LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

Des injections d’Enbrel en association au méthotrexate

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Madame P., 65 ans.

Par quel médecin ?

Le rhumatologue de l’hôpital où elle est suivie.

Les ordonnances sont-elles conformes à la législation ?

Oui. Enbrel est un médicament d’exception. La prescription initiale hospitalière valable un an est réservée à certains spécialistes dont les rhumatologues.

QUEL EST LE CONTEXTE DES ORDONNANCES ?

Que savez-vous de la patiente ?

Madame P. est suivie pour une polyarthrite rhumatoïde depuis plusieurs années. En plus de son traitement de fond (Novatrex, Speciafoldine), elle a recours à des médicaments antalgiques (paracétamol codéiné) qui l’aident lors des poussées douloureuses. M^me P. présente une intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Quel était le motif de la consultation ?

La poussée inflammatoire ne cédant pas, M^me P. a consulté son médecin.

Que lui a dit le médecin ?

Les examens radiologiques montrent une progression de la maladie. Le médecin a donc décidé de mettre en route un nouveau traitement par Enbrel. Il a précisé que ce médicament était plus puissant que le méthotrexate et qu’il devrait enrayer la poussée inflammatoire et limiter l’aggravation des lésions osseuses. Il a également insisté pour que madame P. porte bien son orthèse d’immobilisation du poignet, au moins chaque nuit.

Vérification de l’historique patient

On retrouve le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et une supplémentation en calcium et en vitamine D.

LES PRESCRIPTIONS SONT-ELLES COHÉRENTES ?

Que comportent les prescriptions ?

• Le méthotrexate (Novatrex) est un immunosuppresseur. Il constitue le traitement de référence de la polyarthrite rhumatoïde.

Pour limiter les effets secondaires du méthotrexate, une supplémentation en acide folique (Speciafoldine) est prescrite, généralement 48 heures après sa prise (l’acide folique antagonise les effets du méthotrexate s’il est donné immédiatement après l’administration du méthotrexate).

• L’étanercept (Enbrel) est un anticorps anti-TNF-alpha. Il est indiqué seul ou, de préférence, en association au méthotrexate dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active de l’adulte en cas de réponse inadéquate à un traitement de fond classique.

• Le corticoïde (prednisone, Cortancyl) est prescrit pour ses propriétés anti-inflammatoires et son action antalgique immédiate, en attendant l’effet du traitement de fond instauré.

• Le paracétamol codéiné (Dafalgan Codéiné), à la demande, complète l’action antalgique.

Sont-elles conformes aux référentiels ?

Oui. Sauf dans les formes sévères d’emblée de la maladie où ils peuvent être proposés en première intention, les anti-TNF-alpha ne sont envisagés que dans certains cas, en particulier en cas de réponse insuffisante au méthotrexate à la dose maximale tolérée pendant au moins 3 mois, et en cas de polyarthrite évoluant sur le plan radiologique, ce qui est le cas de madame P.

Y a-t-il des contre– indications pour ce patient ?

Non, pas à la connaissance du pharmacien.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

La dose recommandée d’Enbrel est de 25 mg deux fois par semaine ou de 50 mg une fois par semaine.

La présentation en stylo d’Enbrel, dosée à 50 mg, est donc adaptée à une injection par semaine (réponse 1), ce qui est plus confortable pour le patient.

• Par ailleurs, les posologies des autres médicaments prescrits sont cohérentes : la posologie du méthotrexate reste inchangée lors de l’introduction d’un anti-TNF-alpha (elle pourra être diminuée par la suite).

• Concernant la prescription de corticoïdes, le pharmacien s’étonne d’une prise matin et soir.

La patiente explique que le médecin lui a proposé de fractionner la prise de Cortancyl pour une meilleure action sur les douleurs la nuit et sur l’enraidissement matinal. En cas de troubles du sommeil, elle doit prendre le médicament en prise unique le matin.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Oui, le méthotrexate. Le risque de surdosage ou de sous-dosage est important.

Les prescriptions posent-elles un problème particulier ?

Non. Le handicap de la patiente lui permet de s’auto-injecter Enbrel.

Y a-t-il des interactions ?

Non.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

• Méthotrexate : surveillance mensuelle de la NFS et des plaquettes, de la fonction rénale et hépatique (bilirubine et transaminases).

