Les maux gynécologiques

L’HYGIÈNE INTIME 

Natacha, 20 ans, hésite devant le rayon hygiène intime.–Une amie m’a dit de faire des douches vaginales avec une poire à lavement pour compléter ma toilette intime. Pouvez-vous m’expliquer comment faire ?- Les douches vaginales ne sont jamais recommandées, elles déséquilibrent la flore vaginale et sont ainsi à l’origine d’infections potentielles. Je vous conseille de ne faire qu’une toilette externe. Avez-vous des soucis gynécologiques en ce moment ?- Non, tout va bien.- A priori votre routine pour la toilette intime est donc adaptée. Voulez-vous quand même refaire un point avec moi ?

L’APPAREIL GÉNITAL

La vulve, qui désigne l’ensemble des organes génitaux externes, comprend le pubis, recouvert de poils à la puberté, les petites et grandes lèvres, qui sont des replis cutanés riches en glandes sébacées et sudoripares, le vestibule, dont la muqueuse délimite l’orifice vaginal, et le clitoris.
La diversité histologique de ces zones explique qu’il n’existe pas un pH vulvaire mais un gradient de pH voisin de 6-7 sur le versant cutané et autour de 5 sur le versant muqueux au niveau vestibulaire. La flore locale est de type cutané ou, au niveau vestibulaire, très proche de la flore vaginale (voir ci-après). La fourchette vulvaire, située près de la région anale, est potentiellement riche en micro-organismes pathogènes.
Le vagin, organe génital interne qui débouche au niveau de la vulve, contient naturellement une flore bactérienne de composition variable. Chez la petite fille, la flore vaginale est pauvre en lactobacilles, est essentiellement constituée de micro-organismes d’origine cutanée et fécale (colibacilles, staphylocoques, etc.) et est de pH proche de 7 : l’absence de pilosité, la proximité de l’anus et la muqueuse fine sont propices aux infections, notamment les vulvites. A l’adolescence, la production d’œstrogènes favorise la colonisation du vagin par différentes espèces de lactobacilles (flore de Döderlein) qui fermentent le glycogène des cellules vaginales en acide lactique. Acide lactique et pompes à protons des cellules vaginales maintiennent un pH vaginal entre 4 et 5,5 selon les zones qui limite la prolifération de germes potentiellement pathogènes (voir infographie page 5). A la ménopause, avec la chute hormonale, la flore redevient moins riche en lactobacilles avec un pH proche de 7.

LA TOILETTE INTIME

La toilette intime doit permettre de laver la zone vulvaire en douceur pour éliminer les débris microbien et cellulaires. Elle doit rester externe, les douches vaginales, très à la mode sur les forums féminins, déséquilibrent la flore locale et favorisent le développement d’infections (voir encadré ci-contre).

LES PRODUITS

Utilisée seule, l’eau est insuffisante pour éliminer les micro-organismes adhérents.
L’utilisation d’un produit lavant spécifique n’est pas obligatoire si la femme ne se plaint pas d’irritation, d’infection ou de sensibilité particulière. Il est néanmoins recommandé d’utiliser une base lavante douce en privilégiant les syndets enrichis en agents surgraissants qui respectent le film hydrolipidique. Les savons à base de tensioactifs ioniques irritants (sodium lauryl sulfate, sodium laureth sulfate, etc.) et de parfums potentiellement irritants sont à éviter.
Le pH du produit d’hygiène, qui n’a pas d’influence démontrée sur la flore vaginale, doit être compatible avec la palette de pH physiologiques de la zone vulvaire : hors maladie infectieuse, un pH légèrement acide à neutre (5 à 8) peut donc convenir au quotidien. Le savon de Marseille, au pH proche de 9, n’est pas conseillé.
La flore vestibulovaginale peut en revanche être déstabilisée par l’utilisation répétée d’antiseptiques chimiques : ne pas utiliser de façon prolongée les savons qui en contiennent (Cyteal, entre autres).
Les produits spécifiques pour hygiène intime, dont les bases lavantes sont douces et le pH généralement légèrement acide, sont adaptés. Ils peuvent de plus associer des actifs faiblement anti-infectieux (extrait de thym ou autres) ou apaisants (bardane, aloe vera, sauge, calendula, avoine, etc.), intéressants en cas d’irritation passagère. Les galéniques sous forme de mousse lavante limitent les frottements lors de la toilette.
Les lingettes imprégnées peuvent contenir des substances irritantes, asséchantes ou allergisantes (parfums, alcools, agents blanchissants, huiles essentielles, etc.) et des perturbateurs endocriniens (parabens, cyclopentasiloxane, etc.) qui, non rincés, restent en contact prolongé de la peau et des muqueuses. Les réserver à un usage ponctuel en privilégiant les formules aux bases lavantes douces et avec le moins d’additifs possibles.
Les déodorants intimes contiennent des parfums, des agents antibactériens (écorce de magnolia, oxyde de zinc, etc.), du talc absorbant ou des huiles essentielles, potentiellement irritants, allergisants ou desséchants. Leur utilisation quotidienne n’est pas recommandée, l’action rafraîchissante d’une eau thermale peut, si besoin, être préférée. Dans tous les cas, éviter de les pulvériser ou de les appliquer directement sur les muqueuses. Certains contiennent des corps gras incompatibles avec l’utilisation de préservatifs en latex. Une odeur désagréable ou inhabituelle peut, par ailleurs, être le signe d’une infection et nécessite une consultation.

