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ANALYSE D’ORDONNANCE
Le cas : M. V., 40 ans, traverse une période difficile. Il a divorcé il y a un an et a fait part à plusieurs reprises ces derniers temps à son pharmacien de difficultés professionnelles incluant une charge de travail importante. A bout psychologiquement, il vient de consulter son médecin généraliste.
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
POUR QUI ?
M. V., 40 ans.
PAR QUEL MÉDECIN ?
Son médecin généraliste.
L’ORDONNANCE EST-ELLE RECEVABLE ?
Oui.
QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?
QUE SAVEZ-VOUS DU PATIENT ?
M. V. est un patient connu de la pharmacie. Sans antécédents médicaux particuliers, non fumeur, il a 2 enfants de 3 et 6 ans pour lesquels il vient de temps en temps à la pharmacie. Il a divorcé l’année dernière et, depuis quelques mois, est confronté à une pression professionnelle accrue. Lors de sa dernière venue, il y a 3 semaines, il paraissait particulièrement affecté et découragé. D’habitude très éloquent, il parlait peu et semblait effondré.
QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?
M. V. est anxieux, n’a plus d’entrain, rumine toujours les mêmes pensées et a du mal à s’endormir. Il se plaint de réveils nocturnes fréquents. A plusieurs reprises, ses collègues de travail et son ex-femme lui ont dit qu’ils s’inquiétaient pour lui.
QUE LUI A DIT LE MÉDECIN ?
Le médecin généraliste a établi le diagnostic de dépression et a prescrit un traitement antidépresseur associé quelques jours à un hypnotique. Le Dr T. a orienté son patient vers un psychiatre avec lequel elle a l’habitude de travailler et qui peut recevoir M. V. rapidement, afin de prendre éventuellement le relais de la prescription et de discuter d’une psychothérapie. Le médecin a également prescrit un arrêt de travail d’une durée de 2 semaines et a convenu de faire un point téléphonique avec le patient dans 1 semaine pour vérifier la tolérance du traitement.
VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE PATIENT
L’historique patient mentionne la délivrance d’une ceinture lombaire, d’ibuprofène en comprimé et de tramadol il y a 3 mois.
LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?
L’escitalopram est un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (IRS), notamment indiqué dans le traitement des épisodes dépressifs caractérisés.
La zopiclone est un hypnotique apparenté à la famille des benzodiazépines.EST-ELLE CONFORME À LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DE RÉFÉRENCE ?
Oui. Les IRS font partie des antidépresseurs préconisés en première intention dans le traitement de la dépression*. En cas de troubles anxieux et/ou de troubles du sommeil associés, un traitement anxiolytique ou hypnotique peut être associé sur une courte durée.
Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE ?
Non.
Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS POUR LE PATIENT ?
Non. M. V. ne présente pas d’allongement de l’intervalle QT connu et n’a pas d’antécédents cardiaques particuliers susceptibles de contre-indiquer ou de déconseiller la prise de l’escitalopram, ce dernier étant à risque d’allongement de l’intervalle QT. Il ne présente pas non plus de contre-indications à la prise de l’hypnotique, comme une insuffisance respiratoire sévère ou un syndrome d’apnée du sommeil.
LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
Oui. La posologie recommandée de l’escitalopram dans le traitement des épisodes dépressifs est de 10 mg par jour. Elle peut être augmentée à 20 mg par jour en cas de réponse insuffisante.
La posologie habituelle de la zopiclone pour les adultes de moins de 65 ans est de 7,5 mg par jour.Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
Non, il n’y a pas d’interaction entre ces deux médicaments.
LE TRAITEMENT NÉCESSITE-T-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?
Le traitement ne nécessite pas de surveillance biologique particulière. Cependant, un suivi rapproché est nécessaire à l’instauration de tout traitement antidépresseur pour en évaluer la tolérance et l’efficacité. Idéalement, le prescripteur devrait voir son patient toutes les semaines jusqu’à stabilisation de son état. Lorsqu’il existe un risque suicidaire élevé, une hospitalisation est recommandée, car ce risque est accru les premiers jours du traitement antidépresseur du fait d’une levée de l’inhibition psychomotrice alors que l’humeur n’est pas encore stabilisée.
QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
UTILISATION
L’escitalopram peut être administré indifféremment par rapport aux repas. Une prise au même moment de la journée chaque jour est conseillée.
L’hypnotique se prend 15 à 30 minutes avant le coucher.QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ?
M. V. peut commencer immédiatement son traitement par escitalopram et le poursuivre à partir du lendemain tous les matins, par exemple.
QUE FAIRE EN CAS D’OUBLI ?
Un oubli de quelques heures de l’antidépresseur peut être rattrapé. En revanche il ne faut pas prendre 2 prises dans la même journée.
L’administration de la zopiclone ne doit pas être trop tardive pour limiter au maximum le risque de somnolence résiduelle le lendemain.LE PATIENT POURRA-T-IL JUGER DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ?
Le patient pourra observer les effets bénéfiques du traitement antidépresseur au bout de deux à quatre semaines.
QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?
L’escitalopram entraîne fréquemment des troubles digestifs (nausées voire vomissements, diarrhées ou constipation, sécheresse buccale), des céphalées, et parfois selon les personnes, de la nervosité, des insomnies, de la fatigue, voire une somnolence en début de traitement (voir encadré page 3). Le plus souvent, ces effets indésirables régressent à la poursuite du traitement. Une prise de poids, une hypersudation et des troubles sexuels (diminution de la libido) sont également possibles. Des cas d’allongement de l’intervalle QT et d’arythmie ventriculaire incluant des torsades de pointe sont rapportés.
Sous zopiclone, une altération de la vigilance, voire une somnolence sont fréquents. La molécule induit également une amertume buccale désagréable. Un usage prolongé peut conduire à une dépendance à l’origine d’un syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement.QUELS SONT CEUX GÉRABLES À L’OFFICINE ?
Une augmentation progressive de la posologie et une prise de l’antidépresseur au repas peuvent aider à atténuer les nausées et des conseils hygiénodiététiques suffisent généralement à limiter les troubles du transit. La sécheresse buccale doit faire recommander une bonne hygiène buccodentaire. Une hydratation régulière par petite quantité, la succion de pastilles sans sucre, ainsi que l’administration de correcteurs de l’hyposialie (Artisial, Bioxtra, Sulfarlem…) permet de la limiter.
Un décalage du moment de prise peut être proposé, en concertation avec le médecin, en cas de survenue d’insomnie ou de nervosité (privilégier dans ce cas une prise le matin) ou de somnolence et de fatigue (privilégier alors une prise le soir).
Concernant la zopiclone, boire un peu d’eau et/ou se brosser les dents aide à atténuer la sensation d’amertume si elle est gênante.QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’APPELER LE MÉDECIN ?
Même s’il est rare, souvent lié à un surdosage ou à une interaction médicamenteuse, il faut avoir en tête le risque de syndrome sérotoninergique (voir encadré ci-dessus).
CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
Demander à M. V. s’il a des amis, des parents ou des voisins proches qui peuvent le soutenir et passer le voir dans les jours qui viennent, tant qu’une amélioration nette n’est pas survenue.
Encourager le patient à prendre très vite contact avec le psychiatre comme lui a recommandé son médecin. Lui expliquer que le suivi d’une psychothérapie fait partie intégrante du traitement et va l’aider plus rapidement à reprendre le dessus.
Recommander à M. V. d’éviter la conduite de véhicules, en raison d’une baisse de vigilance, de somnolence ou de vertige, surtout les 12 heures suivant l’administration de l’hypnotique. La consommation d’alcool est à proscrire pour ne pas majorer ce risque. * Recommandation de bonne pratique « Episode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours ».
Par Delphine Guilloux , pharmacienne d’officine, avec la collaboration du D r Isabelle Roy , psychiatre, clinique des maladies mentales et de l’encéphale, hôpital Sainte-Anne (Paris)
PATHOLOGIE
La dépression est le trouble de l’humeur le plus fréquent. Selon sa sévérité, elle a un retentissement plus ou moins important sur la vie relationnelle, sociale et professionnelle du patient. Une humeur dépressive peut conduire au suicide.
1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?
Dix symptômes, définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), caractérisent une dépression. Ils peuvent être classés en quatre groupes.
Altération de l’humeur : -humeur dépressive (tristesse inhabituelle, sentiment de vide et de désespoir…) présente pratiquement toute la journée et presque chaque jour ; – sentiment majeur d’inutilité et de culpabilité excessive.
Cognitions négatives : – perte d’intérêt ou de plaisir pour des activités habituellement agréables ; – difficultés d’attention et de concentration ; – baisse de l’estime de soi et de la confiance en soi ; – pensées récurrentes de mort, idées et comportements suicidaires.
Modification des comportements : – diminution de l’énergieouaugmentation de la fatigabilité ; – ralentissement de l’activité psychomotrice (lenteur de la parole, de la pensée et des mouvements, voix monocorde, pauvreté mimique…) ; – plus rarement agitation psychomotrice.
Altération des instincts de la vie : – troubles du sommeil à type d’insomnie le plus souvent (notamment de fin de nuit), parfois hypersomnie ; –modification de l’appétit : apparition d’anorexie et plus rarement hyperphagie.
Les trois symptômes en bleu cités ci-dessus constituent les signes cardinaux de la dépression.
L’association de ces symptômes induit une souffrance psychique significative et une rupture franche dans le fonctionnement habituel du patient (familial, social, professionnel).
D’autres signes somatiques, parfois dominants, peuvent être présents, en particulier des troubles sexuels (baisse ou absence de libido, impuissance, frigidité), des troubles digestifs (constipation, douleurs abdominales, gastralgie…), des troubles cardiovasculaires (palpitations, bouffée vasomotrice…), des douleurs persistantes (céphalée, myalgie, arthralgie, lombalgie…).2 QUELLES SONT LES PRÉSENTATIONS ATYPIQUES ?
