute petite, et pendant toute mon adolescence, j’ai le souvenir d’avoir souffert d’angines, hiver comme été. Notre médecin de famille n’était pas à l’époque pour l’ablation des amygdales. Il y a eu un mieux au moment de ma grossesse et durant les années qui ont suivi. Puis, il y a 2 ans, les épisodes ont recommencé : j’avais une angine toutes les 3 semaines ! C’était horrible, ça me faisait très mal, jusque dans l’oreille ! Je restais 2 jours sans avaler autre chose que des liquides… et encore, même l’eau passait mal ! J’ai alors consulté un ORL qui m’a dit qu’il fallait enlever les amygdales, même si à mon âge ce n’était pas habituel. J’ai un souvenir terrible des suites de l’opération : je pleurais quand je buvais tellement cela me piquait et me brûlait. Au bout d’une semaine seulement, j’ai commencé à pouvoir manger des purées. J’ai perdu 4 kg en 15 jours ! Actuellement, je n’ai plus d’angine mais toujours une petite gêne dans la gorge qui serait peut-être en relation avec un terrain allergique. »

LES ANGINES VUES PAR LES PATIENTS

Impact sur la vie quotidienne

La fièvre est plus ou moins prononcée, la douleur à la déglutition est variable, pouvant rendre l’alimentation difficile durant quelques jours, en particulier les aliments solides. Selon le type d’angine, une toux, une rhinorrhée ou des symptômes digestifs peuvent être associés.

Impact psychologique

Les angines à répétition sont source de fatigue et d’anxiété. Dans certains cas, une amygdalectomie peut être proposée sous anesthésie générale.

Impact social

Les angines à répétition peuvent entraîner un absentéisme scolaire ou professionnel qui n’est pas sans conséquence : difficulté ou retard d’apprentissage chez l’enfant, stress chez l’adulte. Les loisirs sont également perturbés (piscine, baignades en été…). En cas de mononucléose infectieuse, la fatigue est importante et dure plusieurs semaines.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

• Bien rappeler au patient que la plupart des angines sont virales et ne nécessitent pas d’antibiotiques. Une consultation s’impose en cas de signes cliniques en faveur d’une angine à SGA : symptômes d’apparition brutale avec fièvre supérieure à 38°C, absence de toux, maux de gorge intenses. Un TDR positif justifie une antibiothérapie. L’antibiothérapie peut également être justifiée chez un sujet présentant des facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu même si le TDR est négatif. En pratique, le prélèvement recueilli sur un écouvillon est introduit dans un tube à essais dans lequel le médecin aura préalablement déposé deux réactifs. Après 1 minute d’attente, l’écouvillon est remplacé dans le tube par une bandelette réactive. La lecture a lieu après 5 minutes d’immersion de la bandelette.

• Les angines évoluent le plus souvent favorablement (y compris celles d’origine bactérienne) en 3 à 4 jours, même en l’absence d’antibiothérapie.

• Les aliments liquides ou mous (purée potage, compote, yaourts…) sont mieux tolérés. Par ailleurs, l’assèchement de la muqueuse oropharyngée accentue la douleur. Le fait de bien s’hydrater, de sucer quelque chose de sucré stimule la production de salive et contribue à apaiser la douleur. Les aliments acides ou salés sont par contre à éviter.

• Humidifier l’air avec des humidificateurs ou un bol d’eau placé à côté du radiateur permet d’éviter le desséchement des muqueuses. Il convient également d’éviter les atmosphères surchauffées ou enfumées (irritantes).

A propos des traitements

Antibiothérapie

• En cas d’angine à SGA, le traitement antibiotique raccourcit la durée des symptômes (s’il est pris tôt), limite le risque de dissémination du SGA à l’entourage et le risque de complications, rares mais potentiellement graves.

• Sous antibiotiques, un patient n’est plus contagieux après 24 à 48 heures.

• Bien respecter la durée de traitement.

• Consulter le médecin en l’absence d’amélioration des symptômes dans les 4 jours suivants le début de l’antibiothérapie.

