L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE

Monsieur S., hypertendu, n’est pas observant

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Jean-Pierre S., 55 ans, 88 kg.

Par quel médecin ?

Son médecin généraliste.

L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?

Oui, il n’y a pas de médicament à délivrance particulière.

QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous du patient ?

Jean-Pierre a bénéficié de différents traitements antihypertenseurs. Il présente un léger surpoids occasionné par une alimentation peu équilibrée et un manque d’activité physique. Il ne fume pas.

Quel était le motif de la consultation ?

Il y a un mois, Jean-Pierre a pris rendez-vous avec son médecin traitant pour renouveler sa prescription antihypertensive.

Que lui a dit le médecin ?

Les chiffres tensionnels lors de la mesure au cabinet médical n’étant toujours pas bons, le médecin généraliste a rajouté un troisième médicament au traitement : Rasilez.

Il a rappelé à Jean-Pierre que l’hypertension artérielle entraîne des effets délétères sur le système cardiovasculaire et les organes, et qu’il devait prendre régulièrement ses médicaments ainsi qu’observer un régime alimentaire sain.

Il lui a conseillé de se procurer un autotensiomètre et de vérifier sa tension, mais M. S. n’a pas souhaité l’acheter le mois dernier, disant qu’il allait réfléchir.

Aujourd’hui, il s’agit du renouvellement.

Vérification de l’historique patient

Jean-Pierre n’a pas d’autre traitement.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Amlor (amlodipine) est un antagoniste calcique (famille des dihydropyridines).

L’effet antihypertenseur est obtenu par l’effet relaxant direct sur les fibres lisses vasculaires.

• Esidrex (hydrochlorothiazide) est un diurétique thiazidique. En inhibant la réabsorption du sodium au niveau du segment cortical, il accroît la diurèse.

• Rasilez (aliskiren) est un inhibiteur de la rénine. Rasilez diminue la pression artérielle en bloquant la conversion de l’angiotensinogène en angiotensine.

• Cette association médicamenteuse a pour but de ramener les chiffres tensionnels à des valeurs normales et ainsi réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaires à long terme.

Est-elle conforme aux référentiels ?

L’association inhibiteur calcique-diurétique thiazidique, bien que non synergique, est validée par les recommandations de la Haute Autorité de santé.

En cas d’échec, il est possible de rajouter une troisième molécule à condition que la trithérapie comporte un diurétique thiazidique (réponse 2).

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?

Non, le patient ne souffre pas d’insuffisance rénale qui contre-indiquerait Esidrex et Amlor.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

• La posologie d’Esidrex est correcte (12,5 mg par jour au maximum lorsqu’il est prescrit en association).

• La posologie d’Amlor est correcte (10 mg max/jour).

• Rasilez peut être prescrit jusqu’à 300 mg par jour (150 mg par jour ici).

Y a-t-il des interactions ?

Non.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

• La mesure régulière de la tension artérielle est nécessaire. Elle doit être réalisée lors des consultations et, au domicile, par automesure grâce à des appareils validés par l’Afssaps.

• Au cabinet médical, le médecin utilise un appareil muni d’un brassard huméral adapté à la taille du bras du patient et doit réaliser deux mesures en position assise ou allongée.

Si la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée, les rendez-vous auront lieu toutes les 4 à 6 semaines. Lorsqu’elle se stabilise, les rendez-vous peuvent être espacés de 3 à 6 mois. Il serait souhaitable que monsieur S. surveille sa tension régulièrement à domicile.

• Un contrôle de la natrémie et de la kaliémie est nécessaire à l’instauration du traitement par Esidrex, puis de façon régulière tant que dure la prescription.

La prescription pose-t-elle un problème particulier ?

En vérifiant l’historique patient, le pharmacien s’aperçoit rapidement que les délivrances sont beaucoup plus espacées que ce qu’elles devraient être (6 à 7 semaines entre chaque).

Le pharmacien interroge Jean-Pierre sur son traitement. Celui-ci reconnaît qu’il ne prend pas toujours ses comprimés car il n’en voit pas l’utilité : il se sent bien, et trouve qu’il y en a trop. Ce bon vivant a également beaucoup de mal à suivre les mesures hygiénodiététiques indiquées par le médecin. Par ailleurs, Jean-Pierre indique qu’il souffre de temps en temps de diarrhées depuis qu’il a commencé Rasilez, ce qui peut majorer l’inobservance.

