3/4 – La prise en charge : surveiller l’évolution de la bronchiolite

Conduite à tenir

Le diagnostic de la bronchiolite permet d’établir trois niveaux de gravité, qui orientent la prise en charge du nourrisson, dont le recours à une hospitalisation. Dans la grande majorité des cas, celle-ci n’est pas nécessaire, mais il est recommandé d’être particulièrement vigilant les premières 48 heures suivant le début de la toux, période déterminante pour l’aggravation de la maladie. Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) s’adressent aux enfants de moins de 1 an, les plus fragiles, mais peuvent être extrapolées aux plus grands.

Prise en charge

Mesures hygiénodiététiques

La désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique est essentielle pour évacuer les sécrétions nasales et aider le nourrisson à respirer et à s’alimenter quelle que soit la gravité de la bronchiolite. C’est seulement après cette étape qu’est évalué l’état du nourrisson et que la présence de signes de gravité doit alerter. La désobstruction rhinopharyngée est à réaliser au minimum 6 fois par jour et systématiquement avant les repas et les couchers. Celle-ci s’effectue en maintenant la tête du nourrisson sur le côté et en instillant la solution de sérum physiologique dans la narine supérieure. Le sérum physiologique ressort par l’autre narine avec les sécrétions nasales. L’opération est ensuite à renouveler de l’autre côté, dans l’autre narine. L’utilisation d’un mouche-bébé est optionnelle.

Le fractionnement des repas est recommandé lors de difficultés d’alimentation. En cas de prise alimentaire diminuée de 50 % ou plus sur 3 repas consécutifs, l’hospitalisation est requise.

Les autres mesures à mettre en place sont le couchage à plat sur le dos (en prévention de la mort inattendue du nourrisson), l’exclusion du tabagisme passif (qui accroît le risque d’hospitalisation), l’aération du logement et le maintien d’une température ambiante à + 19 °C dans l’environnement du nourrisson, ainsi qu’une hydratation correcte (proposer à boire, ne pas trop couvrir le nourrisson).

Traitements médicamenteux

Le traitement à visée symptomatique potentiellement utile est un antipyrétique, le paracétamol en première intention. Une antibiothérapie n’est justifiée qu’en cas d’infection bactérienne concomitante de type otite moyenne aiguë.

De nombreux médicaments sont déconseillés en raison de l’absence de bénéfice démontré par rapport à un placebo et d’effets indésirables ou de données disponibles insuffisantes : bronchodilatateurs ß2 mimétiques (salbutamol, terbutaline), corticoïdes par voie systémique ou inhalée, antihistaminiques, terpènes (camphre, menthol, eucalyptol). Ces derniers sont contre-indiqués chez les nourrissons de moins de 30 mois. Les antitussifs et les fluidifiants bronchiques sont déconseillés avant 2 ans.

Traitements non médicamenteux

Oxygénothérapie

Elle est recommandée en cas d’hospitalisation dans les formes modérées ou sévères. Sa mise en place dépend du taux de saturation en oxygène.

Kinésithérapie respiratoire

Différentes techniques existent pour mobiliser et évacuer les sécrétions bronchiques. Le drainage postural et les percussions thoraciques (non pratiquées en France) sont contre-indiqués en raison d’une balance bénéfice/risque défavorable. Les techniques expiratoires passives distinguent deux approches : par accélération du flux respiratoire ou par expiration lente et prolongée. L’accélération du flux respiratoire est une technique de modulation du flux respiratoire consistant à exercer des pressions sur le thorax plus ou moins fortes et plus ou moins rapides pour provoquer une expiration. L’expiration lente et prolongée est une alternative consistant à exercer une pression manuelle lente commencée à la fin d’une expiration spontanée et poursuivie jusqu’au volume résiduel. En 2023, la revue Cochrane a publié une méta-analyse qui montre que la kinésithérapie par expiration lente et prolongée semble améliorer les bronchiolites légères à modérées chez des nourrissons hospitalisés alors que la kinésithérapie par accélération du flux respiratoire, préconisée dans la prise en charge de la bronchiolite en France au début des années 2000, n’a pas d’efficacité démontrée, mais, au contraire, a des effets indésirables avérés (des vomissements, des troubles respiratoires transitoires et de rares cas de fractures de côte).

En pratique, selon les dernières recommandations de la HAS, la kinésithérapie respiratoire n’est pas préconisée en ambulatoire chez les nourrissons de moins de 1 an, mais peut se discuter en cas de pathologie associée : maladie respiratoire chronique, maladie neuromusculaire.

Suivi

En sortie d’hospitalisation, une réévaluation est programmée dans les 72 heures, ainsi que 4 à 6 semaines plus tard.

Quel que soit le parcours du nourrisson, la persistance de la toux au-delà de 4 semaines doit amener à reconsulter.

Avec l’aimable collaboration de la Dre Anne-Marie Boucrot, médecin généraliste à la retraite ayant exercé en service de protection maternelle et infantile (PMI).

Article issu du cahier Formation du n° 3533, paru le 26 octobre 2024.