• En cas de survenue de diarrhées, proposer la prise de levures et/ou de probiotiques pour aider à reconstituer la flore bactérienne. Rappeler les règles hygiénodiététiques : bien s’hydrater (au besoin avec des solutés de réhydratation chez le jeune enfant), éviter les fruits, les légumes, consommer du riz. Toute diarrhée importante ou sanglante et s’accompagnant d’une altération de l’état général impose une consultation médicale.

Antalgique/antipyrétique

Le paracétamol est le traitement de première intention du fait de sa bonne tolérance.

Traitements locaux

• Les pastilles et collutoires renfermant des antiseptiques et/ou des anesthésiques locaux peuvent améliorer le confort du patient. Les collutoires favorisent une bonne imprégnation des muqueuses. Ils sont contre-indiqués avant 30 mois en raison du risque de laryngospasme. Les pastilles sont contre-indiquées chez les enfants de moins de 6 ans.

• Les anesthésiques locaux aident à soulager la douleur mais peuvent induire des fausses routes. Ils s’administrent à distance des repas. Ils sont contre-indiqués avant 6 ans et s’utilisent avec prudence entre 6 et 12 ans. Certaines spécialités sont contre-indiquées avant 12 voire 15 ans.

• Le flurbiprofène, disponible sous la forme de pastilles à sucer, indiquées à partir de 12 ans, expose aux mêmes contre-indications et précautions d’emploi que les AINS classiques.

PRÉVENTION

• Se protéger du froid. Penser à adapter la climatisation pour éviter les écarts trop importants de température (4 à 5°C au maximum).

• La transmission des virus ou des bactéries se fait par les contacts oraux (gouttelettes de salive, baisers…) ou, pour l’herpès et la syphilis, par les contacts orogénitaux. Il n’y a pas de transmission par les objets.

Rappeler les règles classiques d’hygiène : tousser ou éternuer dans le pli du coude, utiliser des mouchoirs en papier, les jeter après utilisation, se laver fréquemment les mains ou utiliser des solutions hydroalcooliques.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : NON. La clarithromycine est contre-indiquée en association avec la mizolastine. Elle majore le risque de torsades de pointes. Il faut apeller le médecin et proposer un autre macrolide (josamycine, azithromycine) si Inès est allergique aux bêtalactamines.

ORDONNANCE 2 : OUI. mais M. D. doit impérativement stopper la prise de simvastatine durant toute la durée du traitement par clarithromycine (Mononaxy). En effet, il existe un risque majoré d’effets indésirables à type de rhabdomyolyse du fait de la diminution du métabolisme hépatique de la simvastatine par la clarithromycine (association contre-indiquée).

MÉMO-DÉLIVRANCE

Si le médecin n’a pas prescrit d’antibiotiques, le patient a-t-il bien compris pourquoi ?

• Seules certaines angines bactériennes justifient un traitement antibiotique. Certains signes cliniques évocateurs et la réalisation d’un TDR positif orientent vers une angine à SGA. L’objectif de l’antibiothérapie est d’accélérer la disparition des symptômes, de diminuer la dissémination bactérienne et de prévenir les complications.

• Un traitement symptomatique constitue le seul traitement des angines virales (majoritaires) : son but est de soulager le patient en attendant que la pathologie guérisse seule.

Le patient a-t-il un antécédent d’allergie aux antibiotiques ?

• Tout antécédent de manifestation allergique aux pénicillines contre-indique définitivement leur utilisation.

• Une céphalosporine de 2^e ou 3^e génération peut être prescrite en cas d’allergie à la pénicilline sans signe de gravité.

• En cas d’antécédents sévères d’allergie aux bêtalactamines, certains macrolides ou apparentés peuvent être prescrits.

Y a-t-il des interactions médicamenteuses ?

Les macrolides sont de puissants inhibiteurs de CYP3A4, qui diminuent le métabolisme de nombreux médicaments (notamment de la colchicine, des statines et des dérivés ergotés).

Le patient connaît-il les modalités d’administration et de conservation des antibiotiques ?

• Bien conduire le traitement à terme, pour éviter une rechute, et l’apparition de résistance bactérienne.