APPEL AU PRESCRIPTEUR

Le pharmacien, se rendant compte de la non-observance de Jean-Pierre et des diarrhées épisodiques liées au Rasilez, propose à celui-ci d’appeler son médecin généraliste :

– Bonjour Docteur Lepetit, je suis le pharmacien de Jean-Pierre S.

– Bonjour !

– Je vous appelle car, en regardant son historique, je m’aperçois que monsieur S. ne prend pas son traitement régulièrement. Il m’a expliqué que 3 comprimés par jour lui paraissent trop pour une maladie dont il ne ressent pas les symptômes. Pensez-vous qu’il soit nécessaire de rajouter Rasilez si la bithérapie n’était déjà pas prise correctement ?

– Mais je lui ai pourtant demandé s’il prenait bien son traitement !

– Il n’a peut-être pas osé vous le dire, mais une boîte d’Amlor lui fait environ 6 à 7 semaines. Quant à Rasilez, cela lui donne un peu de diarrhée et il ne le prend pas régulièrement.

– Alors, reprenons tout à zéro. On va arrêter Rasilez pour l’instant et vous allez lui donner Amlor et Esidrex. Dites-lui de repasser me voir. Je lui prescrirai une association. Mais qu’il prenne régulièrement ses médicaments !

– Très bien docteur, au revoir.

– Merci de votre appel.

Le pharmacien explique à Jean-Pierre que son médecin traitant va modifier son traitement pour qu’il n’ait plus qu’un seul comprimé à prendre le matin. En attendant, il ne doit plus prendre qu’Amlor et Esidrex.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Il s’agit d’un renouvellement d’ordonnance, déjà délivrée une fois.

Effets indésirables

• Jean-Pierre ne ressent pas de céphalées, de sensation de chaleur au niveau de la face et ne souffre pas d’œdèmes des membres inférieurs avec Amlor.

• Comme tous les traitements antihypertenseurs, Amlor peut être responsable d’hypotension orthostatique, de fatigue et de sensations vertigineuses. Conseiller au patient de ne pas se lever trop brutalement.

Suivi biologique

• Esidrex peut entraîner une hyponatrémie et une hypokaliémie (réponse 1).

Ces troubles hydroélectrolytiques sont surveillés par analyse biologique.

• Le pharmacien doit vérifier qu’il y a des contrôles réguliers de kaliémie et de natrémie.

• Deux fois par an, il est nécessaire de contrôler la créatininémie et d’évaluer les facteurs de risque (glycémie, cholestérolémie, tabac, alcool).

Efficacité du traitement.

« Avez-vous mesuré régulièrement votre tension artérielle depuis que vous prenez le nouveau traitement ? » La réponse est négative. Monsieur S. n’a pas acheté d’autotensiomètre depuis sa dernière consultation.

Observance

• Le patient ne prend pas régulièrement ses médicaments. Pour l’inciter à le faire, il faut lui expliquer les risques induits par l’hypertension et privilégier des molécules en association afin de réduire le nombre de prises.

• C’est aussi l’occasion de lui proposer de nouveau un autotensiomètre, en lui reprécisant le fonctionnement. Même si les modèles à brassard sont ceux conseillés par la Haute Autorité de santé, monsieur S. ne veut pas en entendre parler, les trouvant trop « ringards » ! Il se laisse finalement tenter par un modèle de poignet. Il faut alors lui expliquer comment et quand réaliser la mesure.

• M. S. doit prendre sa tension au minimum les 3 jours précédant la consultation : le matin et le soir en répétant la mesure trois fois de suite à intervalle de 2 minutes.

Il sera peut-être utile de contrôler la tension en fin de soirée et au lever avant la prise des médicaments pour améliorer l’adhésion du patient à son traitement.

• Pour ne pas oublier les médicaments, le pharmacien conseille à monsieur S. d’associer la prise à une activité quotidienne, comme par exemple le petit déjeuner ou le brossage des dents.

• En cas d’oubli, ne pas prendre une double dose le lendemain.

