4/6 – Sur place : être diabétique et profiter en toute sécurité

Le changement d’alimentation

Gérer les petits plaisirs et les imprévus

Nouvelles spécialités culinaires, restaurant ou apéritifs entre amis… Quelques conseils de bon sens limitent les risques d’hypo- ou d’hyperglycémie :

– augmenter l’autosurveillance glycémique autant que possible pour les patients concernés en contrôlant la glycémie avant le repas puis 2 heures après et toujours au coucher ;

– boire beaucoup d’eau afin de limiter l’envie de boissons sucrées et/ou alcoolisées ;

– prendre les boissons apéritives avec une collation : l’alcool est ainsi plus lentement absorbé et le risque d’hypoglycémie plus faible, et, s’il s’agit d’un jus de fruit, le pic glycémique sera moindre ;

– privilégier les aliments festifs ne contenant pas ou peu de glucides : fruits de mer, grillades, verrines de légumes ou de poissons… ;

– évaluer si possible la composition du repas et en estimer la quantité de glucides pour ajuster le cas échéant le traitement par insuline. Il existe des applications mobiles indiquant les teneurs en glucides et en calories des aliments, par exemple Diabète Gourmand, Foodvisor, Lifesum, Gluci-Chek et Open Food Facts.

Adapter le traitement

Sous insuline. L’insuline basale doit toujours être injectée aux heures habituelles. L’insuline rapide ne doit pas être injectée avec une prise d’alcool au moment de l’apéritif (car ce dernier ne comporte généralement pas suffisamment de féculents) mais plutôt au début du repas.

Sous antidiabétiques oraux. L’effet insulinotrope du répaglinide survenant environ 30 minutes après sa prise, le patient doit attendre impérativement le début du repas pour prendre le médicament. Une prise trop tôt, à l’apéritif par exemple, et une alimentation insuffisante exposent à une hypoglycémie. Concernant les analogues du glucagon-like peptide-1 (GLP-1), seul l’exénatide à libération immédiate (Byetta), très peu prescrit, est à injecter en tenant compte du repas : dans les 60 minutes précédant le petit-déjeuner et le dîner ou les deux principaux repas de la journée.

Gare aux effets hypoglycémiants de l’alcool

Après avoir provoqué une hyperglycémie transitoire, l’alcool peut être à l’origine d’une hypoglycémie survenant jusqu’à 24 heures après le dernier verre, particulièrement chez les patients sous insuline ou prenant des médicaments insulinosécréteurs, et d’autant plus chez une personne à jeun. Ce phénomène est la conséquence de la prépondérance du métabolisme de l’alcool sur la voie de la néoglucogénèse (limitant la libération de glucose dans la circulation sanguine) et de la glycogenèse (les réserves en glycogènes s’épuisent).

Une vigilance accrue et une surveillance plus fréquente de la glycémie sont indispensables. Rappelons les recommandations en vigueur : 2 verres par jour et pas tous les jours !

En pratique : ne jamais consommer d’alcool à jeun. En cas de prise d’alcool, mesurer la glycémie avant le coucher et prendre éventuellement une collation pour prévenir une hypoglycémie nocturne. Se lever à l’heure habituelle le lendemain pour prendre un petit-déjeuner et éviter la survenue d’une hypoglycémie.

En cas d’hypoglycémie sévère induite par l’alcool, le glucagon n’a peu ou pas d’effet du fait de la déplétion du foie en glycogène. Seule l’absorption orale de sucre ou une injection de glucose peut faire remonter la glycémie.

En cas de diabète de type 2 en particulier, rappeler l’impact calorique non négligeable de l’alcool (7,4 cal/g, un verre = 10 g d’alcool environ).

Les activités physiques

Les bénéfices

Les vacances sont parfois l’occasion de se remettre à une activité physique dont la pratique régulière fait partie intégrante de la prise en charge d’un patient diabétique.