LES BONS GESTES

Après lavage des mains, appliquer le savon avec les doigts sur l’ensemble de la vulve en se limitant à la zone externe : commencer par les lèvres pour terminer par la partie arrière vers l’anus.
Éviter les gants de toilette, fleurs de douche et éponges, véritables réservoirs de micro-organismes. Préférer les douches aux bains, surtout en cas d’ajout de produits moussants, parfois irritants.
Rincer à l’eau claire puis sécher en tamponnant avec un linge absorbant, propre et individuel, de l’avant vers l’arrière, sans frottements vigoureux qui peuvent irriter la zone.
Une toilette intime pluriquotidienne peut entraîner des irritations voire une vulvite et, a contrario, un manque d’hygiène des infections. Une toilette quotidienne est recommandée, voire biquotidienne pour plus de confort pendant les règles, après un accouchement, un rapport sexuel, etc.
En cas d’utilisation de spermicides, ne pas utiliser de savon qui peut diminuer leur efficacité 2 heures avant ou 4 heures après le rapport sexuel, une toilette externe à l’eau pure est néanmoins possible pour les 2 partenaires.

LES RÉFLEXES AU QUOTIDIEN

Les protège-slips, parfois utilisés à certaines périodes du cycle menstruel quand les sécrétions physiologiques deviennent plus abondantes, ne doivent pas être utilisés quotidiennement : leur pellicule plastifiée empêche l’aération, maintient l’humidité et favorise la macération, facteur de risque d’infection. De plus, le frottement permanent peut entraîner une vulvodynie.
Préférer les sous-vêtements en coton. Les matières synthétiques favorisent la persistance de l’humidité et donc la macération. Changer de sous-vêtements tous les jours et ne pas garder un vêtement mouillé (notamment les maillots de bain).
Éviter les pantalons trop serrés qui favorisent les micro-traumatismes par frottement.
Aux toilettes, s’essuyer d’avant en arrière pour éviter la migration des colibacilles intestinaux vers la vulve, facteur de risque d’infections.

LES PROTECTIONS MENSTRUELLES

Les modifications hormonales et l’augmentation du pH vaginal durant les règles favorisent le risque d’irritations, renforcé par l’utilisation de protections périodiques externes (serviettes jetables ou lavables, culottes menstruelles) ou internes (tampon, éponge et coupe menstruelles).

LES RISQUES CHIMIQUES

L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) a évalué la sécurité des protections intimes, notamment la présence de produits chimiques potentiellement mutagènes, allergisants, irritants ou perturbateurs endocriniens. Dans son rapport paru en 2018, elle confirme la présence de résidus, provenant en majorité de la contamination des matières premières ou de leur blanchiment, dans les serviettes, protège-slips et tampons jetables : pesticides type glyphosate ou lindane, dioxines, phtalates, hydrocarbures aromatiques polycycliques, etc. Elle indique néanmoins que les concentrations retrouvées, très faibles et sans dépassement des seuils sanitaires, ne présenteraient pas de risques pour les utilisatrices.
Par précaution, l’Anses a demandé aux fabricants d’éliminer, ou du moins de réduire au maximum, la présence de ces résidus. Toutefois, il n’existe pas à l’heure actuelle de réglementation spécifique encadrant leur composition ou imposant l’inscription sur l’emballage. La possibilité de leur présence dans les produits dits « bio » est moindre mais non nul.

LE SYNDROME DU CHOC TOXIQUE

Affection rare mais potentiellement mortelle, le syndrome du choc toxique (SCT) est le principal risque microbiologique lié au port de protections intimes internes. Il est causé par une souche de staphylocoque doré productrice de toxine TSST-1, portée par environ 1 à 4 % des femmes en population générale, potentiellement responsable de septicémies. En France, 23 cas de SCT lié aux règles ont été répertoriés en 2017.
Pour l’Anses, la composition des protections internes n’est pas mise en cause mais les erreurs d’hygiène, leur utilisation prolongée et leur mode d’action (elles entravent l’écoulement et bloquent les bactéries pathogènes à l’intérieur du vagin) sont des facteurs de risque.
Les mesures de base doivent être rappelées : se laver les mains avant et après manipulation des tampons, éponge et coupe menstruelles (comme pour les protections externes), en changer toutes les 4 à 6 heures, utiliser une protection interne ayant un pouvoir absorbant minimal nécessaire par rapport à l’abondance des règles et éviter de les utiliser la nuit : plus cette protection est laissée en place longtemps, plus le risque de développer un choc toxique augmente. Enfin, ne pas l’utiliser de façon préventive avant l’arrivée des règles.
Si une patiente porteuse d’une protection interne présente une fièvre soudaine, des courbatures, des troubles digestifs (vomissements, diarrhées), un rash diffus, une hypotension voire des troubles de la conscience, il faut consulter en urgence.