Modalités de prise

Jean-Pierre doit prendre Amlor et Esidrex le matin à heures régulières.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

Une tension artérielle élevée (maux de tête en arrière de la nuque en fin de nuit ou le matin au réveil, vertiges, bourdonnements d’oreilles, éclairs devant les yeux…), malgré une prise régulière des médicaments, doit inciter le patient à consulter son médecin.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Les traitements antihypertenseurs se prennent plutôt le matin avant le petit déjeuner pour éviter les interactions avec l’alimentation.

• Rappeler au patient les conseils associés à l’automesure de la pression artérielle :

– se reposer 5 minutes en position assise ;

– poser l’avant-bras sur une table à hauteur du cœur ;

– déclencher l’appareil ;

– ne pas bouger ;

– ne pas parler ;

– noter les mesures et les présenter au médecin et/ou au pharmacien régulièrement.

• Pour prévenir les complications, il faut :

– avoir une hygiène de vie correcte ;

– essayer de perdre du poids en ayant une alimentation variée et équilibrée (peu grasse, peu sucrée, riche en fruits et légumes) ;

– limiter les apports en sel ;

– pratiquer une activité physique régulièrement, 30 minutes 3 fois par semaine ;

– limiter l’alcool à 3 verres de vin par jour au maximum.

• Rappeler au patient qu’il doit systématiquement informer les professionnels de santé de son traitement antihypertenseur, en particulier lorsqu’il sollicite un conseil pour des affections respiratoires (rhume…).

ACCOMPAGNER LE PATIENT

L’HYPERTENSION VUE PAR LES PATIENTS

Impact psychologique

L’hypertension évolue de façon silencieuse et n’entrave pas le quotidien des patients. Il est donc difficile de se reconnaître comme « patient chronique » et d’être obligé de suivre un traitement médicamenteux à vie lorsqu’on ne souffre d’aucun symptôme. Cela peut entraîner une mauvaise observance des médicaments prescrits.

Impact sur le quotidien

Souffrir d’hypertension ne modifie pas radicalement le quotidien mais le patient doit avoir une bonne hygiène de vie.

Impact sur la sexualité

• Chez l’homme, une dysfonction érectile peut apparaître à cause de l’altération des parois des vaisseaux qui ont subi une pression élevée.

• Certains médicaments antihypertenseurs peuvent également être responsables de troubles de l’érection (diurétiques thiazidiques, spironolactone, bêtabloquants…).

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

• Pour éviter les complications dues à l’HTA, il est nécessaire de respecter certaines règles hygiénodiététiques :

– limiter la consommation de sel à 5 à 6 g par jour. Rehausser le goût par des épices, du poivre, de l’ail, de l’oignon, des herbes aromatiques… Eviter les plats cuisinés, les charcuteries, le pain, les conserves et le fromage. Vérifier la quantité de sel dans les aliments (mention « sodium » ou « chlorure de sodium ») : 1 g de Na équivaut à 2,5 g de sel ;

– remplacer les graisses animales par des graisses végétales et privilégier les viandes blanches et le poisson, adopter un régime riche en légumes et en fruits ;

– limiter la consommation d’alcool, de caféine à fortes doses et de réglisse ;

– arrêter le tabac ;

– pratiquer une activité physique en évitant les compétitions. Préférer les sports d’endurance à raison de 3 fois par semaine pendant 30 minutes environ ;

– en cas de surcharge pondérale, réduction du poids afin d’obtenir un IMC inférieur à 25 kg /m² ou au minimum une réduction de poids de 10 % du poids initial.

• Evaluer la tension artérielle par des visites régulières chez le médecin et si possible par automesure. L’automesure permet une meilleure adhésion du patient à son traitement (meilleurs résultats sur les chiffres tensionnels et l’observance médicamenteuse).

La mesure doit être réalisée grâce à un autotensiomètre validé par l’Afssaps (liste disponible sur le site www.afssaps.fr). Préférer des autotensiomètres avec un brassard hu­méral car il y a moins d’erreurs de positionnement qu’avec les autotensiomètres de poignet et la mesure est plus fiable. Après un repos de 5 minutes en position assise, ajuster le brassard sur le bras non dominant pour faciliter la mesure (ou celui où la tension est la plus élevée). Poser le bras fléchi sur une table, à hauteur du cœur. Déclencher l’appareil, ne pas bouger, être détendu, ne pas serrer le poing et ne pas parler. Refaire les mesures le matin (avant le petit déjeuner et la prise des médicaments) et le soir (avant le coucher) en répétant 3 fois de suite à des intervalles de 2 minutes. Les premières mesures avec l’appareil ne doivent pas être prises en compte (période de familiarisation). Puis noter chaque mesure et faire les moyennes des valeurs.

