Plaies et pansements

Une plaie se définit comme une lésion de la peau qui conduit à une rupture de la barrière cutanée. Quelle que soit son origine, (traumatisme, morsure, brûlure ou à la suite d’une intervention chirurgicale), on parle de plaie aiguë lorsque la blessure est d’apparition soudaine et que le délai de cicatrisation n’excède pas 1 mois. Une plaie est considérée comme une plaie chronique lorsque le délai de cicatrisation est allongé et dépasse 4 à 6 semaines. Il s’agit principalement des plaies d’ulcères veineux ou artériels, d’escarres, des plaies du pied diabétique et des moignons d’amputation.

La prise en charge d’une plaie, aiguë ou chronique, prend en compte l’évaluation de critères de gravité qui déterminent l’adaptation des soins à apporter :

– plaie étendue dont la superficie est supérieure à 15 cm² (correspondant environ à la surface de trois pièces de 50 centimes) ;

– plaie profonde avec exposition de structures tendineuses, cartilagineuses, articulaires ou osseuses ;

– plaie infectée ;

– plaie ne présentant aucun signe d’amélioration après 2 à 3 semaines de traitement ;

– existence de troubles de la vascularisation locale, artérielle, veineuse ou lymphatique ;

– plaie située au niveau d’un point d’appui ou d’une surface de frottement.

La flore bactérienne présente à la surface d’une plaie chronique (qui peut être retrouvée en cas d’écouvillonnage) n’est pas révélatrice d’une infection. Au contraire, elle participe au processus physiologique normal de cicatrisation. Le diagnostic d’une infection repose sur le suivi de l’avancée de la cicatrisation et la présence de signes cliniques locaux ou généraux d’infection : apparition ou intensification de la douleur, chaleur locale, augmentation du volume de l’exsudat ou exsudat purulent, odeur nauséabonde, fièvre, altération non spécifique de l’état général du patient.

Lorsqu’une lésion survient, l’organisme déclenche naturellement un processus de cicatrisation. Celui-ci, identique pour toutes les plaies, évolue par étapes selon un ordre chronologique bien défini. En l’absence de facteurs locaux ou généraux pouvant retarder la cicatrisation, une plaie sur peau saine cicatrise en moins de 4 semaines.

• Plusieurs facteurs physiopathologiques sont susceptibles d’interférer avec les différentes phases de cicatrisation, notamment la phase inflammatoire, au risque de retarder le processus complet et d’aboutir à une plaie chronique.

• Ces facteurs peuvent être liés :

– à la plaie : son étendue ou sa profondeur, sa localisation, le développement d’une infection, une prise en charge incorrecte (persistance d’un point d’appui au niveau de la lésion, par exemple), etc. ;

– au patient : âge, sédentarité, tabagisme (qui entraîne une baisse des apports en oxygène et une diminution du diamètre des vaisseaux), maladies associées (diabète, insuffisances rénale et hépatique, etc.), dénutrition, déficit immunitaire, non-adhésion au traitement, etc. ;

– aux traitements médicamenteux associés : corticoïdes à forte dose, anti-inflammatoires non stéroïdiens, chimiothérapie anticancéreuse, etc.

• Il est nécessaire de connaître l’origine de la plaie pour adapter la prise en charge.

• Les soins d’escarre nécessitent une suppression des points d’appui prolongés (via des systèmes de décharges localisés ou la mise en place de matelas ou surmatelas antiescarres adaptés à la situation) pour éviter toute pression et permettre une vascularisation suffisante indispensable à une cicatrisation optimale.

• Les soins d’ulcères veineux passent eux par la prescription de compression veineuse médicale élastique et non élastique.

• Avant tout, la plaie doit être lavée. Le lavage se fait à l’eau et au savon doux, de préférence liquide, sans parfum ni conservateur. Attention aux savons ayant un pH alcalin qui modifient le pH cutané et assèchent la peau. Les savons à pH 6 sont les plus adaptés.

