L’essentiel à retenir sur l’iatrogénie des antidépresseurs

Interactions médicamenteuses

Les antidépresseurs sont impliqués dans de nombreuses interactions.

Interactions pharmacodynamiques

• Rester particulièrement attentif au risque de syndrome sérotoninergique, en cas d’association à d’autres sérotoninergiques (antidépresseur, lithium, tramadol, triptans, millepertuis, tryptophane, notamment).
• L’escitalopram et le citalopram peuvent entraîner un allongement dose-dépendant de l’intervalle QT. Leur association avec un autre médicament torsadogène est contre-indiquée.
• Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) majorent le risque de saignement. Ils doivent être utilisés avec prudence avec les médicaments tels que les antiagrégants, les anticoagulants et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
• Les antidépresseurs tricycliques sont des médicaments à forts potentiels anticholinergiques. L’association avec un autre anticholinergique doit être évitée.

Interactions pharmacocinétiques

• La fluvoxamine, inhibitrice du cytochrome P450 (CYP) 1A2 est contre-indiquée avec la duloxétine et l’agomélatine (majoration de leur toxicité).
• La paroxétine, la fluoxétine et la duloxétine sont inhibitrices du CYP 2D6. Leur association avec le tamoxifène est déconseillée (risque de diminution de son efficacité par inhibition de sa transformation en métabolite actif).  

Profil du patient

• Tout projet de grossesse nécessite une consultation préconceptionnelle afin de vérifier la pertinence de la molécule utilisée.
• Les antidépresseurs tricycliques sont contre-indiqués chez les patients souffrant de troubles urétroprostatiques. Du fait de leur composante adrénergique, les inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) peuvent fréquemment induire des dysuries et doivent être employés avec prudence chez ces patients.

Adhésion thérapeutique

• Les antidépresseurs sont efficaces en 2 à 4 semaines alors que les effets indésirables se manifestent avant les effets thérapeutiques. Lors de la première délivrance, il faut en informer le patient, afin qu’il ne se décourage pas. Pour renforcer l’adhésion thérapeutique, il convient en outre de le rassurer : beaucoup d’effets indésirables s’atténuent avec la poursuite du traitement et sont limités par une posologie d’installation progressive. Il ne faut pas arrêter de soi-même le traitement sans avis médical.
• Son arrêt peut être accompagné d’un syndrome de sevrage, notamment en cas d’interruption brutale. Celui-ci peut être prévenu par une diminution progressive de la posologie planifiée par le prescripteur.

Principaux effets indésirables des antidépresseurs

• Les antidépresseurs peuvent induire une levée d’inhibition avec risque de passage à l’acte suicidaire en début de traitement : s’assurer qu’un suivi psychique régulier du patient est prévu, notamment chez les enfants et adolescents.
• Les antidépresseurs, en particulier de type ISRS ou IRSNA, sont susceptibles de provoquer des nausées et vomissements, ainsi que des céphalées, liés à la stimulation sérotoninergique. Ces effets indésirables s’atténuent avec la poursuite du traitement. Une administration en cours de repas permet d’améliorer la tolérance digestive. Les céphalées peuvent être soulagées par du paracétamol.
• Les ISRS sont parfois responsables d’hyponatrémie, en particulier chez les sujets âgés polymédicamentés. La survenue de signes évocateurs (fatigue, confusion, hypotension, par exemple) impose un avis médical et un contrôle du ionogramme.
• Les ISRS et IRSNA, entre autres, sont impliqués dans la survenue de troubles sexuels qui nécessitent un avis médical.
• La miansérine et la mirtazapine peuvent induire une augmentation de l’appétit avec une prise de poids, qui justifie une surveillance pondérale dès le début du traitement, mais aussi de la somnolence (alerter le patient sur les dangers liés à la conduite automobile).
• Déconseiller la consommation d’alcool (risque d’addition d’effet dépresseur central).   

Avec l’aimable relecture de Claire Pollet, pharmacienne praticienne hospitalière, établissement public de santé mentale (EPSM) Lille-Métropole (Nord) et des Flandres, Emmanuelle Queuille, pharmacienne praticienne hospitalière, centre hospitalier Charles-Perrens, Bordeaux (Gironde), et Laurence Schadler, pharmacienne praticienne hospitalière, centre hospitalier Esquirol, Caen (Calvados), toutes membres du réseau Psychiatrie Information Communication (PIC).

Article issu du cahier Formation du n°3507, paru le 30 mars 2024