LES VULVOVAGINITES 

Les vulvovaginites sont des inflammations le plus souvent d’origine infectieuse, à l’origine de prurit et d’irritations vulvaires, périanales et vaginales. Les plus fréquentes sont de loin les mycoses vaginales suivies par la vaginose bactérienne, toutes deux liées à un déséquilibre de la flore vaginale.

RECONNAÎTRE

CANDIDOSES VULVOVAGINALES

Trois femmes sur 4 présentent au moins 1 fois au cours de leur vie une candidose vulvovaginale. Candida albicans, naturellement présent au niveau de la flore digestive et vaginale, est impliqué dans 90 % des cas.
Bénigne mais gênante et parfois récurrente (5 % des cas), l’infection se manifeste par un prurit au niveau de la vulve qui devient rouge et cuisante et par des leucorrhées semblables à du lait caillé, inodores. Des douleurs au moment des rapports et des brûlures à la miction sont possibles.
Les facteurs favorisants sont les situations qui modifient la flore vaginale comme des variations hormonales (grossesse, contraception hormonale), la prise d’antibiotiques, les douches vaginales, l’hygiène intime excessive, les bains répétés en piscine ou au spa ou une baisse d’immunité (diabète mal équilibré, corticothérapie, traitement immunosuppresseur, etc.).

VAGINOSE BACTÉRIENNE

Liée le plus souvent à la prolifération de Gardnerella vaginalis, elle a pour origine une augmentation du pH vaginal à la suite d’une diminution de la flore lactique protectrice de Döderlein (voir page 5).
Les symptômes caractéristiques sont des leucorrhées fluides, grisâtres et surtout malodorantes (odeur de poisson) associées à une irritation et un prurit vulvaire. L’infection est bénigne — et parfois asymptomatique — sauf durant la grossesse : risque d’accouchement prématuré ou d’avortement, de faible poids de l’enfant à la naissance, voire d’infections génitales hautes après l’accouchement. Après un premier épisode, des récidives sont fréquentes, souvent juste après les règles.
Les facteurs favorisants sont les situations qui augmentent le pH vaginal : rapports sexuels fréquents (non par transmission de l’infection mais par action mécanique ou chimique, le sperme étant alcalin), des règles abondantes (pouvant être favorisées par le port d’un DIU au cuivre), des spotting fréquents, une hygiène intime excessive (douches vaginales).

AUTRES VULVOVAGINITES

D’autres germes peuvent entraîner un prurit et des pertes vaginales comme E. coli ou le streptocoque B, systématiquement recherché au 8^e mois de grossesse.
Une infection sexuellement transmissible (IST) à Trichomonas vaginalis (trichomonase) peut entraîner des symptômes proches de la vaginose bactérienne avec un prurit intense et des leucorrhées mousseuses jaunes à verdâtres.
Des causes non infectieuses induisent également des atteintes vulvaires : psoriasis, eczéma, irritations liées à certains produits d’hygiène, etc.

TRAITER

PRISE EN CHARGE

Un premier épisode de vulvovaginite doit conduire à un avis médical. Seule la candidose vaginale chez une femme non enceinte qui en reconnaît les symptômes peut être prise en charge à l’officine par un traitement antimycosique.
Des récidives fréquentes (plus de 4 par an) malgré un traitement bien conduit nécessitent un avis médical avec prélèvement local pour identifier le ou les pathogènes.
Le traitement de la vaginose repose sur l’administration d’antibiotiques nitro-imidazolés (métronidazole, secnidazole, etc.) par voie orale et vaginale.