La dépression peut se présenter sous des formes moins classiques, notamment :
– dépression masquée. Les symptômes dépressifs sont occultés par des plaintes somatiques multiples (algies non améliorées par les antalgiques, asthénie, insomnie, palpitations, dyspnée, troubles digestifs…), voire par des signes psychiques atypiques (anorexie, boulimie, toxicophilie, troubles phobiques ou obsessionnels…) ;
– dépression du sujet âgé. Le tableau clinique est dominé par des plaintes somatiques et mnésiques. L’humeur dépressive laisse souvent la place à une irritabilité, voire à une hostilité ou à une indifférence affective. Une anxiété marquée est également fréquente. L’épisode dépressif peut annoncer ou compliquer une maladie neurodégénérative ;
– dépression de l’adolescent. Les symptômes sont inconstants. La dépression peut se manifester par une irritabilité, une agressivité, un trouble anxieux ou phobique, une agitation psychomotrice, une conduite addictive ou un trouble du comportement alimentaire ;
– dépression saisonnière. Elle est caractérisée par la survenue régulière d’épisodes dépressifs aux mêmes périodes de l’année. Dans la plupart des cas, elle débute à l’automne ou en hiver et disparaît spontanément au printemps suivant. Liée à la baisse de la luminosité hivernale, elle est accompagnée de symptômes atypiques : hypersomnie, hyperphagie avec une appétence accrue pour les glucides, prise de poids ;
– dépression récurrente brève. Elle se traduit par des épisodes dépressifs durant 2 à 13 jours, et survenant au moins 1 fois par mois (non associé au cycle menstruel) pendant au moins 1 an.3 QUELS SONT LES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE ?
Des événements de vie négatifs ou un stress excessif et durable peuvent favoriser une dépression : décès, rupture affective, perte d’emploi, précarité, maltraitance au cours de l’enfance, agression, handicap…
D’autres facteurs prédisposant ont été identifiés, notamment le sexe féminin, des antécédents personnels ou familiaux de dépression, le fait de vivre seul, l’isolement social, les troubles de la personnalité, certaines périodes de la vie (adolescence, post-partum, ménopause).
Un état dépressif peut aussi être secondaire à une maladie somatique chronique, invalidante et/ou douloureuse (algies chroniques, maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer, AVC, épilepsie, hypothyroïdie, diabète, cancer, infection à VIH, hépatites…), un trouble anxieux persistant ou une schizophrénie, la prise de certains médicaments (neuroleptiques, antiépileptiques, anticholinestérasiques, corticoïdes, β-bloquants, antihypertenseurs d’action centrale, fluoroquinolones, interféron-α, isotrétinoïne…), une dépendance à une substance psychoactive (alcool notamment).4 COMMENT EST PORTÉ LE DIAGNOSTIC ?
Le diagnostic d’un épisode dépressif caractérisé est purement clinique. Une fois éliminée une cause médicale, iatrogène ou toxique, il repose sur :
– l’association d’au moins 4 symptômes caractéristiques de la dépression, dont au moins 2 signes cardinaux : humeur dépressive, perte d’intérêt ou de plaisir, diminution de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité ;
– leur persistance, presque tous les jours, pendant au moins 2 semaines d’affilée ;
– l’induction d’une souffrance psychique significative et d’une rupture nette dans le fonctionnement habituel de la personne.
Divers outils (questionnaires et échelles), recensés par la HAS, peuvent être utilisés pour aider à identifier un épisode dépressif et en évaluer la sévérité. Ainsi, il est qualifié de léger, modéré ou sévère selon le nombre, l’intensité et le retentissement des symptômes dépressifs sur les activités et la vie relationnelle du patient.
Une dépression est souvent difficile à diagnostiquer chez une personne âgée : les symptômes cardinaux sont fréquemment masqués par des plaintes somatiques et/ou des troubles cognitifs. Il existe des échelles d’évaluation de la dépression gériatrique.5 QUELLE EST L’ÉVOLUTION ?
En l’absence de prise en charge, un épisode dépressif dure en moyenne entre 6 mois et 1 an. Sous traitement bien conduit, il régresse généralement en 1 à 2 mois. Une rémission complète des signes cliniques supérieure à 6 mois traduit une guérison de l’épisode. Certains patients conservent des symptômes résiduels, potentiellement invalidants : la rémission est dite alors « partielle » et le risque de rechute est majoré.
La dépression est une maladie souvent récurrente : le taux de récidive après un premier épisode est évalué à 50 % et augmente après chaque épisode. Ce risque peut justifier la prolongation d’un traitement de maintien. Dans 20 % des cas, la symptomatologie persiste continuellement pendant au moins 2 ans : la dépression est alors considérée comme « chronique ».
Les complications sont principalement représentées par le risque suicidaire (plus élevé chez l’adolescent et le sujet âgé), la désinsertion sur le plan familial, social et professionnel, ainsi que les troubles addictifs (alcool, notamment).