Il est possible de télécharger un relevé d’automesure et d’obtenir une moyenne des résultats et un graphique sur le site Automesure.com. Apporter l’appareil au médecin 1 à 2 fois par an pour en vérifier la fiabilité.

A propos du traitement

• Les spécialités regroupant plusieurs principes actifs améliorent l’observance.

• L’observance du traitement est essentielle pour abaisser les chiffres tensionnels.

• Contrôle de l’efficacité du traitement sur un rythme de 3 à 4 consultations annuelles et suivi biologique régulier (créatininémie, natrémie, kaliémie…).

• Prendre les médicaments en même temps qu’une activité quotidienne (brossage de dents, lecture du journal…).

• Si le patient oublie de prendre son médicament, ne pas doubler la dose le lendemain, risque d’hypotension. Si le patient ne sait plus si la prise a eu lieu, il ne doit pas reprendre le médicament (risque de malaise hypotensif).

• Prévoir une boîte de médicaments ou quelques comprimés sur le lieu de travail en cas d’oubli.

• Anticiper les besoins et conserver l’ordonnance sur soi pour éviter les ruptures de traitement.

• Ne pas hésiter à se faire aider dans la prise en charge du traitement par une tierce personne.

• En cas de décalage horaire, prendre les médicaments en respectant les horaires du lieu de destination.

• Pour éviter un rebond dangereux, ne pas arrêter brutalement un traitement.

• En période de canicule, le médecin diminue périodiquement certains médicaments comme les diurétiques ou suspend le régime hyposodé pour éviter le risque de déshydratation des personnes âgées.

• Tous les antihypertenseurs présentent un risque d’hypotension orthostatique.

• Sous diurétiques (thiazidiques ou de l’anse), il y a un risque d’hypokaliémie et de déshydratation. Les interrompre chez la personne âgée en cas de forte fièvre, de diarrhées et/ou de vomissements.

• L’association des hypertenseurs avec les AINS entraîne une augmentation de la tension par diminution de la synthèse des prostaglandines et rétention hydrosodée. De plus, la prise d’AINS avec les IEC, les diurétiques, les ARA II et l’aliskiren est déconseillée car elle entraîne une altération de la fonction rénale.

• Eviter les médicaments effervescents car ils peuvent contenir jusqu’à 500 mg de sodium par comprimé.

LE CAS : Jean-Pierre S., 55 ans, chauffeur routier, est un client régulier de la pharmacie depuis que son hypertension a été diagnostiquée, il y a environ 2 ans. Le mois dernier, les chiffres tensionnels étaient élevés et son médecin traitant a rajouté Rasilez. Il vient aujourd’hui renouveler son traitement.

Qu’en pensez-vous

Quelle classe médicamenteuse doit-on retrouver obligatoirement lors d’une trithérapie antihypertensive ?

1) un IEC ;

2) un diurétique thiazidique ;

3) un bétabloquant.

Qu’en pensez-vous

Esidrex peut provoquer :

1) une hypokaliémie ;

2) une hyperkaliémie.

QUESTIONS DE PATIENTS « La pilule peut-elle augmenter la tension artérielle ? »

Oui, chez certaines personnes, la pression artérielle peut augmenter avec la prise d’une contraception œstroprogestative. Dans ce cas, le médecin prescrit une autre pilule ou une autre méthode de contraception.

Katia, 68 ans, infirmière retraitée

« Il y a plus de 10 ans, j’ai découvert par hasard que j’avais de l’hypertension artérielle. Je travaillais encore et je ne ressentais aucun symptôme. Le médecin m’avait prescrit Atacand et Aldactone. Il y a deux ans environ, il a décidé d’arrêter le diurétique. Je vérifie de temps en temps ma tension avec mon autotensiomètre. Je ne suis pas de régime particulier à part éviter le sel. Je prends régulièrement mes comprimés le matin avec mon café : pour moi, ce n’est pas contraignant puisque je n’ai qu’une prise et que c’est devenu une habitude. Depuis un mois et demi, ma tension monte de façon importante et j’ai d’importants maux de tête. Le médecin m’a prescrit de la lercanipidine 20 mg. Pour l’instant, ce n’est pas très efficace. J’ai un bilan à faire bientôt. Cela m’angoisse toujours quand ma tension monte. »