• Enbrel : hémogramme et dosage des transaminases à 1 mois, 3 mois, puis tous les 3 mois.

La survenue d’une infection nécessite l’arrêt temporaire du traitement.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Concernant Enbrel

Utilisation

• Le médecin a remis à la patiente une trousse isotherme permettant de conserver quelques heures le médicament entre 2 et 8°C et comportant une carte de surveillance du traitement, un collecteur pour l’élimination des stylos (ou seringues) usagés, une brochure d’explication et un DVD de formation à l’injection.

• Il est utile également d’indiquer à M^me P. qu’elle peut s’inscrire au « Service J’agis » mis en place par le laboratoire commercialisant Enbrel et destiné aux patients sous anti-TNF-alpha en ambulatoire. L’inscription peut se faire au numéro Vert 0 800 941 943. Conseils et explications peuvent aussi être téléchargés (www.biotherapie.fr, onglet « Service J’agis »).

• Voyant que M^me P. appréhende la première injection, vous lui proposez de visualiser le DVD à la pharmacie et d’appeler le médecin pour faire pratiquer les premières injections par une infirmière. En pratique : sortir le stylo du réfrigérateur 15 à 30 minutes avant l’injection, désinfecter le site d’injection (généralement le milieu de la face avant des cuisses) à l’aide du tampon alcoolisé fourni, positionner le stylo à 90° par rapport à la peau, appuyer sur le bouton (on entend un clic), maintenir le stylo appuyé contre la peau jusqu’à entendre un second clic.

Quand commencer le traitement ?

Le plus tôt possible, en veillant à la planification hebdomadaire globale du traitement. Pour éviter tout oubli, M^me P. souhaite réaliser les injections le jour de la prise du méthotrexate.

Que faire en cas d’oubli ?

Faire l’injection de la dose oubliée dès que l’oubli est constaté puis continuer les injections aux jours habituels. Si la prochaine injection devait avoir lieu le lendemain, ne pas faire l’injection et attendre le lendemain. Mentionner l’oubli au prescripteur.

Le patient pourra-t-il juger de l’efficacité du traitement ?

• La réponse au traitement peut débuter une à deux semaines après la première injection mais peut aussi nécessiter plus de temps.

• Le médecin évalue l’efficacité du traitement au bout de 12 semaines.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

Les réactions au site d’injection et les infections (respiratoires, cutanées, urinaires…) sont très fréquentes (> 10 %). Des réactions allergiques et un prurit sont fréquents (> 1 %).

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

Essentiellement les réactions au point d’injection.

Pour limiter les effets indésirables au niveau du site d’injection, il est recommandé d’appliquer une poche de glace auparavant (réponse 2) pour désensibiliser la peau. Il est également recommandé d’espacer les points d’injection d’au moins 3 cm.

Quand contacter le médecin ?

Devant tout signe infectieux (fièvre, frissons, toux, infection dentaire…).

Concernant le reste du traitement

Plusieurs questions peuvent être posées pour vérifier la tolérance et l’observance.

Effets indésirables

« Ressentez-vous des troubles digestifs ? » : les troubles digestifs sont fréquents sous méthotrexate mais diminués par la prise d’acide folique.

Observance

« Vous savez bien sûr que Novatrex ne se prend qu’une seule fois par semaine » : certains patients sont encore hospitalisés en urgence après des prises quotidiennes de méthotrexate.

Modalités de prise

• « Prenez-vous bien Speciafoldine à distance de Novatrex ? » : il y a un risque d’antagonisme.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Au cours des poussées inflammatoires de la maladie, il est conseillé de porter les orthèses d’immobilisation.

Dans la journée, mettre autant que possible les articulations concernées au repos.

L’application de froid soulage généralement les articulations inflammatoires.

INTERVENTION PHARMACEUTIQUE

Quinze jours plus tard, M^me P. se présente à la pharmacie. Elle a mal à la gorge et un peu de fièvre depuis 24 h (38°C). Vous lui proposez d’appeler son médecin.

– Bonjour Docteur, ici le pharmacien de Suzanne P., qui a débuté un traitement par Enbrel il y a 15 j. Elle vient me voir ce matin car elle a 38° de fièvre et devait faire son injection d’Enbrel ce matin mais je le lui ai déconseillé.

– Vous avez bien fait, quels sont les symptômes ?