Dans le diabète de type 1, l’exercice régulier améliore la sensibilité à l’insuline exogène, favorise un meilleur passage du glucose dans le muscle et réduit les risques de mortalité précoce. Dans le diabète de type 2, les effets de l’exercice physique sont multiples : augmentation du transport du glucose et de la quantité d’insuline délivrée au muscle, diminution de la production hépatique de glucose, réduction de l’hémoglobine glyquée, contribution à la maîtrise du poids.

Outre ces bénéfices sur l’équilibre glycémique, l’activité physique régulière améliore les fonctions cardiovasculaires et musculaires et donc l’état de santé en général.

Les risques

La dépense physique lors d’un voyage est parfois plus élevée que dans la vie quotidienne (marche, natation, rythme différent, etc.). En modifiant ses dépenses caloriques habituelles, le patient diabétique s’expose davantage à la survenue d’hypoglycémies mais aussi d’hyperglycémies.

L’hypoglycémie : c’est la complication la plus fréquente, surtout si l’activité physique est intense et prolongée. Elle est susceptible de survenir pendant l’exercice, mais aussi plusieurs heures voire jusqu’à 24 heures après la fin de l’activité du fait de la réplétion glycogénique (reconstitution des réserves de glycogènes) musculaire et hépatique pendant la période de récupération.

L’hyperglycémie : plus rare mais possible, elle survient généralement dans un contexte de stress (excitation, concentration, engagement) occasionné par certains sports provoquant une poussée d’adrénaline qui fait monter la glycémie. Si avant l’exercice la glycémie n’est pas élevée, l’hyperglycémie sera transitoire. Au contraire, si elle est importante (par exemple > 2,5 g/l) et couplée à une cétose (cétonurie positive ou cétonémie élevée), l’exercice peut être un facteur d’aggravation.

D’une manière générale, les activités physiques aérobies ou d’endurance (comme le footing ou le vélo) sont dans l’ensemble plutôt hypoglycémiantes, alors que les activités physiques de résistance (musculation) et en anaérobie (sports de raquette comme squash, tennis, ping-pong) sont plutôt hyperglycémiantes.

Les précautions

Les activités doivent toujours être envisagées avec certaines précautions :

– ne jamais s’engager dans un exercice physique à jeun ou seul ;

– prévoir de quoi s’hydrater, se resucrer et le matériel nécessaire à l’ajustement de la glycémie (lecteur de glycémie, insuline, glucagon, notamment) ;

– contrôler la glycémie avant l’exercice, au cours de l’activité (mi-temps, récupération, etc.) et dans les heures qui suivent.

En pratique

Avant le sport, la glycémie ne doit être ni trop basse ni trop élevée :

– glycémie < 1,30 g/l : ne pas faire l’exercice et prendre une collation (10 à 20 g de glucides selon l’âge) ;

– glycémie > 2,50 g/l : les corps cétoniques doivent être recherchés. En cas de cétose, il faut s’abstenir de faire l’exercice et, pour les patients sous insuline, corriger l’hyperglycémie par de l’insuline d’action rapide.

Pour les patients insulinodépendants : si l’activité est programmée, la dose d’insuline rapide prise au repas précédant l’exercice doit être diminuée, par exemple de moitié. Il en est de même pour la prise du sulfamide le matin ou celle du répaglinide. Si l’activité n’est pas programmée, une collation doit être prise avant de faire l’exercice pour compenser l’absence de modification de la dose d’insuline.

En cas d’activité physique intense et prolongée, la collation doit être renouvelée après 45 minutes à 1 heure environ.

À l’arrêt de l’exercice, la glycémie doit être contrôlée dans l’heure qui suit : si elle est inférieure ou égale à 0,8 à 1 g/l, se resucrer. Renforcer l’autosurveillance glycémique au cours des 8 heures qui suivent, voire davantage si l’exercice a été particulièrement intense et long pour corriger une éventuelle hypoglycémie réactionnelle.

Gérer la tourista !