TRAITEMENT ANTIMYCOSIQUE

Les imidazolés sont des antifongiques à large spectre actifs sur Candida albicans et plus ou moins sur des bactéries Gram+ comme le streptocoque B : ils peuvent ainsi temporairement soulager une vulvovaginite liée au streptocoque B sans toujours l’éradiquer totalement, donnant une impression de mycose récidivante, d’où l’importance d’une consultation dans ce cas.
Le traitement local associe systématiquement une crème pour soulager l’irritation vulvaire ou périanale et des ovules pour éradiquer les levures présentes dans le vagin.
Les ovules s’insèrent au fond du vagin au coucher 3 soirs de suite ou en 1 dose unique pour les formes à libération prolongée, sans différence d’efficacité : les administrations monodoses peuvent donc être privilégiées. Certains traitements peuvent être renouvelés 1 fois si les symptômes sont toujours présents après 3 jours ou lors de tendance aux récidives (voir tableau ci-dessous).
Les premières 24 heures, une exacerbation des brûlures, des picotements et des douleurs peut être ressentie du fait de la destruction de la levure qui libère des substances irritantes.
Le traitement peut être débuté et ne doit pas être interrompu durant les règles mais éviter les tampons périodiques ou coupes menstruelles qui peuvent compromettre son action. Pour la même raison, ne pas associer d’autres ovules gynécologiques au traitement antifongique.
La prolifération de candida étant favorisée par un pH acide, il est recommandé d’utiliser un produit d’hygiène intime de pH neutre ou alcalin jusqu’à guérison.
Le traitement du partenaire asymptomatique est inutile puisque ni la mycose vaginale ni la vaginose ne sont des IST. Une inflammation du gland liée à candida est toutefois possible et nécessite alors l’application d’un antimycosique local durant 8 à 10 jours. Les traitements antifongiques peuvent par ailleurs détériorer les préservatifs et diaphragmes en latex et diminuer l’action des spermicides.
En cas de récidives, vérifier la bonne conduite du traitement local, certaines femmes n’utilisant que la crème restante d’un ancien traitement. Eventuellement, proposer un test d’autodiagnostic (voir encadré page 6).

PRÉVENIR

En prévention des mycoses vaginales mais aussi des vaginoses, il est recommandé de respecter les règles d’hygiène habituelles concernant la toilette intime et les protections périodiques (voir pages 2 à 5) avec une attention particulière aux mesures pour limiter l’humidité excessive : porter des sous-vêtements en coton plutôt que synthétiques, éviter les pantalons trop serrés ou le port continu de protège-slips, ne pas garder sur soi un maillot de bain mouillé. L’emploi prolongé de savons antiseptiques est déconseillé.
Lorsque les mycoses surviennent systématiquement à la suite de la prise d’antibiotiques, un traitement préventif par antifongique est possible : 1 ovule unique à la fin du traitement antibiotique.

RÉÉQUILIBRE DE LA FLORE VAGINALE

Les probiotiques renfermant différentes souches de lactobacilles sont proposés par voie orale (compléments alimentaires) ou vaginale (dispositifs médicaux) pour rééquilibrer la flore microbienne chez les femmes sujettes aux vulvovaginites bactériennes ou mycosiques.
Les prébiotiques à base de glycogène ou de maltodextrine (nutriments des lactobacilles) et d’acide lactique visent à rétablir un pH vaginal acide tout en favorisant le développement des lactobacilles endogènes. Ils sont proposés par voie vaginale en prévention des récidives de vaginose (Hydralin Balance, Geliofil Classic, Saugella Intilac, etc.).
Des ovules qui associent des composants aux propriétés mucoadhésives et bactériostatiques visent à restaurer un pH vaginal approprié et à faire barrière au développement des bactéries potentiellement pathogènes (Polybactum, entre autres).
Plusieurs études réalisées pour évaluer l’efficacité des probiotiques et des prébiotiques montrent des résultats prometteurs en prévention des récidives de mycoses vaginales ou de vaginose. La tolérance étant satisfaisante, ils sont fréquemment proposés seuls ou en compléments des traitements médicamenteux.
En pratique, les probiotiques se prennent en continu pour la voie orale (plusieurs semaines à plusieurs mois), dont le délai d’action est plus long, et en cure de quelques jours par mois pour la voie vaginale. Les prébiotiques et les ovules Polybactum s’administrent quelques jours par mois après les règles (voir interview ci-dessus).
A partir du 26 mai, le règlement européen relatif aux dispositifs médicaux prévoit d’exclure tout organisme viable, dont les probiotiques. Pour poursuivre la commercialisation de ces produits, une demande d’autorisation de mise sur le marché sur la base d’une évaluation clinique devra être fournie. 

