LA MALADIE DE PARKINSON

Azilect en complément pour corriger des fluctuations motrices

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

M^me Claude P., 64 ans, patiente de l’officine.

Par quel médecin ?

Le médecin neurologue chez qui elle est suivie.

L’ordonnance est-elle recevable ?

Oui, il n’y a pas de médicaments à délivrance particulière.

QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

M^me P. est suivie depuis 5 ans pour une maladie de Parkinson. Elle a d’abord été traitée par Requip auquel a été ajouté Sinemet il y a 3 ans. M^me P. prend Motilium pour limiter les effets indésirables de ces traitements et du paracétamol pour soulager les douleurs articulaires consécutives à la maladie.

Motif de la consultation

Accompagnée de son époux, M^me P. a revu son neurologue dans le cadre d’une consultation programmée. Elle a signalé le lever difficile et lent, les difficultés vespérales à la marche qu’elle éprouve depuis quelques jours.

Elle se plaint également de douleurs articulaires, de constipation et de nausées.

Ce que le médecin a dit à la patiente

Les signes cliniques décrits évoquent des fluctuations motrices liées à une insuffisance d’efficacité du traitement. La prise d’un nouveau médicament, Azilect, devrait permettre d’améliorer ces symptômes. Le médecin a insisté sur la pratique des exercices de kinésithérapie (prescrits à la précédente visite) et sur la prise de Motilium.

Vérification de l’historique de la patiente

M^me P. ne prend pas d’autres traitements. Azilect est nouvellement prescrit et le reste du traitement est inchangé.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Trois traitements antiparkinsoniens visant à restaurer la transmission dopaminergique déficiente :

– le ropinirole (Requip) est un agoniste dopaminergique ;

– la lévodopa est un prélecurseur de la dopamine. Dans Sinemet, elle est associée à la carbidopa, un inhibiteur de la décarboxylase périphérique qui freine sa dégradation et augmente ainsi sa biodisponibilité cérébrale ;

– la rasagiline (Azilect) est un IMAO B sélectif qui prolonge l’effet de la dopamine par réduction de son métabolisme postsynaptique.

• Des traitements symptomatiques atténuant les effets indésirables et/ou prenant en charge les troubles non dopasensibles associés à la maladie :

– la dompéridone (Motilium) est un antiémétique périphérique antagoniste de la lévodopa qui ne traverse pas la barrière hématoencéphalique. Elle limite les effets indésirables digestifs (nausées), fréquents, sous traitements dopaminergiques ;

– le paracétamol (Doliprane) est utilisé pour son action antalgique pour soulager les douleurs articulaires.

Est-elle conforme aux référentiels ?

Oui. Le choix d’un traitement initial par agoniste dopaminergique (Requip) est justifié chez les parkinsoniens « jeunes », c’est-à-dire de moins de 60 ans. Toutefois, le traitement antiparkinsonien prescrit (lévodopa ou agonistes dopaminergiques) n’est que symptomatique et ne permet pas d’arrêter la progression de la maladie. L’association lévodopa-agoniste dopaminergique permet un certain temps de stabiliser la maladie. Après quelques années, la survenue de complications telles que celles présentées par M^me P. est inévitable. Ces complications traduisent une action insuffisante du traitement dopaminergique. Leur prise en charge repose en particulier sur le fractionnement des doses de lévodopa (cas de M^me P. et ses 4 prises journalières). Lorsque le résultat n’est plus satisfaisant, un IMAO-B (ici la rasagiline) peut permettre de potentialiser l’action des traitements dopaminergiques.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications pour cette patiente ?

Non. M^me P. ne présente aucune contre-indication physiopathologique à la prise de lévodopa (accidents cardiaques récents non contrôlés), de ropinirole (confusion mentale, insuffisance hépatique, insuffisance rénale…) ou de rasagiline (insuffisance hépatique).

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Toutes les posologies sont conformes aux AMM respectives. Concernant Azilect, la posologie est de 1 mg par jour en une prise, avec ou sans association à la lévodopa.

Y a-t-il des interactions médicamenteuses ?

Il n’y a pas d’associations contre-indiquées.

La prescription pose-t-elle un problème particulier ?

Non.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance biologique particulière ?

Non. La surveillance est surtout d’ordre clinique.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Concernant Azilect

Azilect est un nouveau traitement pour madame P. et nécessite une explication spécifique.