Une infection, notamment associée à de la fièvre, peut avoir tendance à faire monter la glycémie et à déséquilibrer le diabète. Une gastroentérite associée à des diarrhées, des nausées ou des vomissements peut amener à diminuer les apports alimentaires (favorisant une potentielle hypoglycémie) et expose à une déshydratation comme chez tous les patients. Une personne diabétique est davantage à risque de déshydratation grave ou de complications liées à une décompensation de sa maladie si celle-ci n’est pas initialement correctement équilibrée.

Prévention. Rappeler les conseils hygiéno-diététiques pour limiter le risque de diarrhée infectieuse lorsque les conditions d’hygiène sont précaires : se laver les mains avant les repas et après être allé aux toilettes ; privilégier les aliments cuits ou bouillis, éplucher les fruits et les légumes, éviter les aliments crus, les plats préparés consommés froids, les glaces, les sorbets et les glaçons. Ne consommer que de l’eau embouteillée ou préalablement désinfectée.

Conduite à tenir en cas de diarrhée. Boire régulièrement (eau, thé, bouillons voire soluté de réhydratation orale) pour compenser les pertes hydroélectriques. Limiter la consommation de fibres et de plats en sauce. Contrôler régulièrement la glycémie, voire rechercher la présence de corps cétoniques (bandelettes de test urinaire ou de sang capillaire). Adapter le traitement si nécessaire (diminuer les doses d’insuline, ne pas prendre de répaglinide en l’absence de repas), mais ne pas l’arrêter sans avis médical. Consulter si les symptômes persistent au-delà de 48 heures, en cas de fièvre, de sang dans les selles, de fortes douleurs abdominales ou de perturbations importantes de la glycémie.

Savoir gérer les hypoglycémies

Reconnaître les signes

Les signes adrénergiques sont consécutifs à l’activation du système nerveux autonome adrénergique lorsque la glycémie s’abaisse entre 0,7 et 0,5 g/l : sueurs, tachycardie, tremblements, sensation de faim…

Les signes neuroglucopéniques surviennent dans un deuxième temps du fait de la diminution du glucose au niveau cérébral, généralement lorsque la glycémie devient inférieure à 0,5 g/l : troubles visuels, du langage, céphalées, vertiges, troubles du comportement, de l’humeur, hémiplégie transitoire, coma.

Ces symptômes ne sont pas spécifiques et diffèrent d’un individu à l’autre. Ils peuvent survenir à̀ des taux normaux de glycémie chez les patients avec une hyperglycémie chronique, ou au contraire être absents chez certains sujets, notamment les personnes âgées en raison d’une diminution de l’activation du système nerveux adrénergique.

Prendre en charge

Si le patient est calme et conscient : resucrage per os par 15 g de sucres rapides, soit 3 morceaux de sucre ou un équivalent suivi d’un apport de glucides lents (biscuits secs, pain, etc.). La glycémie doit être contrôlée toutes les 15 minutes et le resucrage sera à nouveau effectué si besoin jusqu’à l’obtention d’une glycémie normale.

Si le patient présente des troubles de la conscience sévères : l’administration de glucagon est nécessaire, toute personne diabétique de type 1 devant en avoir avec elle. En pratique, elle s’effectue désormais par voie nasale, simple d’utilisation pour l’entourage. Les injections sont désormais plutôt utilisées par les professionnels de santé.

Voie nasale (Baqsimi). Indiqué chez les adultes, les adolescents et les enfants à partir de 4 ans, le dispositif délivre une dose unique de 3 mg de glucagon : 1 pulvérisation dans 1 seule narine.

Injection intramusculaire ou sous-cutanée (Glucagen Kit). Chez l’adulte et l’enfant de plus de 8 ans ou pesant plus de 25 kg : 1 dose de 1 mg, soit la totalité de la solution reconstituée ; chez l’enfant de moins de 8 ans ou de moins 25 kg : 1 dose de 0,5 mg, la seringue étant graduée.

Lorsque le patient a retrouvé un état de conscience normal, l’ingestion de glucides lents est indispensable pour éviter les récidives.

Les conseils

Se rappeler que l’alcool, en perturbant la vigilance, et les ß-bloquants (qui masquent les signes adrénergiques) sont à même d’occulter les signes d’alerte d’une hypoglycémie.