Des idées d’incurabilité, de ruine financière, de « faute grave », de châtiment annoncent une dépression « mélancolique », forme très grave de dépression. Un trouble dépressif récidivant peut parfois évoluer vers un trouble bipolaire de l’humeur.
Toxicophilie
Appétence anormale pour les drogues et les substances toxiques. La toxicophilie peut devenir toxicomanie si la consommation concerne des drogues génératrices d’accoutumance et de dépendance.
Hippocampe
Structure cérébrale impliquée dans la cognition et les émotions, localisée dans le lobe temporal médian de chaque hémisphère.
Par Christine Ansaldi, pharmacienne, avec la collaboration du P r Laurent Schmitt, psychiatre, praticien hospitalier au CHU de Toulouse (Haute-Garonne)
THÉRAPEUTIQUE
Une psychothérapie est recommandée quelle que soit la sévérité de l’épisode dépressif. Les antidépresseurs, non recommandés dans les formes légères, sont utilisés essentiellement en monothérapie dans les autres situations, pour limiter les interactions.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
L’objectif du traitement est l’amélioration clinique de l’humeur et la prévention du risque suicidaire et des récurrences, fréquentes après un premier épisode dépressif.
Selon les dernières recommandations de 2017 de la HAS, la prise en charge comporte : – une phase d’attaque, dont le but est la rémission complète des symptômes et dont l’efficacité, qu’elle soit basée sur une psychothérapie et/ou un traitement médicamenteux, est évaluée au bout de 4 à 8 semaines ;
– une phase de consolidation durant 6 mois à 1 an après l’obtention de la rémission complète visant à prévenir les rechutes.
PRISE EN CHARGE
Une hospitalisation est recommandée dans certaines situations : risque suicidaire élevé, retentissement somatique important (forte agitation anxieuse, anorexie), certaines formes sévères de dépression, présence de symptômes psychotiques ou encore sevrage à des substances psychoactives.
La stratégie thérapeutique diffère selon l’intensité de l’épisode dépressif. Dans tous les cas, l’association de 2 antidépresseurs n’est pas recommandée sans avis spécialisé.EPISODE D’INTENSITÉ LÉGÈRE
Le traitement fait appel en 1re intention à la psychothérapie, les antidépresseurs n’étant pas recommandés d’emblée pour traiter des épisodes dépressifs légers, ni les symptômes brefs ou transitoires.
EPISODE D’INTENSITÉ MODÉRÉE
La psychothérapie, toujours envisagée en 1re intention, peut être associée à un antidépresseur.
En cas de rémission incomplète, parallèlement à la psychothérapie, il est recommandé d’augmenter la posologie de l’antidépresseur ou de changer de molécule. En cas de persistance ou d’aggravation des symptômes après 4 à 8 semaines, et après avoir vérifié la bonne observance du traitement, le diagnostic d’épisode sévère et un avis spécialisé doivent être envisagés.EPISODE D’INTENSITÉ SÉVÈRE
Une prise en charge par un psychiatre associant d’emblée antidépresseur et psychothérapie est recommandée. En cas de rémission partielle ou d’aggravation après 4 à 8 semaines, l’hospitalisation est justifiée. Du fait de sa bonne tolérance et de sa rapidité d’action, l’électroconvulsivothérapie est particulièrement intéressante dans les formes sévères ou en cas de risque suicidaire élevé, notamment chez le sujet âgé.
CHOIX DE L’ANTIDÉPRESSEUR
Il est notamment fonction du profil d’effets indésirables, du risque d’interactions et de la réponse antérieure à un traitement.
En 1re intention est recommandé un inhibiteur de recapture de la sérotonine (IRS) ou un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA, encore appelé antidépresseur d’action duale) ou la miansérine ou la mirtazapine. La vortioxétine peut être une alternative.
Les antidépresseurs tricycliques sont utilisés en 2e intention en raison de leurs effets indésirables, cardiovasculaires en particulier.
La tianeptine, exposant au risque de dépendance, et l’agomélatine, hépatotoxique, ne sont recommandées qu’en 3e intention, et les inhibiteurs de monoamine oxydase (IMAO), impliqués dans de nombreuses interactions, en cas d’échec des autres molécules.ARRÊT DU TRAITEMENT
Il se fait progressivement, notamment pour les molécules à demi-vie courte (paroxétine, venlafaxine, escitalopram), afin d’éviter les rechutes et un syndrome de sevrage (anxiété, insomnies, cauchemars, syndrome pseudogrippal).
CAS PARTICULIERS
PATIENTS ÂGÉS
L’antidépresseur doit être initié à dose faible et évalué après 6 à 12 semaines, car la réponse au traitement est plus lente. Le risque de rechutes étant plus élevé, la durée du traitement après rémission doit être d’au moins 1 an.