Utilisation

L’administration peut s’effectuer pendant ou en dehors des repas.

Quand commencer le traitement ?

Le médecin a indiqué une prise matinale. La patiente devra débuter son traitement le lendemain matin.

Que faire en cas d’oubli ?

Continuer le jour suivant à l’heure habituelle. Ne pas doubler la prise suivante.

La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité d’Azilect ?

Oui, elle devrait constater une amélioration progressive des symptômes (lenteur à la marche, lenteur à l’exécution des mouvements…).

Quels sont les principaux effets indésirables ?

La patiente doit être avertie de la survenue de certains effets indésirables.

La rasagiline peut majorer les effets indésirables dopa-induits : nausées, vomissements, diminution de l’appétit, hypotension orthostatique (réponse 1).

Par ailleurs, les patients parkinsoniens se plaignent fréquemment de constipation.

Celle-ci semble davantage liée à l’évolution de la pathologie qu’aux traitements.

Des hallucinations ou des rêves anormaux sont rapportés fréquemment. La survenue de dyskinésies (mouvements anormaux involontaires) liée à l’hyperstimulation dopaminergique est très fréquente lorsque la rasagiline est prescrite en association à d’autres antiparkinsoniens : il peut être nécessaire de réduire la dose quotidienne de lévodopa.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

En cas d’hypotension orthostatique, des mesures hygiénodiététiques sont généralement efficaces : bas de contention, lever progressif, apport suffisant de sel (en l’absence d’hypertension artérielle).

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

Des dyskinésies, des hallucinations ou une hypotension orthostatique sévère.

Concernant le reste du traitement

Effets indésirables

La survenue d’une hypotension orthostatique est possible et des accès brusques de sommeil sont fréquents sous traitements dopaminergiques.

Observance

Il est fréquent que les patients renoncent à prendre le traitement antiémétique (Motilium) par crainte de prendre « trop de médicaments » en même temps. M^me P. a un pilulier. Son mari, très présent, veille à la prise des médicaments.

Modalités de prise

• Mme P. sait que le respect des horaires de prise est important.

• Prendre la dompéridone au moins 20 minutes avant chaque repas ou avant la prise de lévodopa.

• Rappeler que l’absorption de la lévodopa peut être modifiée par l’alimentation : idéalement, une prise avant le repas permet une meilleure biodisponibilité. En cas de nausées et vomissements, malgré la prise de dompéridone, recommander une prise au cours du repas.

• Concernant Requip, prendre les comprimés chaque jour au même moment.

Signes d’alerte

En plus des situations déjà évoquées, il est nécessaire d’alerter le médecin en cas de réapparition de la symptomatologie (tremblements, blocage, lenteur…) ou d’accès brusques de sommeil. Une réadaptation des posologies peut être nécessaire. Sous agoniste dopaminergique, l’apparition de troubles du comportement (jeux d’argent, achats compulsifs…) peut nécessiter une réduction de la posologie voire l’arrêt du traitement.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

La constipation est fréquente (généralement induite par la progression de la maladie). Recommander des apports hydriques suffisants, une alimentation riche en fibres (fruits, légumes), éventuellement des laxatifs doux.

Vérifier que M^me P. continue les séances de kinésithérapie, lesquelles, dans son cas, aident à limiter la gêne motrice et les douleurs articulaires, entretiennent le tonus musculaire et l’équilibre. Contre les douleurs, lui rappeler qu’elle peut prendre deux comprimés de paracétamol par prise jusqu’à 4 fois par jour.

DEMANDE DE LA PATIENTE

Une semaine plus tard, M. P. passe à l’officine. Sa femme tousse depuis 2 jours mais n’a pas de fièvre. Il demande un sirop Drill toux sèche qu’il a déjà essayé et qu’il a trouvé très efficace.

L’association du dextrométhorphane à un IMAO-B (rasagiline) n’est pas recommandée : il existe un risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique potentiellement grave (diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion, voire coma).

Par ailleurs, aucun des autres sirops mentionnés ne convient à M^me P (réponse 4).

Les dérivés codéinés (dextrométhorphane) et les antitussifs anti-H₁ peuvent aggraver la somnolence.

Ces derniers majorent aussi l’hypotension orthostatique, la constipation, le risque de confusion mentale.

