Les fluoroquinolones

MODE D’ACTION ET SPECTRE ANTIBACTÉRIEN

Cible : l’ADN bactérien

Les fluoroquinolones (ou quinolones de 2^e génération) dérivent des quinolones de 1^re génération (voir encadré) par l’ajout d’un atome de fluor d’où une activité in vitro environ cent fois supérieure. Elles agissent sur deux enzymes indispensables à l’élongation de l’ADN bactérien.

Classiquement on distingue : les fluoroquinolones urinaires, habituellement actives sur Escherichia coli, Proteus, Klebsiella et Enterobacter ; les fluoroquinolones systémiques, habituellement actives sur les entérobactéries, les germes intracellulaires (légionelles, mycoplasmes…), les staphylocoques sensibles à la pénicilline, Hæmophilus influenzæ, Pseudomonas æruginosa et des germes moins courants ; les fluoroquinolones antipneumococciques qui ont un spectre étendu, aux streptocoques (dont le pneumocoque), y compris les souches résistantes à la pénicilline et aux macrolides.

INDICATIONS

Surtout urinaires et respiratoires

En règle générale, l’emploi des fluoroquinolones est réservé aux situations sans autres alternatives et en l’absence de prise d’une fluoroquinolone les trois ou six mois précédents pour limiter le risque de résistances.

Infections urinaires. Prescription en 2^e ou 3^e intention (hors antibiogramme précisant la sensibilité du germe).

Infections respiratoires et ORL. Prescription possible dans les sinusites chroniques, ainsi que dans les otites malignes ou chroniques. Les fluoroquinolones antipneumococciques sont indiquées dans les sinusites aiguës devant une présentation sévère ou après échec d’une première antibiothérapie, et toujours en 2^e intention (sauf signes de gravité), dans les pneumonies aiguës communautaires ou les exacerbations de bronchites chroniques.

Nombreuses autres indications : génitales, digestives, ostéoarticulaires, oculaires…

PHARMACOCINÉTIQUE

Bonne biodisponibilité par voie orale

La demi-vie des fluoroquinolones est longue (environ 12 heures) : elles s’administrent 1 à 2 fois par jour par voie orale ou IV.

La biodisponibilité orale est excellente (sauf pour la norfloxacine) ce qui fait privilégier cette voie en dehors d’une intolérance digestive ou d’un risque de malabsorption. La norfloxacine a une biodisponibilité orale d’environ 35 à 40 % per os, mais un bon taux de diffusion urinaire, ce qui limite ses indications aux infections urinaires.

La diffusion tissulaire est bonne également, avec des taux supérieurs aux concentrations minimales inhibitrices (CMI) des germes en cause dans de nombreux tissus cibles.

Le métabolisme est hépatique.

EFFETS INDÉSIRABLES

Tendinopathies et troubles du rythme

Tendinopathies (notamment au tendon d’Achille avec risque de rupture du tendon) : rares mais possibles même après une prise unique (traitement monodose des cystites) et jusqu’à plusieurs semaines après l’arrêt. Le risque est accru par les corticoïdes, l’âge, une activité sportive intense ou la reprise de la marche après alitement.

Troubles du rythme cardiaque. Des précautions d’emploi voire des contre-indications (moxifloxacine) s’imposent chez un patient à risque (hypokaliémie, insuffisance cardiaque…) selon le potentiel d’allongement de l’intervalle QT de la molécule (la moxifloxacine a un potentiel élevé ; lévofloxacine, norfloxacine, ofloxacine et ciprofloxacine ont un potentiel moyen ; la loméfloxacine a un potentiel faible).

Réactions de photosensibilité : pouvant survenir jusqu’à quelques jours après l’arrêt du traitement.

Autres : convulsions, neuropathie périphérique, troubles oculaires, réactions cutanées bulleuses graves…

CONTRE-INDICATIONS

Durant la croissance

Les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez l’enfant et l’adolescent en période de croissance (risque d’arthropathies sévères).

PRINCIPALES INTERACTIONS

Formation de complexes par chélation

Le sucralfate, les sels de magnésium ou d’aluminium (par ex. antiacides), de fer ou de zinc réduisent l’absorption des fluoroquinolones (les administrer à au moins deux heures de distance).

L’association à des médicaments allongeant le QT (antiarythmique, antipsychotique, antirétroviraux, etc.) peut favoriser des torsades de pointes : cette association est contre-indiquée avec la moxifloxacine.

L’association aux glucocorticoïdes augmente le risque de tendinopathie.

L’association ciprofloxacine/agomélatine est déconseillée (augmentation des effets indésirables de l’agomélatine).

Risque d’augmentation de l’effet des AVK (contrôles plus fréquents de l’INR).

• Sources : ECN Pilly 2016 – Maladies infectieuses et tropicales, CMIT, Alinéa Edition. Thesaurus des interactions médicamenteuses – septembre   2016, ANSM.

ALLER PLUS LOIN

– La sélection de résistances bactériennes peut être rapide, surtout si le traitement est administré à des doses insuffisantes : la résistance concerne alors l’ensemble de la classe. Ce risque est plus élevé pour Pseudomonas æruginosa et Staphylococcus aureus : il explique que l’usage d’une fluoroquinolone en monothérapie soit proscrit dans les infections dues à ces germes.
– Les fluoroquinolones de 1^re génération (acide pipémidique, Pipram fort et fluméquine, Apurone) ne sont quasiment plus utilisées.