• Après le lavage, la plaie ne doit pas être séchée pour favoriser une cicatrisation en milieu humide. Depuis les travaux du D^r George Winter dans les années 1960, on sait que l’humidité favorise la division et la migration cellulaire pour une régénération optimale de la peau.

• La peau périlésionnelle doit faire l’objet d’une attention particulière. Elle est lavée en même temps que la plaie pour limiter le risque d’infection, mais contrairement à cette dernière, elle doit être séchée précautionneusement. Toute macération fragilise en effet la peau qui se ramollit, blanchit, s’abîme et risque d’agrandir la plaie.

• En cas de plaie aiguë sans gravité, un antiseptique local peut-être appliqué sur une peau nettoyée. Attention à ne pas mélanger ou employer successivement deux antiseptiques de gamme différente au cours d’un même soin pour limiter les incompatibilités. Favoriser les antiseptiques incolores qui permettent de mieux évaluer l’évolution des plaies et ceux présentés en conditionnement unidoses (pas de risque de contamination d’un flacon mal conservé).

• L’utilisation des antiseptiques sur les plaies chroniques est en revanche déconseillée en l’absence de signes d’infection.

• L’écosystème bactérien constitué au sein d’une plaie chronique participe au processus de cicatrisation, un déséquilibre causé par un antiseptique est susceptible d’entraîner un retard de cicatrisation. De plus, leur utilisation implique une augmentation des risques d’intolérance, d’allergie ou d’incompatibilité avec certains pansements.

• L’objectif du pansement est de créer les conditions optimales pour favoriser une cicatrisation rapide et éviter les risques infectieux. Il doit donc, en théorie, être capable :

– de gérer le volume de l’exsudat (pour favoriser une cicatrisation en milieu humide tout en absorbant l’excès d’exsudat),

– de protéger la peau périlésionnelle,

– de protéger la plaie des agressions mécaniques,

– de limiter le risque d’infection en étant imperméable aux bactéries ainsi qu’à l’eau, mais perméable aux échanges gazeux.

• Pour le bien-être du patient, le pansement doit également être confortable, non adhérent à la plaie et indolore au retrait.

• Le rapport coût/efficacité a aussi son importance.

Il n’y a pas de mauvais pansement, mais un pansement n’est pas adapté à chaque situation. Le choix se fait notamment en prenant en compte la phase de cicatrisation.

• Les pansements sont des dispositifs médicaux soumis au marquage CE et inscrits au titre I de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Leur prescription peut se faire en ligne générique ou en nom de marque (nom commercial).

• La prescription sous ligne générique concerne les dispositifs médicaux ayant en commun une ou plusieurs spécifications techniques et une indication de prise en charge identique. Par exemple, une ordonnance de pansements hydrocolloïdes avec indication de la taille mais sans précision de nom de laboratoire.

• Outre les médecins, les infirmiers1 sont autorisés à prescrire des articles pour pansements (compresses stériles, sparadraps élastiques et non élastiques, bandes extensibles tissées, sets pour plaies, etc.). Cette prescription doit se faire pendant la durée d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers, dans le cadre de l’exercice de leur compétence et sauf indication contraire du médecin. La prescription de pansements est également possible (hydrocolloïdes, hydrocellulaires, alginates, hydrogels, avec carboxyméthylcellulose ou CMC, à base de charbon actif, à base d’acide hyaluronique, interfaces, pansements vaselinés) à condition que le médecin traitant soit préalablement informé.

• Les pédicures-podologues, dans le cadre de soins pour patients diabétiques, peuvent prescrire des pansements de types hydrocolloïdes, à base de charbon, vaselinés, hydrogels et alginate de calcium, mais uniquement en renouvellement d’une prescription initiale émanant d’un médecin.

Les prescriptions par les masseurs-kinésithérapeutes sont, elles, limitées aux pansements secs ou étanches pour immersion en balnéothérapie.