Les molécules recommandées en 1re intention sont les mêmes. Une surveillance rigoureuse de la natrémie est toutefois nécessaire sous IRS (notamment en cas de traitement diurétique associé) en raison du risque d’hyponatrémie pouvant induire une confusion. Les tricycliques ne sont qu’exceptionnellement indiqués après 75 ans (risque accru de troubles cognitifs, d’hypotension orthostatique, de glaucome par fermeture de l’angle, de constipation, voire d’iléus paralytique).GROSSESSE
La psychothérapie doit être privilégiée. Selon la HAS et le Crat, si un antidépresseur est absolument nécessaire, certains IRS (fluoxétine, sertraline, paroxétine, citalopram, escitalopram), IRSNA (venlafaxine) et tricycliques (clomipramine, amitriptyline et imipramine) sont utilisables quel que soit le terme. En cas d’allaitement, les antidépresseurs associés à un passage faible dans le lait sont la paroxétine, la sertraline et les imipraminiques.
Cependant, l’ANSM précise que la paroxétine et la fluoxétine exposent à un risque malformatif cardiovasculaire, et les IRS utilisés en fin de grossesse, au risque de syndrome sérotoninergique et d’hypertension artérielle pulmonaire chez le nouveau-né. Enfin, certaines études suggèrent que l’exposition in utero aux IRS et aux IRSNA pourrait être associée à la survenue de troubles autistiques.PÉDIATRIE
Chez l’enfant, la psychothérapie est toujours le traitement de 1re intention. Un antidépresseur ne peut être envisagé qu’en cas d’échec de celle-ci. Il en est de même chez l’adolescent, sauf en cas de dépression sévère où un antidépresseur peut être justifié d’emblée.
La fluoxétine (10 à 20 mg par jour, à partir de 8 ans) et l’amitriptyline (1 goutte par kg par jour) ont une AMM dans le traitement des épisodes dépressifs modérés à sévères en pédiatrie. La solution buvable Laroxyl renferme de l’alcool.
En pédiatrie, une surveillance particulièrement étroite du risque suicidaire s’impose.TRAITEMENTS
PSYCHOTHÉRAPIE
La diversité des approches permet à chacun de trouver une réponse adaptée. En voici quelques exemples.
La psychothérapie de soutien est basée sur une écoute active et empathique du patient. Elle vise à travailler sur le passé et aide le patient à se réinvestir dans ses projets.
Les thérapies cognitivo-comportementales consistent à modifier les pensées négatives ou inadaptées et à les remplacer par des pensées positives ou mieux adaptées.
La psychothérapie interpersonnellese concentre sur les problèmes relationnels en lien avec la dépression (changement de statut social, deuil, conflits familiaux…).ANTIDÉPRESSEURS
Quand il y a un risque suicidaire, une surveillance rapprochée est nécessaire en début de traitement du fait d’une levée d’inhibition par l’antidépresseur alors que l’humeur n’est pas encore améliorée.
Les traitements débutent généralement à faible dose, progressivement augmentée si besoin.INHIBITEURS DE RECAPTURE DE LA SÉROTONINE
La fluoxétine, la fluvoxamine et la paroxétine sont associées à un risque accru d’interactions médicamenteuses.
Effets indésirables : troubles digestifs à type de nausées et vomissements liés à la stimulation sérotoninergique, fréquents en début de traitement et s’améliorant par la suite ; possibles hémorragies digestives ; troubles neuropsychiques (céphalées, agitation, insomnie, tremblements…) ; allongement de l’intervalle QT à l’ECG, avec citalopram et escitalopram notamment, en particulier en cas d’hypokaliémie ou de pathologies cardiaques préexistantes ; hyponatrémie ; syndrome sérotoninergique favorisé par un surdosage ou une interaction médicamenteuse.
Interactions : les IRS sont contre-indiqués avec les IMAO irréversibles (iproniazide : respecter 2 semaines entre l’arrêt de l’IMAO et l’introduction de l’IRS ou 1 semaine au moins entre l’arrêt de l’IRS – sauf fluoxétine : 5 semaines – et l’initiation de l’IMAO) et déconseillés avec les IMAO-A réversibles (linézolide, moclobémide) du fait d’un risque de syndrome sérotoninergique. Le citalopram et l’escitalopram sont contre-indiqués avec les médicaments torsadogènes (hydroxyzine, antiarythmiques, dompéridone, mizolastine…).
Inhibitrices du CYP 2D6, la fluoxétine et la paroxétine sont déconseillées avec la méquitazine et le tamoxifène, et contre-indiquées avec le pimozide. La fluvoxamine est contre-indiquée avec l’agomélatine et la duloxétine. La sertraline est contre-indiquée avec le pimozide. Elle est déconseillée avec le pamplemousse et les inducteurs enzymatiques (carbamazépine, rifampicine…). Enfin, l’association de tout IRS à des médicaments sérotoninergiques (tramadol, triptans, lithium, millepertuis…) ou précurseurs de la sérotonine (L-tryptophane, oxitriptan) est, selon le cas, déconseillée ou à prendre en compte.INHIBITEURS DE RECAPTURE DE LA SÉROTONINE ET DE LA NORADRÉNALINE
Ils regroupent la duloxétine, la venlafaxine et le milnacipran.