LES DYSMÉNORRHÉES

Les dysménorrhées désignent des douleurs pelviennes ressenties avant ou après le début des menstruations se manifestant par des crampes pouvant irradier dans le dos, l’abdomen ou le haut des cuisses et parfois associées à d’autres symptômes : nausées, vomissements, perte d’appétit, maux de tête, vertiges, insomnies, irritabilité. D’une durée moyenne de 48 à 72 heures, elles ont un impact physique mais parfois aussi socio-économique (absentéisme).
Classiquement, on distingue :
– Les dysménorrhées primaires, qui apparaissent dès le début des règles, touchent jusqu’à 70 % des adolescentes. Elles sont le plus souvent essentielles, liées à la libération excessive de prostaglandines pro-inflammatoires, notamment la PGF2 ;
– Les dysménorrhées secondaires, qui apparaissent chez des femmes présentant jusqu’alors des règles peu douloureuses, sont le plus souvent organiques, liées à une pathologie pelvienne sousjacente (endométriose, fibrome, etc.).
Sous l’effet de la progestérone, la synthèse des prostaglandines pro-inflammatoires augmente au cours du cycle jusqu’à une concentration maximale lors des règles. Utérotoniques, elles participent à l’élimination de la muqueuse. Des taux anormaux entraînent une hypercontractilité du myomètre, une vasoconstriction, une hypoxie et la libération de substances nociceptives(voir infographie page 10).
D’autres facteurs interviennent comme les cytokines pro-inflammatoires, l’interleukine-6 (IL-6) et le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α) ou l’arginine vasopressine, hormone hypothalamique dont les taux sont 2 à 5 fois plus élevés chez les femmes souffrant de dysménorrhées. Leur intervention, bien que secondaire, explique un manque d’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez 10 à 20 % des femmes.

PRISE EN CHARGE

A l’officine, seules les dysménorrhées essentielles de la jeune fille ou de la femme plus âgée suivie par un gynécologue peuvent être prises en charge.
La consultation est incontournable en cas de douleur dont l’intensité croît cycle après cycle, persiste après les règles, ou n’est pas soulagée par les antalgiques utilisés habituellement. D’autres approches, notamment hormonales, peuvent être envisagées sur prescription.
De même, des douleurs irradiant vers la jambe ou le rectum, altérant considérablement la qualité de vie, accompagnées ou non de signes digestifs (diarrhées, constipation, douleurs à la défécation, etc.) et urinaires (hématurie) ou de dyspareunies, doivent faire rechercher une maladie sous-jacente. En particulier, l’endométriose, définie par la présence de tissu endométrial fonctionnel en dehors de la cavité utérine (ovaires, péritoine, etc.) qui toucherait au moins 10 % des femmes et dont le diagnostic reste posé avec un retard moyen de 5 années.

MÉDICAMENTS

AINS

Les AINS, du fait de leur action inhibitrice des prostaglandines, sont des antalgiques de référence dans les dysménorrhées. Hors contre-indications, l’ibuprofène peut être conseillé en première intention sur une durée inférieure à 5 jours voire 3 jours chez les adolescentes.
La posologie est de 200 à 400 mg par prise au-delà de 30 kg, au maximum 3 fois par jour avec un intervalle minimum de 6 heures. La prise doit être précoce, sans attendre que les douleurs soient fortes pour une activité optimale, de préférence au cours des repas pour limiter les effets indésirables gastro-intestinaux.
Vérifier l’absence de prise d’autres AINS, y compris d’acide acétylsalicylique, en automédication (potentialisation des risques digestifs) ou d’anticoagulants (augmentation du risque hémorragique). Le port d’un dispositif utérin n’est pas une contre-indication.
En 2019, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a rappelé les précautions en conseil : utiliser à dose minimale efficace pendant la durée la plus courte possible et, en raison des risques de complications infectieuses ORL, éviter leur utilisation en cas de contexte infectieux associé (fièvre, toux, angine, etc.) ou la limiter dans ce cas à 3 jours.

PARACÉTAMOL

Antalgique de référence en raison de son bon rapport bénéfice/risque, il est à privilégier en cas de douleurs légères à modérées qui y répondent habituellement, de contre-indications aux AINS ou d’épisode infectieux concomitant.
Hors contre-indications, il peut être conseillé à la posologie de 60 mg/kg par jour, à répartir en 4 ou 6 prises, espacées de 4 heures au minimum voire 6 heures (en dessous de 40 kg et, de préférence, chez toutes les adolescentes). Au-delà de 50 kg et hors contre-indications (alcoolisme, insuffisance rénale ou hépatocellulaire légère à modérée, déshydratation), certains RCP prévoient une augmentation de la dose maximale à 4 g par jour, parfois sur avis médical.
L’ANSM rappelle que la dose en conseil doit être la plus faible et la durée de 5 jours au maximum voire 3 en cas de fièvre. L’absence de paracétamol dans des traitements concomitants doit être vérifiée pour éviter les surdosages.

PHLOROGLUCINOL

Antispasmodique musculotrope, le phloroglucinol est indiqué seul ou associé aux antalgiques, à raison de 160 mg au moment de la crise, à renouveler si besoin après un délai minimum de 2 heures et jusqu’à 3 prises par 24 heures.