• Le cefpodoxime et la clarithromycine doivent être administrés de préférence au cours d’un repas, le céfotiam avant et le céfuroxime 15 à 30 minutes après.

• Les suspensions buvables de cefpodoxime se conservent au réfrigérateur après reconstitution.

• Chez l’enfant, ne pas dépasser 25 doses-kg/prise de cefpodoxime et d’azithromycine.

Quels autres conseils donner aux patients ?

• Administrer l’ibuprofène au cours des repas pour limiter les effets indésirables digestifs et les anesthésiques locaux à distance (risque de fausses routes).

• Limiter la durée de traitement des antiseptiques locaux à quelques jours pour éviter la survenue de mycoses buccales.

• Ne pas dépasser la posologie maximale de 5 pastilles de flurbiprofène par jour pendant 3 jours.

• Déconseiller la conduite automobile sous télithromycine.

• Contacter le médecin si la fièvre persiste au-delà du 4e jour d’antibiotique et en cas de survenue de manifestations allergiques ou d’une abondante diarrhée fébrile.

• Veiller à une bonne hydratation, humidifier l’air, et éviter les atmosphères enfumées.

• Tousser ou éternuer dans le pli du coude et se laver soigneusement les mains.

LE CAS : M^me P. se présente ce matin à la pharmacie avec Justin, son fils de 9 ans. Ils viennent de consulter leur médecin traitant car Justin a très mal à la gorge et une forte fièvre depuis hier. Après réalisation d’un test de diagnostic rapide, le médecin lui a prescrit Orelox ainsi qu’un traitement symptomatique.

Vous avez été confronté à une ordonnance à problème ?

Contactez-nous :

ordonnance@wolters-kluwer.fr

Qu’en pensez-vous

Quelle dose d’Orelox Justin doit-il prendre ?

1) 1 dose 32 kg 2 fois par jour

2) 1 dose 32 kg 3 fois par jour

3) 1 dose 25 kg 2 fois par jour

Qu’en pensez-vous

Que répondre à madame P.

1) Il faut stopper immédiatement l’antibiotique

2) Justin ne doit pas prendre Imodium mais plutôt des levures durant quelques jours

3) Justin peut prendre Imodium

EN CHIFFRES

• Environ 9 millions de diagnostics d’angine sont portés annuellement en France.

• L’angine est le 3^e diagnostic le plus fréquent en médecine ambulatoire, tant chez l’adulte que chez l’enfant.

• Les angines sont plus fréquentes chez l’enfant et l’adolescent (pic d’incidence : 4/15 ans), et rares en dessous de 18 mois.

physiopathologie

Les voies aérodigestives supérieures comportent trois paires d’amygdales (ou tonsilles) : les amygdales palatines, situées au niveau du pharynx (visibles depuis l’entrée de la bouche de part et d’autre de la luette), les amygdales pharyngées, au niveau du rhinopharynx, et les amygdales linguales au niveau de la base de la langue. L’ensemble constitue l’anneau de Waldeyer, formé de tissu lymphoïde et jouant un rôle important dans la défense immunitaire. L’hypertrophie des amygdales pharyngées au cours de la maturation immunitaire de l’enfant correspond à la formation des végétations adénoïdes. L’inflammation aiguë des amygdales palatines, d’origine virale ou bactérienne, définit l’angine aiguë, ou amygdalite aiguë. Le terme « pharyngite » est plus global, désignant une inflammation de l’oropharynx.

PEMPHIGOÏDE BULLEUSE

Dermatose se caractérisant par la présence de bulles sous-épidermiques au niveau du tronc et des zones de flexion, parfois au niveau des muqueuses.

SYNDROME DE LEMIERRE

Thrombophlébite septique de la veine jugulaire à l’origine d’embolies septiques pulmonaires ou ostéoarticulaires.

CE QUI A CHANGÉ

APPARU

• De nouvelles recommandations sur l’antibiothérapie dans les infections respiratoires hautes chez l’adulte et chez l’enfant ont été publiées en novembre 2011 par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, la Société Française de Pédiatrie et le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique.

DISPARU

• Zinnat 500 mg (céfuroxime) comprimé : n’est plus commercialisé depuis le 1^er avril 2011. Mais les génériques du groupe restent commercialisés.