Effets indésirables : ce sont les mêmes que les IRS auxquels s’ajoutent des poussées hypertensives, une tachycardie, sous venlafaxine en particulier, des dysuries liées à la stimulation noradrénergique, une hépatotoxicité sous duloxétine, notamment les premiers mois.
Interactions : les IRSNA sont contre-indiqués avec les IMAO irréversibles et déconseillés avec les IMAO-A réversibles. La duloxétine est contre-indiquée avec la fluvoxamine, et déconseillée avec la méquitazine et le tamoxifène. Leur association à des médicaments sérotoninergiques peut exposer à un syndrome sérotoninergique.AUTRES ANTIDÉPRESSEURS DE 1 RE INTENTION
La miansérine et la mirtazapine sont chimiquement assez proches. Elles peuvent provoquer une somnolence liée à leur action anti-H1 et une prise de poids corrélée à une augmentation de l’appétit. De rares cas d’agranulocytose sont aussi rapportés, imposant une NFS en cas de signes cliniques infectieux. L’association de la miansérine aux inducteurs enzymatiques est déconseillée.
La vortioxétine (Brintellix) peut induire des nausées, une hyponatrémie et un syndrome sérotoninergique. Son association aux IMAO irréversibles est contre-indiquée ; déconseillée avec les IMAO-A.TRICYCLIQUES
Outre une augmentation des taux de plusieurs monoamines, les tricycliques ont des effets post-synaptiques antihistaminique, anticholinergique et adrénolytique importants qui justifient leur utilisation en 2e intention.
Effets indésirables : troubles atropiniques (sécheresse buccale, rétention urinaire, constipation, troubles de l’accommodation et mydriase) liés à l’action anticholinergique ; troubles cardiovasculaires (hypotension orthostatique liée à l’effet adrénolytique et troubles du rythme liés à un effet « quinidine-like ») justifiant la réalisation d’un ECG avant mise sous traitement chez les patients de plus de 50 ans ou ayant des facteurs de risque cardiaque ; troubles neuropsychiques (somnolence liée à l’action antiH1, convulsions).
Interactions : ils sont contre-indiqués avec les IMAO irréversibles et déconseillés avec les IMAO-A et l’alcool. Risque de syndrome sérotoninergique en association à des médicaments sérotoninergiques. Prudence en association à des médicaments abaissant la pression artérielle.TIANEPTINE ET AGOMÉLATINE
Ce sont des traitements de dernière intention.
La tianeptine (Stablon) est assimilée aux stupéfiants. Elle peut induire des troubles neuropsychiques (insomnie, cauchemars, hallucinations), une hypotension orthostatique, mais surtout une dépendance. Son association aux IMAO irréversibles est déconseillée (risque de collapsus).
L’agomélatine (Valdoxan), agoniste mélatoninergique, présente des effets indésirables neuropsychiques et hépatotoxiques, imposant un contrôle de la fonction hépatique avant l’initiation puis régulièrement les 6 premiers mois. Toute élévation des transaminases supérieure à 3 fois la normale impose l’arrêt du traitement. L’agomélatine est contre-indiquée avec la fluvoxamine et la ciprofloxacine (risque majoré d’effets indésirables de l’antidépresseur). Des livrets d’information destinés aux patients, en lien avec le plan de gestion des risques de l’agomélatine, sont disponibles auprès du laboratoire Servier ou sur Ansm.sante.fr.IMAO
Les IMAO provoquent une accumulation de sérotonine, de noradrénaline et de dopamine. Ils inhibent en outre le métabolisme de la tyramine. Leurs effets indésirables potentiellement graves et leurs nombreuses interactions en font des traitements de dernier recours. Le moclobémide (Moclamine) est un inhibiteur sélectif et réversible de la monoamine oxydase de type A. Non sélectifs, l’iproniazide (Marsilid) et la phénelzine (sous ATU) ont davantage d’interactions.
Effets indésirables. Ils sont plus marqués sous IMAO non sélectifs : crises hypertensives graves liées à l’accumulation de tyramine, surtout chez des patients à risque comme les hypertendus, rétention urinaire liée à l’accumulation de noradrénaline, hypotension orthostatique et hallucinations liées à l’accumulation de dopamine, manifestations immuno-allergiques (éruption cutanées, hépatites cytolytiques).
Interactions : association contre-indiquée ou déconseillée (selon l’IMAO et les molécules) avec les tricycliques, le dextrométhorphane, le tramadol, les IRS, IRSNA, la vortioxétine (risque de syndrome sérotoninergique) ; la tolcapone, l’entacapone, les sympathomimétiques, les triptans (risque de poussée hypertensive). La consommation d’alcool est déconseillée, celle de fromages fermentés, riches en tyramine, à éviter (majoration des effets hypertenseurs de la tyramine).
Électro-convulsivo-thérapie
Elle consiste à provoquer une crise comitiale généralisée au moyen d’un courant électrique à administration transcranienne. Réalisée au rythme de 3 séances hebdomadaires pendant 4 à 6 semaines, elle nécessite une anesthésie générale et l’emploi de curares.
CRAT
Centre de référence sur les agents tératogènes.