– Elle se plaint d’un mal de gorge et d’une toux.

– Dites lui de passer me voir et de ne pas faire l’injection pour le moment.

La survenue d’une fièvre au cours d’un traitement par anti-TNF-alpha nécessite de consulter le médecin traitant ou le rhumatologue. L’injection de l’anti-TNF-alpha ne doit pas être réalisée avant d’avoir eu l’accord du médecin.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE VUE PAR LES PATIENTS

Impact psychologique

• Les patients doivent apprendre à vivre avec l’idée qu’une poussée inflammatoire peut réapparaître. L’incompréhension de l’entourage, l’isolement peuvent entraîner des troubles dépressifs. Des aides ponctuelles (psychiatre, psychologue) peuvent être nécessaires pour passer un cap difficile.

• La polyarthrite est une maladie qui se voit : déformation des articulations, gêne lors de la réalisation de certains mouvements. Il faut apprendre à gérer le regard des autres.

Impact sur la vie quotidienne

• Une perte de mobilité et souvent d’autonomie apparaît au fur et à mesure des années.

• La fatigue est omniprésente.

• Le lever du lit, la toilette, l’habillage, la préparation du petit déjeuner deviennent difficiles à réaliser. Les gestes nécessitant une forte préhension (tenir un manche de casserole, une rampe d’escaliers…) sont parfois à l’origine d’accidents domestiques. Le recours aux aides techniques (couverts adaptés, barres de douche…), onéreux, peut être nécessaire. Il est possible également de faire appel à une aide à domicile pour les tâches ménagères (renseignements auprès de la CAF, de la mairie ou des associations de patients).

Impact professionnel

Le plus souvent, les personnes atteintes de la maladie peuvent poursuivre leur activité professionnelle. Il n’est pas obligatoire de prévenir l’employeur. En revanche, informer le médecin du travail permet si besoin un réaménagement du poste ou un reclassement au sein de l’entreprise. Les douleurs rhumatismales étant généralement maximales le matin, il est relativement facile de trouver un arrangement pour commencer son travail en fin de matinée ou en début d’après-midi.

Impact sur la prise des médicaments

La manipulation des médicaments avec des articulations déformées peut poser des problèmes : ouverture d’un tube de pommade, d’un sachet, prise de petits comprimés, sécabilité… L’utilisation d’un « semainier » préparé à l’avance par un tiers (aide-soignante, famille) peut s’avérer nécessaire. La forme injectable évite également des manipulations si l’injection est réalisée par un tiers.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

• L’administration très précoce de certains traitements peut prévenir et/ou limiter la destruction articulaire, donc la survenue d’un handicap.

• Les traitements par biothérapies ont bouleversé la prise en charge de la maladie : ne pas garder en tête l’image de déformations très sévères des mains telles qu’on les voyait autrefois.

• Classiquement, le chaud (douche chaude…) soulage les raideurs au réveil, entre les poussées inflammatoires. En revanche, sur une articulation inflammatoire, les patients sont soulagés par l’application de froid.

• En dehors des poussées, une activité physique régulière (marche, vélo, natation) prévient la fonte musculaire et permet de conserver souplesse, équilibre et agilité. La pratiquer à son rythme en évitant de trop solliciter les articulations, en particulier les mains.

• Au cours d’une poussée, mettre au repos les articulations atteintes. Porter les orthèses prescrites (poignet, doigts ou main entière), au moins la nuit, car elles réduisent la douleur par immobilisation de la main et du poignet.

A propos des traitements

• AINS : en cas de prise le soir au coucher (meilleure efficacité sur les douleurs nocturnes et l’enraidissement matinal), avaler le médicament avec une collation et un verre d’eau ou de lait (pour éviter le risque d’ulcération œsophagienne). Eviter les AINS en automédication.

• Une contraception est nécessaire sous méthotrexate et léflunomide (homme ou femme) ainsi que sous anti-TNF-alpha.

• Anti-TNF-alpha et méthotrexate : vigilance par rapport au risque infectieux (dentaire, ORL, cutané…). Désinfecter soigneusement toute plaie. En cas de fièvre, ne pas faire l’injection d’anti-TNF-alpha et alerter le médecin.

• Anti-TNF-alpha : la vaccination annuelle contre la grippe est recommandée.