VIGILANCE !!!

Certaines contre-indications doivent être connues du pharmacien.

AINS : ulcère gastroduodénal, insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale sévère, grossesse, varicelle, antécédent de crise d’asthme déclenchée par les AINS ou l’aspirine.

Anesthésiques locaux : enfants de moins de 6 ans.

Collutoires pressurisés : nourrissons de moins de 30 mois.

Amoxicilline : allergie aux bêtalactamines.

Céfuroxime, cefpodoxime, céfotiam : allergie aux céphalosporines et insuffisance rénale sévère (céfotiam).

Azithromycine, clarithromycine, josamycine : allergie aux macrolides.

Télithromycine : myasthénie, antécédent d’hépatite sous télithro-mycine, insuffisances hépatique ou rénale sévères.

RHINOLALIE

Altération du timbre de la voix provoquant un nasillement.

POINT DE VUE Docteur Jean-Michel Klein, secrétaire général du Syndicat national des otorhinolaryngologistes

« Progresser dans le calcul du score de Mac Isaac »

Comment améliorer la prise en charge des angines ?

Avant tout par une bonne appréciation du diagnostic et une évaluation du risque de complications. Les échelles d’évaluation et les scores, pratiques anglo-saxonnes, ne sont guère entrés dans la mentalité française. On pourrait très certainement progresser dans la pratique du calcul du score de Mac Isaac. Il faut généraliser le TDR, certes, mais tenir compte de son aspect « réducteur » puisqu’il ne met en évidence que les SGA. Or, d’autres bactéries peuvent être en cause, notamment anaérobies, responsables de phlegmons. Il ne faut donc pas trop simplifier la stratégie thérapeutique et la résumer à l’interprétation du TDR. Il est important de tenir compte de signes cliniques qui peuvent orienter vers une infection bactérienne (amygdales blanches, bilatéralité, douleur importante, fièvre modérée malgré tout) ou un risque de complications (rhinolalie, douleur à la déglutition) et qui sont en faveur d’une antibiothérapie. En revanche, l’imminence d’un départ en vacances ne justifie pas la prise d’antibiotiques, en dépit de ce qu’en pense le patient !

Serait-il envisageable que les TDR soient mis à disposition des officinaux ?

C’est un sujet sur lequel il faut être prudent. Il faut d’abord que le pharmacien soit motivé et ait envie de « se spécialiser » dans les infections respiratoires. Est-ce que cela permettra réellement de réaliser des économies de santé ? Ce n’est pas dit ! Et, une fois encore, attention au TDR négatif, lequel peut cacher un cancer de l’amygdale ou une leucémie ! Il ne faut pas se laisser piéger et court-circuiter une consultation qui mettrait en évidence un diagnostic grave.

QUESTION DE PATIENT

Qu’est-ce que la scarlatine ?

La scarlatine due à un SGA sécrétant une toxine érythrogène se manifeste par une forte angine, des vomissements et l’apparition en 48 heures d’un exanthème. Elle est traitée comme une angine à SGA mais la durée de l’antibiothérapie est habituellement plus longue (10 à 15 jours).

QUESTION DE PATIENT

Le médecin ne m’a pas prescrit d’antibiotiques et ne m’a même pas fait un TDR !

Le TDR n’est pas systématique. Il est inutile chez le nourrisson et l’enfant de moins de 3 ans car, à cet âge, les angines sont généralement virales. Chez l’adulte, lorsque l’angine est présumée virale (pas de fièvre, toux, enrouement, rhinorrhée, conjonctivite, myalgies…), il n’y a pas lieu non plus de faire un TDR ni de prescrire des antibiotiques.

SITE INTERNET

www.sfpediatrie.com

De nouvelles recommandations sur les bonnes pratiques d’antibiothérapie dans les infections respiratoires hautes chez l’adulte et l’enfant ont été publiées par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF), la Société Française de Pédiatrie (SFP) et le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (GPIP) en novembre 2011, la version précédente datant de 2004 et les résistances bactériennes ayant continué à croître depuis.