Préserver ses pieds

Les raisons

La neuropathie et l’artériopathie, complications du diabète, concernent surtout les diabétiques de type 2 au-delà de la cinquantaine. Elles exposent à un risque accru de lésions regroupées sous le terme de « pied diabétique ». Celles-ci apparaissent dans 95 % des cas à la suite de traumatismes mineurs : ongles incarnés, blessures après une marche pieds nus, chaussures inadaptées provoquant de l’hyperkératose par frottement inapproprié (cors, durillons, ampoules). Elles peuvent aboutir, en l’absence de prise en charge, au mal perforant plantaire, voire à l’amputation.

Les précautions

Des conseils de bon sens limitent les risques de traumatisme :

– ne pas marcher pieds nus et idéalement éviter les chaussures ouvertes ;

– porter des chaussettes sans couture pour éviter les frottements et de préférence en fibres naturelles (coton ou lin, par exemple) pour limiter la transpiration et les changer chaque jour ;

– bannir les chaussures neuves pour entreprendre de longues marches ou les avoir testées avant et assouplies ;

– faire des soins de pédicurie avec précaution en proscrivant ciseaux pointus, coupe-ongles, coupe-cors métallique, râpe… Mieux vaut réaliser une séance chez un pédicure podologue qui éliminera les callosités ne serait-ce qu’une ou deux fois par an ;

– ne pas appliquer sur les pieds des produits agressifs : salicylés, stylos de cryothérapie, antiseptiques au long cours, etc. ;

– toujours bien sécher ses pieds après un bain ou une baignade pour éviter le développement d’une mycose ;

– hydrater la peau des pieds quotidiennement avec un soin nourrissant pour limiter la sécheresse cutanée, qui fragilise la couche la plus externe de l’épiderme.

Le chaussage doit être adapté : privilégier des chaussures fermées, souples, ni trop serrées ni trop lâches, sans coutures agressives, avec une semelle suffisamment épaisse et un renfort talonnier. Pour les chaussures ouvertes, prendre garde aux lanières pouvant être blessantes et éviter les tongs en plastique. Privilégier l’achat en fin de journée, moment où le pied est le plus « fort ». Les chaussures choisies devront être portées avant le voyage. Les patients souffrant d’un pied diabétique (infection ou ulcération associée à une neuropathie et/ou une artériopathie des membres inférieurs) ou de déformations des pieds peuvent bénéficier de chaussures thérapeutiques à usage temporaire ou prolongé (CHUT ou CHUP), prises en charge sur prescription médicale.

Conduite à tenir en cas de blessures

Une lésion au pied ne doit pas être négligée, même en l’absence de douleur. Il est important d’en identifier la cause (chaussure mal adaptée, corps étranger, etc.) afin de la supprimer. La mise en décharge de la blessure, en supprimant tout appui ou frottement sur celle-ci, est la première mesure à recommander. C’est une condition essentielle à la cicatrisation.

En pratique. Nettoyer la plaie ou la lésion avec de l’eau savonneuse et bien la rincer. Éviter l’application d’antiseptiques, sauf si la plaie est sale ou souillée (avec de la terre par exemple), ou d’asséchants colorés (type éosine). Surveiller quotidiennement l’évolution. La recouvrir d’un pansement. En cas d’ampoule, ne pas la percer mais recourir à un pansement hydrocolloïde. En cas de suintement important, d’odeur désagréable, de douleur ou encore de rougeur, il est impératif de consulter un médecin.

Les changements de températures

Attention aux coups de chaleur

Les raisons

La chaleur constitue généralement un stress pour l’organisme favorisant une hyperglycémie. Paradoxalement, le corps réagit toutefois mieux à l’insuline quand il fait chaud, ce qui peut aussi entraîner une hypoglycémie.