Le droit de substitution n’est pas applicable aux dispositifs médicaux, il reste réservé aux spécialités pharmaceutiques ayant démontré leur bioéquivalence. En cas de prescription d’un pansement sous nom de marque, le pharmacien doit délivrer la marque indiquée sauf s’il obtient l’accord express du prescripteur. En cas d’urgence et dans l’intérêt du patient, le pharmacien peut toutefois modifier la prescription sans avoir obtenu l’accord préalable du prescripteur.

Le remboursement par l’Assurance maladie des prescriptions des médecins, des infirmiers et des pédicures-podologues se fait à hauteur de 60 % du tarif LPP, sauf si la prescription du pansement est en lien avec une affection longue durée (ALD) qui permet une prise en charge à 100 %.

Attention, les pansements de types hydrocolloïdes, hydrocellulaires, alginates, hydrogels, CMC, interfaces de toute forme, à l’argent et vaselinés ne sont pas destinés à être associés entre eux sur une même plaie. L’association de deux pansements ou plus pour une même plaie n’est donc pas prise en charge (sauf précision contraire de la nomenclature).

Un prix limite de vente (PLV) est fixé au préalable, il correspond généralement au tarif de responsabilité. Dans ce cas, il n’y a pas de dépassement à faire payer au patient.

Depuis le 1^er juillet 2021, la facturation des dispositifs médicaux inscrits au titre I de la LPPR doit se faire en code individuel (du fabricant ou du distributeur) et non plus avec le code commun à toutes les références qui étaient jusqu’à présent regroupées sous ligne générique.

Les hydrogels : Il s’agit d’un gel polymérique composé à plus de 50 % d’eau pouvant se présenter sous diverses formes (gels, sachets, compresses imprégnées, applicateurs, etc.). Il permet d’humidifier les plaies afin de stimuler le processus de détersion. Il s’applique sur les plaies sèches, fibrineuses et nécrotiques, mais il est contre-indiqué sur les plaies infectées. Il doit être recouvert d’un pansement secondaire peu absorbant (film polyuréthane ou hydrocolloïde fin).

Les irrigoabsorbants : les pansements HydroClean (Hartmann) sont des pansements hydrogels irrigoabsorbants. Ils sont constitués d’un coussin en polyacrylate superabsorbant et activé par une solution de Ringer. On les utilise en première intention sur tout type de plaies en phase de détersion. Ils ramollissent nécrose et fibrine et permettent leur élimination en absorbant et en régulant les exsudats et les bactéries tout en irrigant en continu la plaie grâce à un échange exsudat/solution de Ringer. Ils doivent être changés tous les jours pour éviter la macération et être recouverts d’un pansement secondaire.

Ces deux types de pansements diffèrent par leur composition, mais leur mécanisme d’action et donc leurs indications sont similaires.

Les pansements alginates sont constitués de polymères naturels d’acide alginique (issus d’algues brunes) parfois associés à de la carboxymethylcellulose (CMC) ou à de l’acide hyaluronique et existent sous différentes formes (mèches, compresses, etc.). Les hydrofibres, quant à eux, sont constitués uniquement de fibres de CMC.

Au contact de l’exsudat, l’alginate ou la CMC va former un gel non adhérent à la plaie créant ainsi un milieu humide favorable à la cicatrisation. Ils sont utilisés pour leur forte capacité d’absorption des exsudats et des germes. Les alginates ont en plus un pouvoir hémostatique. Ils sont contre-indiqués sur les plaies sèches et nécrotiques et doivent être recouverts d’un pansement secondaire de type hydrocellulaire ou film polyuréthane.

Ils sont conçus sur une mousse de polyuréthane absorbante recouverte d’un film en polyuréthane. Ils sont plus ou moins absorbants (forme EM « extra-mince » moins absorbante) et maintiennent la plaie en milieu humide tout en respectant son écosystème. Ils sont employés en phase de bourgeonnement ou d’épidermisation sur des plaies peu exsudatives. Il existe des formes non adhésives quand la peau périlésionnelle est fragilisée.