SYNDRoME SÉROTONINEr-GIQUE
Ensemble de symptômes digestifs (diarrhée), neuropsychiques (agitation, hypomanie, confusion, voire coma), moteurs (myoclonies, tremblements, rigidité), végétatifs (sueurs, hyperthermie, hypo- ou hypertension, tachycardie) potentiellement létaux.
Phénelzine
Commercialisée sous le nom de Nardil, la phénelzine a une ATU nominative pour pallier l’indisponibilité de Marsilid.
Psychana-lyse
Elle a pour but de faire revenir au niveau conscient les traumatismes du passé, enfouis dans l’inconscient, mais troublant l’équilibre psychique.
Pleine conscience
Encore appelée mindfulness-based cognitive therapy (ou thérapie cognitive basée sur la pleine conscience), la méditation pleine conscience vise à diriger son attention délibérément sur le moment présent (sensations, émotions…), afin d’apprendre à contrôler, puis à arrêter le flux de pensées négatives.
Par Maïtena Teknetzian , pharmacienne, enseignante en IFSI, avec la collaboration du P r Laurent Schmitt et du D r Aurélie Tort, psychiatre, centre hospitalier de Martigues (Bouches-du-Rhône)Art1_48-Encadre-SousEncadreC-Image_E3.jpg
ACCOMPAGNER LE PATIENT
Depuis mes 17 ans, j’ai fait beaucoup de dépressions récurrentes avec des périodes de léthargie et d’angoisse. Ça va mieux à présent, car j’ai appris à maîtriser les récidives d’épisodes dépressifs grâce à un gros travail d’accompagnement de ma psychiatre pendant de longues années. Je poursuis d’ailleurs encore ce travail aujourd’hui. Beaucoup d’antidépresseurs différents m’ont été prescrits avant de trouver enfin celui qui convenait et que, pour l’instant, je continue à prendre à petite dose. J’ai appris à me construire sur un autre mode, à accepter mes faiblesses et à ne pas être parfaite. Je vais bien aujourd’hui, j’ai retrouvé les petites et grandes joies de la vie, mais pour en arriver là, le chemin a été long.
LA DÉPRESSION VUE PAR LES PATIENTS
IMPACT PSYCHOLOGIQUE ET SOCIAL
La dépression se manifeste principalement par une tristesse et une anhédonie. Une diminution de l’estime de soi avec insatisfaction et culpabilité est fréquente. Chez certains patients, il peut exister un risque suicidaire élevé. Le patient dépressif s’isole et son entourage est démuni pour lui venir en aide.
IMPACT SUR LA VIE QUOTIDIENNE
Le retentissement sur le quotidien est important puisque le désintérêt touche tous les domaines : loisirs (activités culturelles, sportives…), activité professionnelle (manque de motivation), vie familiale, alimentation (diminution de l’appétit), etc. A ce désintérêt s’ajoutent d’autres causes ou conséquences de la dépression : fatigue, anxiété, troubles sexuels, troubles du sommeil, parfois dépendance à une substance (alcoolisme, toxicomanie…), pharmacodépendance.
À DIRE AUX PATIENTS
A PROPOS DE LA MALADIE
La dépression est une maladie dont on ne se sort pas seul : il faut inciter le malade, parfois avec l’aide de son entourage, à consulter un médecin. Il peut s’agir du médecin traitant ou d’un psychiatre. L’objectif est de constituer une « bonne alliance » pour permettre au patient de se confier.
L’entourage doit faire preuve d’écoute et de compréhension. Les associations de patients peuvent constituer une aide et un soutien précieux, parfois en raison de l’« anonymat » qui en découle : le patient se sent plus libre de parler et n’a pas peur de blesser son entourage.
L’hospitalisation, acceptée par le patient ou obtenue par un tiers sur recours juridique, est principalement indiquée en cas de dépression sévère et/ou de risque pour le patient lui-même ou pour autrui. Le plus souvent, il s’agit d’hospitalisations de courte durée.
Dans 50 à 80 % des cas, une récidive survient dans les 5 années suivant le premier épisode. Ce risque est notamment diminué par une prise en charge précoce, la mise en place d’un traitement adapté avec psychothérapie associée, et une durée de traitement suffisante d’au moins 6 mois à 1 an.A PROPOS DU TRAITEMENT
PSYCHOTHÉRAPIE
Elle fait partie intégrante de la prise en charge et vise à rechercher les facteurs précipitants de la dépression, les événements traumatiques, les conflits avec l’extérieur…
ANTIDÉPRESSEURS
Conduite du traitement. Le bénéfice ne se fait ressentir qu’après 2 à 4 semaines de prise régulière et une réponse thérapeutique complète nécessite en général 6 à 8 semaines. De manière générale, après 8 semaines de traitement, un tiers des patients présentent une réponse complète avec rémission des symptômes, un tiers sont en réponse partielle ou insuffisante et un tiers sont non répondeurs. La durée relativement longue du traitement peut effrayer : expliquer qu’il n’y a pas d’accoutumance au médicament. En aucun cas, il ne faut arrêter ou diminuer les doses par soi-même.