AROMATHÉRAPIE

L’huile essentielle de petit grain bigaradier (Citrus aurantium, feuilles) est utilisée pour son action antispasmodique attribuée à sa teneur en acétate de linalyle et en linolol. En application locale : 2 gouttes mélangées à de l’huile de calendula (anti-inflammatoire) plusieurs fois par jour en massage sur le bas-ventre.
L’huile essentielle de basilic tropical (Ocimum basilicum, parties aériennes) renferme du méthylchavicol (estragole) à action antispasmodique. Par voie orale : 1 goutte sur 1 comprimé neutre, 3 fois par jour, pendant 3 jours au maximum.
L’huile essentielle de sauge sclarée (Salvia sclarea, parties aériennes fleuries) qui renferme des diterpénols (sclaréol, entre autres), des esters terpéniques (acétate de linalyle) et des coumarines, a une action « œstrogen-like » et antispasmodique. A associer, à quantité égale, à l’huile végétale de macadomia (tonique de la microcirculation) en frictions sur le bas-ventre 3 fois par jour. Ne pas utiliser en cas d’antécédents de cancers hormonodépendants.

PHYTOTHÉRAPIE

L’armoise commune (Artemisia vulgaris, sommités fleuries) est riche en phytostérols modulateurs des récepteurs aux œstrogènes et en eucalyptol et alcools terpéniques qui facilitent l’écoulement du flux menstruel. En infusion : 1 cuillère à soupe de plante sèche pour 20 cl d’eau bouillante, 2 tasses par jour durant les 8 à 10 jours précédant les règles.
Le gattilier (Vitex agnus-castus, fruit), riche en flavonoïdes et iridoïdes, a une action lutéotrope. Sous forme d’extraits standardisés à raison de 2 gélules dosées à 10 mg 2 fois par jour en continu sur le cycle. Déconseillé en cas d’antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein.
L’huile d’onagre, extraite de la graine d’onagre (Oenothera biennis), est riche en acide gras oméga 6 type acide gamma-linolénique, précurseurs de prostaglandines anti-inflammatoires. En capsules molles à raison de 1 000 mg 3 fois par jour les 10 derniers jours du cycle.
L’achillée millefeuille (Achillea millefolium, sommités fleuries), riche en flavonoïdes antispasmodiques, peut être conseillée en tisane : 20 g pour 250 ml d’eau, 2 à 3 tasses par jour.

THERMOTHÉRAPIE

L’application de chaud (bouillotte, gel pack, coussin d’argile, etc.) agit au niveau vasculaire, favorisant le flux sanguin et l’oxygénation des tissus avec un effet utérorelaxant.

LE SYNDROME PRÉMENSTRUEL

Le syndrome prémenstruel (SPM) désigne l’ensemble des symptômes physiques et émotionnels apparaissant 7 à 10 jours avant les règles : principalement, ballonnements, troubles de l’humeur, léthargie, irritabilité, sensibilité des seins, anxiété et rétention d’eau. Il toucherait jusqu’à 75 % des femmes dont 20 % seraient considérablement affectées.
Une réponse anormale aux fluctuations hormonales au cours du cycle serait en cause, avec un impact sur certains neuromédiateurs, notamment un déficit en sérotonine.
A l’officine, les symptômes modérés peuvent être pris en charge par des conseils hygiénodiététiques adaptés (voir encadré) et une approche thérapeutique « douce ». Si ces mesures échouent, la patiente doit consulter : une prise en charge médicamenteuse, notamment hormonale, est parfois nécessaire.

COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES

La vitamine B6 (pyridoxine) et le magnésium, cofacteurs de la synthèse de neurotransmetteurs (dopamine, sérotonine, etc.), auraient une action sur les troubles de l’humeur et sur la rétention hydrosodée en freinant la production d’aldostérone. Des études suggèrent un soulagement après la prise quotidienne de 50 à 100 mg de vitamine B6 mais, compte tenu de sa neurotoxicité potentielle, les recommandations sanitaires relatives aux nutriments limitent sa teneur maximale à 12,5 mg dans les compléments alimentaires. Au-delà, un avis médical est préférable.
Le calcium, neuromodulateur, associé à la vitamine D, a montré un soulagement des symptômes physiques et psychologiques aux doses de 400 à 1 000 UI de vitamine D et 1 g à 1,5 g de calcium par jour en 2 prises.
Le tryptophane, précurseur de la sérotonine, peut aider à diminuer les troubles de l’humeur : de 500 à 1 000 mg 1 ou 2 fois par jour, de préférence le soir.

AROMATHÉRAPIE ET PHYTOTHÉRAPIE

Le gattilier (Vitex agnus-castus, fruit) réduirait les symptômes du SPM par son action dopaminergique qui réduit la libération de prolactine : 20 à 40 mg par jour pendant 3 cycles au moins.
L’huile d’onagre ou l’huile de krill, riches en acides gras oméga 3 et 6, ont montré dans certaines études une efficacité sur l’ensemble des symptômes : 2 capsules d’huile d’onagre à 500 mg 3 fois par jour ou 2 g d’huile de krill par jour, 8 à 10 jours avant les règles.
L’huile essentielle de lavande vraie (Lavandula angustifolia, sommité fleurie) peut être utilisée afin de prendre en charge l’anxiété, la nervosité, les spasmes et les ballonnements : 2 gouttes dans une huile de massage localement 3 fois par jour. 