QUESTIONS DE PATIENTS « Puis-je utiliser un sel de régime en complément de mon traitement par spironolactone ? »

Non, il faut éviter les sels de régime avec les traitements antihypertenseurs hyperkaliémiants (IEC, ARA II, diurétiques épargneurs potassiques) car les sels de régime sont riches en potassium et majorent le risque d’hyperkaliémie.

Délivreriez-vous cette ordonnance ?

ORDONNANCE : NON. L’association Triatec-Aldactone est déconseillée. Aldactone (spironolactone) est un diurétique épargneur potassique et Triatec (ramipril) un inhibiteur de l’enzyme de conversion qui peut entraîner une hyperkaliémie. Il y a donc une potentialisation possible de ces effets hyperkaliémiants.

Testez vos connaissances

1 L’HTA se définit pour une pression artérielle diastolique PAD > 140 mmHg ou systolique PAS > 90 mmHg. Quels sont les chiffres pour les patients diabétiques ou insuffisants rénaux ?

a) Les mêmes, PAD > 140 mmHg ou PAS > 90 mmHg.

b) PAD > 135 mmHg ou PAS > 85 mmHg.

c) PAD > 130 mmHg ou PAS > 80 mmHg.

d) PAD > 130 mmHg ou PAS > 70 mmHg.

2 L’automesure tensionnelle est recommandée au patient. Quels sont les modèles recommandés par la HAS ?

a) Les modèles huméraux.

b) Les modèles de poignet.

c) Les modèles huméraux et de poignet.

3 Quelle est la bonne position lors de l’automesure au poignet ?

a) Assis, les bras croisés à hauteur du cœur avec le cadran vers la face interne du poignet.

b) Assis, les bras croisés à hauteur du cœur avec le cadran vers la face externe du poignet.

c) Assis, le bras allongé vers le bas, avec le cadran vers la face interne du poignet.

d) Assis, le bras allongé vers le bas, avec le cadran vers la face externe du poignet.

4 Quelle classe médicamenteuse est obligatoirement présente lors d’une trithérapie antihypertensive ?

a) Les diurétiques thiazidiques.

b) Les diurétiques de l’anse.

c) Les diurétiques hyperkaliémants.

d) Les IEC.

5 Virginie est enceinte de 5 mois. Quel hypertenseur peut-il lui être prescrit ?

a) Un antagoniste de l’angiotensine II.

b) Un IEC.

c) La méthyldopa.

d) Le labétalol.

6 René est hypertendu. Quelle classe médicamenteuse son médecin peut-il lui prescrire en première intention ?

a) Un diurétique thiazidique.

b) Un bêtabloquant.

c) Un inhibiteur calcique.

d) Un IEC.

e) Un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II.

f) De l’aliskiren (Rasilez)

g) Une association fixe à faible dose.

7 Pierre est sous Témérit (nébivolol). Quels sont les effets indésirables possibles liés à son traitement ?

a) Une dysfonction érectile.

b) Des céphalées.

c) Une toux sèche.

d) Une froideur des extrémités.

e) Une alopécie.

8 Gérard, 60 ans, se plaint d’une prise de poids et de jambes enflées. Quel médicament de son traitement pourrait en être responsable ?

a) Caverject.

b) Amlor.

c) Esidrex.

d) Di-antalvic.

9 Irène souffre d’hypertension artérielle parfaitement contrôlée par son traitement (diurétique + IEC). Elle a mal à la tête. Que lui délivrez-vous ?

a) Efferalgan 500 effervescent.

b) Doliprane 500 comprimé sec.

c) Advil 200.

10 Louis est sous aliskiren (Rasilez) depuis une semaine. Quels effets indésirables peuvent apparaître ?

a) Des diarrhées

b) De l’asthénie.

c) Des éruptions cutanées.

d) Des palpitations.

Réponses : 1 : c 2 : a 3 : a 4 : a 5 : c, d 6 : a, b, c, d, e, g 7 : a, b, d 8 : b 9 : b 10 : a, c.