Pansements élastiques conformables composés à 100 % de CMC sodique, ils se transforment en gel au contact des exsudats et permettent le maintien en milieu humide. Ils existent sous forme de plaques adhésives ou non adhésives, en pâte, ainsi qu’en poudre. Les plaques sont adhésives à la peau saine, imperméables à l’eau et aux bactéries et plus ou moins occlusives aux gaz. Du fait de leur absorption modérée, on les utilise sur plaies sèches nécrotiques ou sur une plaie peu exsudative en phase d’épidermisation.

Ils se présentent sous forme de compresses à mailles larges enduites de corps gras neutre (vaseline, paraffine) ou d’antiseptique (Betadine, non remboursé). Ils sont non adhérents, très peu absorbants et luttent contre le desséchement de la plaie. Ils doivent être appliqués en monocouche pour que la plaie reste aérée. Ils sont surtout utilisés sur les brûlures ou les dermabrasions, les plaies sèches, ainsi que sur les plaies en phases de bourgeonnement et d’épidermisation.

Ils sont très proches des tulles et s’utilisent sur les mêmes types de plaies, mais se distinguent par leur structure. Ils sont composés d’un voile synthétique à mailles étroites pouvant être enduites (CMC, polymères issus de la technologie lipidocolloïde ou TLC, silicone). Ils ont une faible adhérence, ce qui permet de limiter la douleur et le traumatisme induits par le retrait des pansements.

Ils s’appliquent en couche unique pour maintenir l’aération de la plaie et peuvent être recouverts d’un pansement absorbant. Il faut mouiller ses doigts lors de la manipulation afin d’éviter qu’ils collent aux gants.

La compresse utilisée peut être tissée ou non et est centrée sur un support textile ou sur un film semi-perméable. Ces pansements sont souvent utilisés dans les soins des plaies postopératoires (incision, sutures, etc.). Le film permet d’assurer une certaine imperméabilité à l’eau.

Exemples : Curapor, Mepore, Cicaplaie, Urgostérile.

Exemples avec film : Opsite post-op, Tegaderm + Pad, Optiskin, etc. Ils font souvent l’objet d’un dépassement tarifaire avec un reste à charge pour le patient.

Ils sont composés de plusieurs couches : une couche hydrophile absorbante et une autre non tissée en contact avec la plaie. Ils sont caractérisés par une capacité d’absorption élevée : ils sont donc employés pour des plaies exsudatives afin de drainer les exsudats.

Exemples : Zetuvit, Mesorb, etc.

Au charbon actif (exemples : Actisorb, Askina Carbosorb) : tricot de charbon associé à de l’alginate, de l’hydrofibre ou de l’hydrocellulaire. Le charbon vise à absorber les molécules responsables des mauvaises odeurs des plaies.

A l’argent (exemples : gamme Urgo Ag seule remboursée, Biatain Ag) : action bactéricide sur plaies colonisées et infectées. Leur prise en charge, quand elle existe, est limitée à 4 semaines par l’Assurance maladie.

D’acides gras hydrophobes (exemple : Sorbact) : effet bactériostatique et réduction de la charge bactérienne.

A l’acide hyaluronique (exemples : Ialuset, Effidia) : ils permettent de stimuler la production de collagène afin d’accélérer le bourgeonnement et la réépithélialisation. Ils sont très employés dans les ulcères de jambe.

• Les compressent existent en officine en deux tailles : 7,5 x 7,5 cm ou 10 x 10 cm.

• Il existe deux types de compresses :

– non tissées : en viscose ou en polyester, elles sont plus douces et donc plus adaptées pour les zones fragiles et la peau des nourrissons. Elles sont principalement utilisées en couverture et en maintien de pansement et pour le nettoyage des zones fragiles ;

– en gaze hydrophile : à mailles peu serrées et lâches, elles sont plus « râpeuses ». Elles servent pour le nettoyage et la désinfection des plaies.