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LA SÉCHERESSE VAGINALE 

Hélène, 53 ans, est ménopausée depuis deux ans.- Je ressens des douleurs pendant mes rapports, est-ce bien normal ?- Effectivement, la chute d’hormones lors de la ménopause influe sur la muqueuse vaginale et peut rendre les rapports inconfortables.- Il faudrait que je prenne des hormones, je voulais les éviter…- Pas nécessairement. Des traitements non hormonaux peuvent être tentés pour vous soulager dans un premier temps. La sécheresse vaginale ou intime correspond à un défaut d’humidification locale qui peut se manifester par des sensations de brûlure et des dyspareunies mais aussi, quotidiennement, par un inconfort, des démangeaisons ou des irritations vulvovaginales. En moyenne, 1 femme sur 6 serait touchée en population générale et jusqu’à 1 sur 2 à la ménopause avec, parfois, des répercussions importantes sur la qualité de vie et la sexualité.

PHYSIOLOGIE

Le vagin est lubrifié par transsudation, via les vaisseaux sanguins de la muqueuse, de fluides principalement composés d’eau, de mucus et de sels minéraux. Les sécrétions ont une fonction d’« auto-nettoyage » en participant à l’élimination d’éventuels germes et de débris cellulaires. Les glandes vestibulaires (de Bartholin et de Skene) produisent des sécrétions plus visqueuses qui favorisent le glissement pendant l’acte sexuel.
Les sécrétions vaginales, hormonodépendantes, varient d’une femme à l’autre mais aussi individuellement au cours du cycle menstruel : elles augmentent sous l’action des œstrogènes jusqu’à l’ovulation puis diminuent sous l’effet de la progestérone. Une carence prolongée en œstrogènes provoque une diminution de la vascularisation locale et de la teneur en collagène, élastine et acide hyaluronique des tissus avec atrophie progressive de la paroi vaginale et diminution de sa lubrification.
La sécheresse vaginale est donc majoritairement liée à des fluctuations hormonales, principalement à la ménopause mais aussi lors de la grossesse, de l’allaitement, de l’ablation des ovaires ou des thérapies hormonales.
D’autres causes sont possibles comme un déséquilibre de la flore locale au détour d’une infection ou d’une toilette excessive, la radiothérapie, des médicaments (antidépresseurs, anticancéreux, isotrétinoïne, etc.), des troubles psychologiques, etc. Une abstinence sexuelle prolongée, l’abus d’alcool, de tabac ou le manque d’activité sportive sont des facteurs de risque.

LOCALEMENT

Des produits cosmétiques ou des dispositifs médicaux d’action locale soulagent les irritations et tiraillements vulvovaginaux et améliorent le confort lors des rapports sexuels. Non traitants, leur efficacité est temporaire et de durée variable.
Les gels lubrifiants sont particulièrement adaptés à une utilisation ponctuelle lors des rapports (Durex, Manix, etc.). A base d’eau et d’agents hydrophiles (dits « aqueux »), ils contiennent principalement de la glycérine. Ils sèchent rapidement d’où la nécessité de renouveler les applications. Les formules à base de silicone, au pouvoir lubrifiant supérieur, offriraient un meilleur confort de glisse. Certains de ces gels contiennent des substances récréatives (colorants, effet froid ou chaud, picotant, arôme) qui augmentent le risque de sensibilisation ou d’allergie : les applications doivent être stoppées au moindre signe d’intolérance.
Les lubrifiants hydratants, sous forme de gels, de crème ou d’ovules, contiennent des agents hygroscopiques qui retiennent l’eau pour former un film hydrophile local : dérivés de la cellulose, carbomères, polycarbophile ou acide hyaluronique. Ce dernier, comme le gel d’Aloe vera humectant, a de plus des propriétés cicatrisantes mises à profit en cas d’irritations vulvovaginales. Les produits qui revendiquent une durée d’action de quelques heures s’appliquent en cas d’inconfort vulvovaginal ponctuel ou quelques heures avant un rapport sexuel (Saforelle lubrifiant, Monasens lubrifiant intime, etc.). A base d’acide hyaluronique concentré ou d’association de plusieurs humectants, certains ont une action prolongée jusqu’à 72 heures. Ils conviennent en cas de sécheresse chronique : sous forme d’ovule ou de gel avec applicateur intravaginal, en moyenne 2 à 3 fois dans la semaine (Mucogyne, Replens, etc.).
Certaines formules ajoutent des ingrédients à visée apaisante (bardane, camomille, mauve, allantoïne, etc.), anti-infectieuse (huiles essentielles de tea tree…), anti-inflammatoire et cicatrisante (hélichryse, calendula, Centella asiatica, etc.) ou protectrice de la flore vaginale (acide lactique). Elles montrent un intérêt en cas d’irritations quotidiennes ou après un épisode d’infection locale.
Leur utilisation peut être conseillée dès l’apparition des symptômes et renouvelée au long cours selon les besoins.
Les utilisatrices de préservatifs devront être informées des incompatibilités : les lubrifiants huileux (vaseline, huile de paraffine, huiles végétales, etc.) risquent de détériorer le latex mais peuvent être utilisés avec des préservatifs en polyuréthane ou en nitrile. Les lubrifiants aqueux et à base de silicone sont compatibles avec le latex mais le silicone risque d’endommager les sex-toys en silicone.