La vaccination antipneumococcique est recommandée chez les patients à risque. Les vaccins inactivés peuvent être administrés. Les vaccins vivants sont contre-indiqués (BCG, ROR, fièvre jaune…).

• Injection sous-cutanée : sortir le médicament du réfrigérateur 15 à 30 minutes avant l’injection. Désinfecter avec le tampon d’alcool fourni, injecter au niveau de la cuisse ou de l’abdomen le plus souvent. Ne pas masser ni frotter la zone après l’injection.

Changer de site d’injection à chaque fois.

PRÉVENTION

• Apprendre à effectuer d’une autre façon certains gestes de la vie quotidienne pour éviter le surmenage articulaire, notamment au niveau des mains : porter les charges à deux mains et non pas d’un seul poignet (par exemple, tenir la casserole par la poignée et le fond), éviter de dévisser avec force un bouchon, utiliser des ciseaux ergonomiques (utilisant tous les doigts, pas seulement le pouce et l’index…).

• La kinésithérapie (recommandée à tous les stades de la maladie) lutte contre l’enraidissement et aide à prévenir les déformations articulaires.

• Aucun régime alimentaire particulier n’est préconisé (se méfier des régimes excluant certains aliments comme les laitages…).

L’enrichissement de l’alimentation en poissons gras ou en huiles végétales riches en oméga-3 (colza…) est parfois conseillé (rôle anti-inflammatoire) mais sans preuve d’efficacité.

LE CAS : Madame P., atteinte de polyarthrite rhumatoïde, vient régulièrement chercher un traitement de fond par méthotrexate (Novatrex). Depuis quelque temps, suite à de nouvelles poussées inflammatoires de la maladie, la posologie du méthotrexate a été augmentée. Madame P. se présente aujourd’hui à l’officine avec une nouvelle prescription de son rhumatologue.

Qu’en pensez-vous

La posologie habituelle du stylo Enbrel Myclic 50 mg est de :

1) 1 injection par semaine ;

2) 2 injections par semaine ;

3) 1 injection tous les 15 jours.

Qu’en pensez-vous

Pour éviter la douleur au point d’injection, il est conseillé :

1) de prendre un bain chaud avant l’injection ;

2) d’appliquer une poche de glace avant l’injection ;

3) d’appliquer une poche de glace après l’injection ;

4) de masser la zone après l’injection.

QUESTIONS DE PATIENTS « On m’a dit que l’ergothérapie pouvait m’aider »

Effectivement, il s’agit d’une rééducation basée sur une bonne gestuelle et visant à épargner une trop forte sollicitation des articulations fragiles. L’ergothérapeute peut aider aussi aux choix des aides techniques pour les tâches de la vie quotidienne. Annuaire des ergothérapeutes sur le site de l’Association nationale française des ergothérapeutes : www.anfe.fr.

Odette, 68 ans, atteinte de polyarthrite rhumatoïde

La découverte de ma maladie en 1989 a été un moment difficile. A cette époque, peu de médicaments existaient et il y avait peu de certitudes sur les périodes de remission. C’est le spectre du handicap qui m’effrayait le plus. Voir son corps se dégrader au fil du temps est très pénible ! J’ai dû changer plusieurs fois de postes dans mon entreprise pour finir en invalidité. J’ai dû aménager également l’ensemble de ma maison (aides techniques pour la salle de bains, la cuisine) et adapter mon mode de vie en fonction des poussées inflammatoires. Mais le plus dur, je pense, c’est le retentissement psychologique. Il ne faut pas hésiter à se faire aider, et surtout ne pas s’isoler. Je m’investis dans une association locale, ce qui me permet de parler de ma maladie, de remonter le moral (aux autres et à moi-même) et de donner des conseils pour mieux vivre avec un handicap. Pour moi c’est essentiel.

QUESTIONS DE PATIENTS « Est-ce que je peux envisager une grossesse malgré ma maladie ? »

La polyarthrite rhumatoïde n’entraîne pas plus de fausses couches ni d’accouchements prématurés. En général, la grossesse améliore la polyarthrite rhumatoïde. Mais cette amélioration s’estompe rapidement après l’accouchement. Dans tous les cas, en cas de désir de grossesse contacter son médecin pour adapter le traitement.

Délivreriez-vous cette ordonnance ?