Orienter vers un sirop type hélicidine ou oxéladine (non opiacé et non antihistaminique) ou homéopathique.

Si la toux ne s’améliore pas ou si les symptômes s’aggravent, recommander une consultation.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

LA MALADIE VUE PAR LES PATIENTS

La plupart des « jeunes » parkinsoniens mènent une vie quasiment normale pendant de longues années. Le retentissement de la maladie devient important au moment des complications motrices et non motrices, en particulier chez les patients âgés et isolés.

Impact psychologique

Il existe deux grandes périodes de détresse psychologique : l’annonce du diagnostic puis, après la période de stabilisation ou de disparition des symptômes grâce au traitement, le stade des complications motrices et non motrices. Les troubles de l’humeur (dépression, attaque de panique), l’insomnie et les troubles de la sexualité sont très fréquents (2/3 des patients pour ces derniers).

Impact physique

L’impact physique varie selon l’ancienneté de la maladie : depuis un tremblement unilatéral presque invisible jusqu’à une paralysie totale.

Selon les proches du malade*, l’akinésie (retard à l’initiation des mouvements) apparaît comme le signe moteur le plus gênant, avant les difficultés de la marche, les tremblements, les blocages ou les chutes.

Impact quotidien

La perte de mobilité s’accroît au cours des années, la dépendance s’installe progressivement. Avec l’évolution de la maladie, l’émergence des signes non dopaminergiques compliquent le quotidien : hypotension orthostatique, troubles urinaires, constipation, troubles intellectuels, hypersialorrhée (très gênante et souvent mal tolérée par l’entourage). La fatigue, très présente, gêne les activités.

Impact social

Les symptômes poussent les patients à s’isoler (crainte du regard des autres…). La maladie a également un retentissement au niveau professionnel (adaptation, changement de poste). Les accès de somnolence, fréquents sous traitements antiparkinsoniens, contre-indiquent la conduite automobile. Le patient dépend de ses proches ou des transports en commun pour se déplacer.

Impact sur les proches

Le conjoint se retrouve malgré lui en position de « soignant ». Il peut avoir tendance à s’isoler également (moins de temps libre…), à se sentir désarmé par l’ampleur de la tâche. Ne pas hésiter à recourir aux aides à domicile (toilette, habillement…). Les associations de patients constituent un soutien important.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

• Noter dans le carnet de surveillance les symptômes, l’évolution de la maladie pour permettre au médecin d’adapter le traitement.

• L’insomnie est très fréquente (présente dans 50 % des cas) : résurgence des signes moteurs provoquant un réveil, syndrome des jambes sans repos, apnées du sommeil, troubles du comportement du sommeil (le conjoint peut être agressé), dépression. Chacun de ces signes doit être expliqué au neurologue pour faire l’objet d’une prise en charge adaptée. Dans tous les cas, pour favoriser le sommeil, des règles d’hygiène simples sont à respecter : avoir une activité suffisante dans la journée, éviter les siestes trop longues (au maximum une demi-heure), pas d’excitants en fin de journée (café, alcool…).

• Pratiquer une activité physique adaptée à son état (marche, course à pied, vélo, natation, jardinage…) aide à conserver le plus longtemps possible son autonomie et permet de maintenir son potentiel respiratoire. La pratiquer à son rythme en se ménageant des temps de repos.

• Le régime alimentaire doit être équilibré, suffisamment nourrissant pour limiter la perte de poids (fréquente). En cas de constipation : alimentation riche en fibres, boissons suffisantes, si besoin laxatifs doux. En cas de troubles de la déglutition : manger en se tenant droit, mâcher lentement par petites bouchées, recourir à des eaux gélifiées pour prévenir la déshydratation.

A propos des traitements

• Moment de prise : respecter les horaires de prise pour limiter les fluctuations motrices (prendre par exemple les médicaments au réveil et attendre leurs effets avant de débuter ses activités), se reposer en fin de dose, prévoir un système d’alerte pour les médicaments se prenant en dehors des repas (sonnerie du portable par exemple).

Lévodopa : préférer une prise à jeun si bien tolérée (meilleure efficacité). Prévoir un intervalle de 2 heures entre l’administration de la lévodopa et la prise de sels de fer.