• Les sets de soins sont présentés sous forme de boîtes contenant l’ensemble du matériel nécessaire aux infirmiers pour la réalisation de pansements. Les sets de soins postopératoires contiennent le nécessaire pour trois soins (MediSet post-op, Tetraset, etc.) et existent en trois tailles (plaies petites, moyennes ou grandes).

• Les sets pour plaies chroniques contiennent le nécessaire pour cinq soins (MediSet pansement standard avec ciseaux stériles, MediSet méchage avec stylets stériles, MediSet détersion avec curette dermatologique stérile, etc.).

Attention aux doublons de prescription : il ne faut pas délivrer en double ce qui est déjà compris dans le set (compresses, pansements secs, etc.).

• Sparadraps : Il existe différentes textures de sparadrap à utiliser sur des zones du corps différentes.

– Non tissés microporeux : pour fixation légère ou de pansements. Adaptés aux peaux fines ou fragiles (nourrissons, œil, visage, etc.).

Exemples : Urgopore, Micropore, Omnipor, etc.

– Non élastiques non tissés extensibles : pour fixation sur une zone de mouvement (articulations, relief anatomique, etc.).

Exemples : Urgoderm, Medipore, Omnifix, etc.

– Non élastiques tissés : pour fixation sur une zone soumise aux frottements ou à une traction forte.

Exemples : Urgosyval, Leukoplast, Porotape Pro LF, etc.

– Occlusifs : pour la protection de topique ou de patch en dermatologie ou en allergologie.

Exemple : Blenderm.

• Films en polyuréthane : ce sont des films transparents adhésifs pouvant être utilisés en pansement primaire (limiter les frottements en prévention d’escarre) ou en pansement secondaire pour réaliser un pansement occlusif (imperméabilité pour douche, bain ou pour protection des matières fécales ou urinaires). Ils existent en plaque (Opsite, Hydrofilm, etc.) ou en rouleau (Hydrofilm roll, Opsite Flexifix, etc.).

• Sutures adhésives (Steri-Strip, Urgostrips, etc.) : ces bandelettes, appelées communément « strips », maintiennent la plaie bord à bord pour une cicatrisation rapide et un résultat esthétique. Elles sont à poser de manière perpendiculaire à la plaie.

• Filet tubulaire de maintien (Surgifix, Tg fix, etc.) : gaine tricotée aérée en polyester, en latex ou en nylon, élastique ou non, non stérile pour maintien de pansements primaires sur peau fragile.

• Jersey tubulaire de maintien (Tubifast, Coverflex fast, etc.) : similaire au filet tubulaire de maintien, mais la gaine est tricotée en coton ou en polypropylène.

• Bandes de fixation :

– bandes de crêpe en coton (Stérilux, Velpeau, etc.) : élastiques, permettent le maintien et la fixation de pansements ou de compresses ;

– bandes de fixation en crêpe de coton et fibres synthétiques (Sylamed, Nylexocrep) : en fibres de coton/viscose avec adjonction d’élastomères pour effectuer une contention rigide préventive ou curative lors de lésions traumatiques. Ils peuvent éventuellement être utilisés pour maintenir un pansement ;

– Bandes de fixation extensibles (Easifix, Nylex, etc.) : tissées ou tricotées en matière synthétique ou naturelle avec ou sans élastomère. Elles ont les mêmes indications que précédemment ;

– Bandes de fixation extensibles autoadhérentes (Nylexfix, Peha-haft, etc.) : idéales pour le maintien de pansements sur les zones coniques et les articulations.

• Bandes élastiques cohésives (Nylexogrip, Coheban, etc.) : bandes aérées et conformables adhérant uniquement sur elles-mêmes. Elles peuvent servir au maintien de pansements sur peau fragile.