2/4 – Les mesures de prévention : immuniser les nouveau-nés contre la bronchiolite

Chez les enfants et les adultes, le virus respiratoire syncytial (VRS) peut être à l’origine d’un simple rhume, voire ne pas provoquer de symptômes ou presque. Ainsi, il est possible de transmettre l’infection au nourrisson sans se sentir malade.

Dans ce contexte, les gestes barrières occupent une place prépondérante. S’y ajoutent désormais deux stratégies médicamenteuses de prévention.

Les gestes barrières

Des gestes simples, qui doivent constituer un réflexe, permettent de protéger l’entourage et le nourrisson de la transmission des infections virales hivernales, dont la bronchiolite.

Se laver les mains avant et après chaque contact avec l’enfant, notamment au moment du change et des repas : il est préférable d’utiliser de l’eau et du savon et de sécher ensuite ses mains avec une serviette propre. À défaut, un gel hydroalcoolique peut être utilisé en frictionnant les mains pendant au moins 30 secondes.

Limiter les contacts avec d’autres personnes : dès la sortie de la maternité, restreindre les visites à un petit cercle d’adultes non malades en évitant d’embrasser le nourrisson ou de le passer de bras en bras. Les spécialistes recommandent également que tout nourrisson de moins de 3 mois ne soit pas en contact avec de jeunes enfants. Maintenir, autant que faire se peut, l’enfant à l’écart des réunions de famille, des transports en commun et des lieux confinés et envisager, lorsque c’est possible, l’entrée en collectivité (crèche, halte-garderie, etc.) seulement après l’âge de 3 mois.

Ne pas partager les biberons, les tétines, les couverts non lavés du nourrisson. Nettoyer fréquemment ses jouets à l’eau et au savon ainsi que les peluches en machine à 60 degrés.

Aérer régulièrement le domicile et ne pas fumer en présence de l’enfant, car le tabagisme passif aggrave la bronchiolite.

Porter un masque en cas de maladie respiratoire, tousser ou éternuer dans son coude ou un mouchoir à usage unique, à jeter dans une poubelle fermée, puis se laver les mains. Ne pas embrasser l’enfant, même avec un masque.

Les traitements préventifs

Deux solutions médicamenteuses visant la prévention des infections à VRS chez les nourrissons sont disponibles à l’officine. Elles ne se substituent aux gestes barrières à mettre en place parallèlement.

Beyfortus (nirsévimab)

Composition : Le nirsévimab n’est pas un vaccin mais un anticorps monoclonal à action prolongée qui se lie à la protéine F (protéine de fusion, voir page 2) du VRS en conformation préfusion. En effet, cette protéine peut revêtir deux formes antigéniques : la forme préfusion et la forme post-fusion. La protéine F en conformation préfusion est la forme active intervenant dans la fusion du virus et de la membrane cellulaire. Le nirsévimab bloque le processus de pénétration cellulaire du virus dans les cellules pulmonaires.

Indication : Agent d’immunisation passive, le nirsévimab est indiqué en prévention des infections par le VRS chez tous les nourrissons pendant leur première saison d’exposition au virus et si besoin jusqu’à l’âge de 2 ans pour les enfants particulièrement vulnérables. Pour la saison hivernale 2024-2025, il est recommandé (et remboursé) en métropole chez les nourrissons nés à partir du 1^er janvier 2024. À noter qu’un anticorps monoclonal, le palivizumab (Synagis à l’hôpital), est indiqué en prévention des infections graves dues au VRS, nécessitant une hospitalisation chez les enfants à risque élevé (prématurés, ayant une cardiopathie congénitale, par exemple).

Efficacité : Chez les nourrissons nés à terme et en bonne santé, il a été démontré que le nirsévimab diminue de 76 à 81 % les cas d’infections sévères à VRS admis en réanimation. La concentration sérique est maximale au 6^e jour et la durée de protection conférée est d’au moins 5 mois.

Effets indésirables et précautions : Éruptions cutanées, réactions au site d’injection et pyrexie sont peu fréquentes. Il n’y a pas de contre-indications particulières à l’administration de l’anticorps monoclonal. Des cas d’anaphylaxie sont observés avec des anticorps monoclonaux : gonflement du visage, difficultés à respirer, démangeaisons ou rougeurs de la peau doivent amener à consulter en urgence.

En pratique : Le nirsévimab est disponible en seringue préremplie en 2 dosages : 50 mg pour les nourrissons dont le poids est inférieur à 5 kg et 100 mg pour les nourrissons de 5 kg et plus. Une seule dose en intramusculaire, de préférence sur la face antérolatérale de la cuisse, est recommandée.