• Effets indésirables : contre les nausées, prendre la dompéridone 20 minutes avant la prise du médicament dopaminergique. Attention au risque de vertiges et d’accès soudain de sommeil dans la journée ! Les mouvements anormaux ou les rêves animés ne doivent pas automatiquement inquiéter (ils peuvent être corrigés par une modification du plan de prise). L’apparition d’hallucinations et de délires, de troubles du comportement (addiction aux jeux d’argent, achats inconsidérés, hypersexualité, apparition d’une boulimie) nécessite une consultation médicale en urgence. L’hypotension orthostatique doit être prévenue (mesures hygiénodiététiques).

PRÉVENTION DES COMPLICATIONS

Il est possible d’agir sur la diminution de l’autonomie grâce à la kinésithérapie (amélioration des douleurs, entretien du tonus et de la souplesse, amélioration des mouvements) et à la rééducation orthophonique (prévention des troubles du langage, de la déglutition, des problèmes d’écriture). L’ergothérapeute aide à la réadaptation de l’environnement (suppression des tapis, barre d’appui de douche…).

• Faciliter le quotidien : par exemple, choisir des vêtements amples avec fermeture Eclair ou gros boutons, des chaussures à Velcro plutôt qu’à lacets.

• Entretenir son agilité : faire tourner des balles dans ses mains, trier la monnaie…

* ETUDE COMPAS (2001) « IMPACT DE LA MALADIE SUR LE CONJOINT DE PATIENT PARKINSONIEN ».

LE CAS : Madame P., 64 ans, est atteinte d’une maladie de Parkinson. Son traitement comporte Requip et Sinemet. Depuis quelques jours, son état moteur reste lent et difficile, particulièrement au lever du lit. Le soir, elle doit limiter ses activités en raison d’une lenteur à la marche. Elle se présente aujourd’hui à l’officine avec une nouvelle prescription de son neurologue.

FLUCTUATION MOTRICE

Réapparition temporaire de la symptomatologie liée au fait que le traitement n’agit plus que par intermittence. La forme la plus sévère est l’effet « on/off ».

Qu’en pensez-vous

M^me P doit être vigilante car le traitement par Azilect peut induire :

1) une hypotension orthostatique ;

2) une prise de poids ;

3) une diarrhée.

Qu’en pensez-vous

Vous proposez à M^me P. :

1) le sirop demandé à base de dextrométhorphane ;

2) un antitussif antihistaminique ;

3) un antitussif à base de dérivés de codéine ;

4) aucun de ces sirops.

QUESTIONS DE PATIENTS« Le médecin m’a recommandé de manger des protéines seulement au dîner. Pourquoi ? »

Les protéines perturbent l’absorption de la lévodopa. Le fait de les prendre uniquement au repas du soir limite l’incidence des fluctuations motrices dans la journée. Toutefois, les symptômes de la maladie risquent d’être plus prononcés après le dîner.

Jacques, 70 ans, cadre à la retraite

« J’ai découvert ma maladie il y a 6 ans. Je me plaignais de trembler intérieurement et de ne plus pouvoir me retourner dans mon lit. Le diagnostic a été posé par le neurologue. J’ai d’abord eu Sinemet puis, il y a 2 ans, suite à la réapparition des tremblements, le médecin m’a prescrit Stalevo. A présent, je prends également Azilect. Les médicaments ont diminué mon appétit et j’ai fréquemment des moments de fatigue. Je souffre d’un manque de souplesse et d’une lenteur générale. Et, surtout, j’ai un tremblement qui réapparaît ponctuellement. Cela me gêne beaucoup dans ma relation avec les autres. Heureusement, pour l’instant, je suis toujours autonome et je mène une vie presque normale. Mais je m’inquiète de l’évolution de ma maladie. »

QUESTIONS DE PATIENTS « Certaines activités physiques sont-elles plus particulièrement recommandées ? »

Oui, en particulier les sports ou les activités qui permettent de décomposer les mouvements et de faire des grands mouvements amples. On pourrait par exemple conseiller le tango argentin ! Dans tous les sports, ce n’est pas la performance qui est recherchée mais la perfection du mouvement.

Délivreriez-vous cette ordonnance ?