Au-delà de ces perturbations, l’exposition à des températures élevées expose au risque de coup de chaleur, d’insolation mais surtout de déshydratation, qui peut avoir des conséquences sur l’équilibre du diabète, augmenter la toxicité rénale de certains médicaments, voire conduire à des complications graves telles que le coma. Les signes du coup de chaleur peuvent parfois être confondus avec des signes d’hyper- ou d’hypoglycémie, nécessitant donc toujours, au moindre de ces symptômes, de contrôler la glycémie.

Les signes qui doivent alerter sont la bouche sèche, la soif intense, la sensation de chaleur intense, les céphalées, les nausées, les vertiges, la fatigue, les crampes musculaires. Si ces symptômes ne disparaissent pas après une hydratation suffisante, le patient doit consulter rapidement un médecin.

En pratique

Se protéger du soleil. Rester à l’ombre et maintenir un environnement le plus frais possible (brumisation, à l’intérieur climatisation, fermeture des volets, par exemple). Chapeau, lunettes de soleil et protection solaire adaptée sont indispensables en extérieur.

S’hydrater. Boire régulièrement de l’eau sans attendre d’avoir soif. En cas de difficultés à boire suffisamment, consommer des aliments riches en eau : fruits (tels que la pastèque ou le melon), crudités (concombre, salade, par exemple), gaspachos, etc.

Augmenter l’autosurveillance glycémique. Attention à la conservation du matériel.

Lecteurs de glycémie et températures extrêmes

Comme l’insuline, le matériel de surveillance du diabète (lecteur de glycémie, bandelettes de test, électrodes, solutions de contrôle) supporte mal les températures très élevées (attention au matériel laissé dans les voitures) ou très basses, et les variations brutales de température. Le lecteur peut afficher des résultats erronés voire un message d’erreur. L’ANSM a d’ailleurs lancé un avertissement à ce sujet^* en recommandant l’usage de pochettes isothermes par exemple pour le transport de ce matériel (sans adjonction de glace au contact direct). Il est par ailleurs recommandé de laisser revenir le matériel à température ambiante avant de l’utiliser.

Les pompes à insuline et les cathéters portés sur soi sont à l’abri du froid car ils sont protégés par les vêtements. En cas de transport dans un sac, les mêmes précautions doivent être prises que pour les lecteurs de glycémie.

À noter : il est plus difficile d’obtenir une goutte de sang pour une glycémie capillaire en cas de déshydratation liée à de fortes chaleurs ou si l’extrémité des doigts est froide en raison du phénomène de vasoconstriction.

^* Mise au point sur la conservation et l’utilisation des lecteurs de glycémie et des réactifs associés en cas de vague de chaleur. ANSM, mai 2017.

Se préserver du « grand » froid

Les raisons

Pour maintenir la température corporelle dans un environnement froid, l’organisme consomme davantage de calories, en particulier des glucides, d’où un risque d’hypoglycémies. Le froid induit également une vasoconstriction, une augmentation de la pression artérielle et une hémoconcentration qui peuvent aboutir à une rupture de plaques d’athérome et à une thrombose artérielle. Il majore donc le risque cardiovasculaire.

La perte de sensibilité au froid, consécutive à la neuropathie diabétique périphérique, expose également à la survenue d’engelures ou de gelures aux pieds et aux mains.

Il faut enfin garder en mémoire que l’insuline est détruite par le gel. Il est indispensable de la transporter dans des pochettes isothermes en cas de risque de gel.

En pratique

Se couvrir avec des vêtements adaptés en superposant les couches. Prévoir de quoi se réchauffer (chaufferettes, boissons chaudes, par exemple), bonnets, gants et chaussage adapté, et éviter de rester immobile.

Augmenter l’autosurveillance glycémique. Chez les sujets insulinodépendants, il peut aussi être nécessaire de diminuer les doses d’insuline, rapide dans un premier temps, puis lente si les activités par grand froid se poursuivent plusieurs jours de suite.

Surveiller ses mains et ses pieds après chaque sortie : attention en cas de blanchiment des doigts ou d’apparition de rougeurs localisées.

Avec la collaboration du Dr Olivier Dupuy, endocrinologue

Article issu du cahier Formation n°3521 paru le 29 juin 2024