Effets indésirables. Ils surviennent avant l’apparition des effets bénéfiques. Il est donc impératif de les indiquer au patient en lui expliquant que beaucoup vont céder à la poursuite du médicament. Une augmentation très progressive de la posologie permet aussi de les limiter. Sous inhibiteurs sérotoninergiques, il s’agit en particulier de troubles digestifs (nausées, diarrhées, sécheresse buccale), de céphalées ou de migraines. Prise de poids, troubles sexuels, nervosité, somnolence ou insomnie sont également possibles et doivent être signalés au médecin. Les tricycliques peuvent entraîner une sécheresse buccale, une constipation et une rétention urinaire et exposent aux risques de somnolence et cardiologique justifiant une surveillance chez les patients à risque cardiaque et/ou âgés de plus de 50 ans.
Interactions médicamenteuses. Vérifier systématiquement les coprescriptions car elles sont nombreuses et les médicaments d’automédication. Sous citalopram et escitalopram : l’association à d’autres médicaments à risque de torsades de pointe est à proscrire (hydroxyzine, dompéridone, mizolastine…). Sous duloxétine, fluoxétine et paroxétine : pas d’association au tamoxifène. Sous sertraline : pas de pamplemousse ni de millepertuis. Avoir en tête les signes cliniques faisant suspecter un syndrome sérotoninergique qui peut se rencontrer en cas de surdosage ou d’interactions médicamenteuses : notamment tremblements, agitation, confusion, sueurs, tachycardie, diarrhée. Les médicaments les plus à risque sont les inhibiteurs de monoamine oxydase (IMAO), tous les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, les tricycliques, le lithium, les opiacés analgésiques et antitussifs, notamment le tramadol du fait de sa grande fréquence d’utilisation, les triptans, le millepertuis, le tryptophane présent, par exemple, dans le griffonia utilisé dans les compléments alimentaires à visée antistress notamment.
Anhédonie
Perte de la capacité à ressentir des émotions positives et plaisantes.
DÉLIVRERIEZ-VOUS CES ORDONNANCES ?
Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS À DÉLIVRANCE PARTICULIÈRE ?
La tianeptine (Stablon) est assimilée aux stupéfiants, car elle peut induire une dépendance. Durée maximale de prescription de 28 jours, renouvellement interdit, chevauchement interdit sauf mention expresse du prescripteur.
LE PATIENT EST-IL INFORMÉ DU RISQUE D’EFFETS INDÉSIRABLES ?
D’une manière générale, les effets indésirables surviennent avant l’apparition des effets bénéfiques. Ils doivent donc être anticipés et expliqués pour améliorer l’adhésion au traitement. Ils sont limités par une augmentation progressive de la posologie, surtout chez les personnes âgées. Beaucoup s’atténuent à la poursuite du traitement.
Sous IRS et IRSNA : des troubles digestifs (nausées, vomissements…), liés à la stimulation sérotoninergique, sont fréquents en début de traitement, ainsi que des céphalées, une agitation, une insomnie, des sueurs. Une prise des médicaments au cours du repas améliore la tolérance digestive. Une sécheresse buccale est possible : recommander une hydratation régulière et une bonne hygiène bucco-dentaire. Une modification du moment de prise (matin ou soir) peut aider à limiter les troubles neuropsychiques. L’escitalopram et le citalopram exposent à un allongement du QT et à un risque de troubles du rythme, surtout en cas d’hypokaliémie ou de pathologie cardiaque préexistante. Les IRSNA (venlafaxine, duloxétine, milnacipran) exposent à des poussées hypertensives. Sous miansérine et mirtazapine : un risque de somnolence doit inciter à limiter la conduite automobile, au moins en début de traitement. Une prise de poids est possible.
Sous vortioxétine : des nausées sont fréquentes en début de traitement. Sous tricycliques : prévenir en particulier du risque de sécheresse buccale, de constipation, de somnolence et d’hypotension orthostatique notamment chez des personnes âgées.
Sous agomélatine : outre des céphalées, nausées, vertiges, fréquents en début de traitement, le risque d’hépatotoxicité impose un contrôle de la fonction hépatique avant l’initiation, puis régulièrement les 6 premiers mois.LE PATIENT PREND-IL D’AUTRES TRAITEMENTS ?
Les interactions sont nombreuses. Attention au risque de syndrome sérotoninergique en cas d’association d’un médicament antidépresseur au lithium, au tramadol, aux antitussifs opiacés, au triptan, au millepertuis, au tryptophane (précurseur de la sérotonine, présent notamment dans le Griffonia utilisé dans les compléments alimentaires à visée antistress). Sous citalopram et escitalopram : pas d’association à d’autres médicaments à risque de torsades de pointe (hydroxyzine, dompéridone, mizolastine…). Duloxétine, fluoxétine et paroxétine : déconseillées en association au tamoxifène. Sertraline : déconseillée avec le pamplemousse et les inducteurs enzymatiques.
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