OUI, mais il ne faut pas associer deux dosages de Stalevo à la même heure, la dose unitaire d’entacapone serait de 400 mg (200 mg dans Stalevo 100 et 200 mg dans Stalevo 50) ; or elle ne doit pas dépasser 200 mg par prise. Appeler le médecin traitant pour lui faire repréciser la posologie désirée : vraisemblablement un comprimé de Stalevo 150/37, 5/200 mg à 20 heures. Par ailleurs, la métopimazine (Vogalib) ne doit pas être associée à la lévodopa ou à un agoniste dopaminergique (risque d’antagonisme) : M. M. ne devra pas en prendre. Seule la dompéridone est compatible avec un traitement antiparkinsonien.

Testez vos connaissances

1 Dans la maladie de Parkinson, la stratégie thérapeutique prend notamment en compte l’âge du patient au moment du diagnostic. Chez un sujet jeune (moins de 60 ans), présentant un retentissement moteur gênant, on a recours en première intention :

a) A la lévodopa.

b) A un agoniste dopaminergique.

c) A un anticholinergique.

d) A un IMAO B.

2 Les complications motrices :

a) Sont rares et surviennent dès le début dans certaines formes sévères de la maladie.

b) Sont inévitables après quelques années de traitement par dopathérapie.

3 M. A., traité par Modopar (lévodopa, bensérazide) vient de consulter son médecin. Ce dernier lui a donné quelques conseils pour améliorer l’efficacité du traitement… mais M. A. ne se souvient plus très bien de ce que lui a dit le médecin ! Vous reprenez avec lui les points abordés :

a) Prendre le traitement bien au milieu du repas pour augmenter son efficacité.

b) Prendre le traitement de préférence 1/2 heure avant ou 1 heure après le repas.

c) Diminuer le pain et les féculents qui retardent l’absorption du médicament.

d) Reporter les protéines au repas du soir pour éviter qu’elles perturbent l’absorption de la lévodopa à chaque repas.

4 Les effets indésirables suivants sont fréquents sous dopathérapie :

a) Des diarrhées.

b) Une somnolence voire accès brusque de sommeil.

c) Une hypertension artérielle.

d) Des troubles digestifs dont des nausées.

5 Concernant les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT) qui regroupent l’entacapone (Comtan et dans Stalevo) et la tolcapone (Tasmar) :

a) Cette classe pharmacologique est indiquée en association aux agonistes dopaminergiques pour en augmenter l’efficacité.

b) La tolcapone est indiquée en 2^e intention en cas d’échec ou d’intolérance à l’entacapone.

c) Des diarrhées sont fréquentes sous ICOMT, pouvant nécessiter l’arrêt du traitement.

d) L’entacapone peut induire une coloration brun-rouge des urines.

6 Les IMAO B (sélégiline, rasagiline) ne doivent pas être associés (interactions contre-indiquées ou déconseillées) :

a) Aux triptans.

b) Aux bêtabloquants.

c) Au tramadol.

d) Aux antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS).

7 M^me C. est sous Sinemet (lévodopa, carbidopa). Sa fille qui veille à la bonne prise de ses médicaments vous téléphone car M^me C. n’a plus de Motilium.

Elle vous demande si elle peut donner à sa mère des comprimés de Primpéran. Vous lui faites la réponse suivante :

a) Oui, absolument. Ce traitement sera tout aussi efficace pour éviter les nausées.

b) Non, elle ne doit pas en prendre. Le mieux est de passer à la pharmacie afin que je vous avance une boîte de Motilium.

8 Au cours de la maladie de Parkinson, les patients se plaignent fréquemment :

a) D’hypotension orthostatique.

b) De troubles du sommeil.

c) De troubles de la déglutition.

d) D’une prise de poids importante.

9 Les agonistes dopaminergiques exposent aux mêmes effets indésirables que la lévodopa. Ils peuvent également induire :

a) Des troubles visuels.

b) Des troubles du comportement (jeu pathologique, achats compulsifs…).

c) Des céphalées.

10 De manière générale, on peut recommander les conseils suivants chez tous les parkinsoniens :

a) Éviter les aliments riches en fibres.

b) Recourir à la kinésithérapie pour améliorer l’équilibre, la souplesse, les mouvements.

c) Avoir une activité physique régulière et suffisante.

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Réponses : 1 : b 2 : b 3 : b, d 4 : b, d 5 : b, c, d 6 : a, c, d 7 : b 8 : a, b, c 9 : b 10 : b, c.