NON. L’association amoxicilline-méthotrexate est déconseillée. Les pénicillines peuvent entraîner une diminution de l’excrétion rénale du méthotrexate, d’où un risque de surdosage (effets indésirables hématologique, hépatique et rénal). Il convient d’avertir le prescripteur. D’autres antibiotiques peuvent vraisemblablement convenir du type Birodogyl (spiramycine et métronidazole), pour traiter cet abcès dentaire.

Testez vos connaissances

1 Une polyarthrite rhumatoïde débutante vient d’être diagnostiquée chez Mme K. Elle sort de chez le rhumatologue avec une prescription de méthotrexate oral et de Spéciafoldine. Cette ordonnance :

a) Vous semble logique car le méthotrexate constitue le traitement de référence de la polyarthrite rhumatoïde.

b) Vous étonne car le méthotrexate est uniquement instauré dans les formes sévères de la maladie.

2 Quels conseils donnez-vous à Mme K :

a) Prendre le médicament à jour fixe une fois par semaine.

b) Prendre le méthotrexate 2 fois par semaine, par exemple toujours lundi et jeudi.

c) Prendre l’acide folique le même jour que le méthotrexate.

d) Prendre l’acide folique 48 heures après la prise du méthotrexate.

3 Quels sont les effets indésirables dus au méthotrexate et dont Mme K pourrait se plaindre :

a) Des vertiges en début de traitement.

b) Des troubles digestifs.

c) Une hypotension orthostatique.

d) Des troubles visuels.

4 Monsieur P. débute un traitement par Enbrel (anti-TNF-alpha). Vous lui expliquez :

a) Qu’il doit conserver le médicament au réfrigérateur avant la première injection puis qu’il peut le conserver à température ambiante pendant 1 mois.

b) Qu’il doit conserver le médicament au réfrigérateur et le sortir environ 15 à 30 minutes avant l’injection.

c) Que des nausées et des vomissements sont fréquents en début de traitement.

d) Qu’il peut appliquer une poche de froid sur la peau avant l’injection pour diminuer la sensibilité à la douleur.

5 Dorénavant, les médicaments suivants sont contre-indiqués à Monsieur P. :

a) Les corticoïdes.

b) L’ibuprofène.

c) Les vaccins vivants (fièvre jaune, ROR…).

d) Le vaccin saisonnier contre la grippe.

6 La prescription comporte de l’Enbrel Myclic. Celui-ci s’administre à raison :

a) D’une injection de 50 mg 2 fois par semaine.

b) D’une injection de 50 mg 1 fois par semaine.

c) D’une injection de 50 mg tous les 15 jours.

7 M^me A. prend du méthotrexate (Novatrex) depuis plusieurs années. Depuis peu de temps, des injections de Cimzia (certolizumab pegol, un anti-TNF-alpha) ont été ajoutées au méthotrexate. Mme A. se présente aujourd’hui à l’officine car elle est fiévreuse depuis 48 heures et a mal à la gorge. La prochaine injection de Cimzia est prévue pour le lendemain.

a) Vous lui expliquez qu’elle ne doit pas faire l’injection avant d’avoir vu un médecin.

b) Vous lui délivrez du paracétamol et des pastilles contre les maux de gorge et lui expliquez que les signes infectieux sont légers et ne nécessitent pas d’interrompre son traitement par Cimzia.

8 Les anti-TNF-alpha sont indiqués dans la polyarthrite rhumatoïde :

a) En première intention dans certaines formes sévères de la maladie.

b) Uniquement en dernier recours, en cas d’échec des autres traitements médicamenteux.

c) De préférence en association au méthotrexate.

9 Au cours des poussées de la maladie, il est généralement recommandé :

a) De mettre les articulations concernées au repos.

b) D’appliquer du chaud sur les articulations douloureuses.

c) De supprimer les laitages.

d) De porter l’orthèse d’immobilisation éventuellement prescrite.

10 En dehors des poussées inflammatoires, il est recommandé :

a) D’effectuer des séances de kinésithérapie.

b) De se reposer le plus possible et d’éviter toute activité physique.

c) De prendre une douche chaude le matin pour dérouiller les articulations.

Réponses : 1 : a 2 : a, d 3 : b 4 : b, d 5 : c 6 : b 7 : a 8 : a, c 9 : a, d 10 : a, c.