PAR VOIE ORALE

Certaines vitamines ont montré une action bénéfique dans la lubrification vaginale, notamment la vitamine D, qui favoriserait la régulation de l’épithélium kératinisé stratifié du vagin, et les vitamines E et C, antioxydantes, qui participent à la protection cellulaire. D’autres vitamines (B2, B3, B8) ou encore le zinc, à visée cutanéomuqueuse, entrent fréquemment dans les formules de compléments alimentaires oraux spécial sécheresse intime.
Les huiles de bourrache, d’onagre, de germe de blé ou de poisson, riches en acides gras oméga 3 et oméga 6 qui favorisent l’hydratation et la souplesse cutanéomuqueuse, sont également souvent présentes dans les formules, parfois associées aux lactobacilles qui favorisent l’équilibre du microbiote vaginal.
Ces compléments alimentaires (Donalis, Manhaé Intima équilibre, Ménophytea Hydratation intime, etc.) se prennent de préférence au cours des repas, en cure de 1 mois au minimum, à renouveler selon la nécessité.

CAS PARTICULIER DES PHYTO-ŒSTROGÈNES

Les phyto-œstrogènes sont des composés (isoflavones, lignanes, coumestanes, etc.) d’origine végétale (soja, trèfle rouge, houblon, etc.) qui se lient aux récepteurs des œstrogènes et peuvent ainsi présenter des effets faiblement œstrogéniques. Proposés pour améliorer l’ensemble des symptômes de la ménopause, ils n’ont fait preuve que d’une action modérée sur les bouffées de chaleur diurnes. Leur effet sur la sécheresse vaginale est peu évalué. Par ailleurs, leurs effets au long cours restent mal connus, des incertitudes persistent quant à un risque accru des cancers de l’endomètre et du sein.
Ils ne doivent pas être conseillés sans avis médical chez une femme avec antécédents de cancer hormonal, enceinte ou allaitante et, par précaution, en cas de traitement par lévothyroxine (risque de perturbation de la TSH). La dose recommandée en isoflavones varie de 35 à 70 mg par jour sans dépasser 1 mg/kg par jour, en cures de 1 à 3 mois.

CONSEILS SUPPLÉMENTAIRES

Limiter sa consommation d’alcool et de tabac, facteurs favorisants reconnus de sécheresse vaginale.
Une activité sexuelle régulière permet le maintien de l’élasticité vaginale et de sa lubrification, favorisée par des préliminaires prolongés.
Respecter les règles d’hygiène intime habituelles en préférant des produits à base lavante douce enrichie en agents hydratants, surgraissants voire apaisants (voir pages 2 à 5).
Éviter les épilations pubiennes, qui peuvent assécher et irriter localement. Favoriser le port de sous-vêtements en coton, de vêtements amples et limiter l’usage des tampons périodiques.
Préférer les produits d’hygiène intime spécial sécheresse, notamment enrichis en bardane ou calendula pour leurs propriétés apaisantes.

TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF

En raison du surrisque oncogène et cardiovasculaire du traitement hormonal de la ménopause (THM) oral, la Haute Autorité de santé ne reconnaît son intérêt qu’en cas de troubles climatériques très gênants ou de facteurs de risque accrus de fractures ostéoporotiques. Une sécheresse vaginale isolée n’est pas une indication en première intention.
En revanche, si les autres approches se sont révélées insuffisantes, la première ligne hormonale fait appel, sur prescription médicale, à un œstrogène (estriol, promestriène) administré localement sous forme de gel ou de crème avec applicateur doseur, ou de capsules ou d’ovules. Le moindre passage des hormones dans la circulation limite les risques d’effets indésirables. La posologie habituelle est de 1 application vulvaire ou vaginale par jour jusqu’à régression des symptômes (en moyenne 3 semaines) puis 1 fois tous les 2 jours en entretien ou en cures de 20 jours renouvelables. Contrairement au THM par voie systémique, la prescription d’un progestatif en association n’est pas nécessaire et il n’y a pas de différence d’action significative selon la forme. 

L’ESSENTIEL À RETENIR