Prise en charge : Le nirsévimab est remboursé à hauteur de 30 % par l’Assurance maladie.

Abrysvo (antigènes F du VRS)

Composition : C’est un vaccin bivalent recombinant sans adjuvant, renfermant deux antigènes de la protéine F du VRS (stabilisée en conformation préfusion), ciblant les sous-groupes prédominants A et B du virus. Administré chez la femme enceinte, il induit la synthèse d’anticorps maternels neutralisants passant chez le fœtus à travers le placenta : il s’agit donc d’une immunisation passive du futur nourrisson par transfert d’anticorps de la mère, lui conférant une protection contre les maladies des voies respiratoires inférieures dues au VRS dès la naissance.

Indication : Le vaccin est indiqué chez les femmes enceintes pour la protection passive du futur nourrisson contre les infections dues au VRS, de sa naissance à l’âge de 6 mois.

Efficacité : Un essai randomisé en double aveugle versus placebo a été mené chez plus de 7 000 femmes enceintes. Ainsi, 0,5 % des nourrissons du groupe vaccin ont développé une infection symptomatique sévère à VRS versus 1,8 % dans le groupe placebo durant les 6 premiers mois de leur vie. Des hospitalisations en lien avec une infection par le VRS ont été rapportées chez 0,5 % des nourrissons du groupe vaccin versus 1,3 %. Ces différences étaient statistiquement significatives selon le protocole de l’essai. Le vaccin assure une forte protection pendant les 3 premiers mois du bébé, puis celle-ci diminue entre 3 et 6 mois.

Effets indésirables et précautions : Les principaux effets indésirables sont des céphalées, des myalgies et une douleur, une rougeur ou un gonflement au site d’injection. Il n’y a pas de contre-indications à l’administration du vaccin, une maladie fébrile aiguë entraînant son report.

En pratique : La Haute Autorité de santé (HAS) préconise la vaccination des femmes enceintes par Abrysvo au 8^e mois de la grossesse, entre la 32^e et la 36^e semaine d’aménorrhée. Le vaccin peut être administré en même temps qu’un autre contre la grippe ou le Covid-19. Un intervalle de 2 semaines au moins est recommandé avec le vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche acellulaire-poliomyélite (dTcaP). La vaccination contre le VRS est entrée au calendrier vaccinal en octobre 2024, ce qui permet aux pharmaciens de prescrire et d’administrer Abrysvo aux femmes enceintes à l’officine.

Prise en charge : Ce vaccin est remboursé à 100 % dans le cadre de l’Assurance maternité.

Critères de choix

En l’état actuel des connaissances, la HAS recommande préférentiellement l’immunisation passive du nourrisson avec le nirsévimab dans trois situations :

• lorsque la vaccination par Abrysvo risque de ne pas être efficace : nourrissons nés prématurés, intervalle de moins de 14 jours entre la vaccination et la naissance ;
• en cas d’immunodépression chez la mère, du fait de l’absence de données d’efficacité et d’immunogénicité du vaccin Abrysvo dans cette population ;
• en cas de nouvelle grossesse chez une mère vaccinée lors d’une précédente grossesse (faute de données disponibles dans cette situation).

Le vaccin Abrysvo présente de son côté un potentiel avantage : entraînant la production d’anticorps contre plusieurs sites de la protéine F − à la différence de l’anticorps monoclonal −, il pourrait être plus efficace en cas de mutation au niveau de cette protéine.

Chez les personnes âgées

Deux vaccins sont indiqués chez les personnes âgées de 60 ans et plus en prévention de la maladie des voies respiratoires inférieures dues au VRS : Abrysvo et Arexvy, contenant une glycoprotéine F recombinante du VRS, tous deux non remboursés à ce jour. Arexvy a également obtenu une extension d’indication par la Commission européenne pour les adultes de 50 à 59 ans à haut risque.

La HAS a recommandé en juillet 2024 la vaccination par l’un de ces vaccins :

• des personnes âgées de 75 ans et plus ;
• des personnes âgées de 65 ans et plus présentant des pathologies respiratoires ou cardiaques chroniques.

À noter : un vaccin à ARNm (mResvia) a obtenu une autorisation de mise sur le marché au niveau européen pour protéger les plus de 60 ans contre le VRS.

Point de vue

du Dr Andreas Werner, pédiatre à Villeneuve-lès-Avignon (Gard), président de l’Association française de pédiatrie ambulatoire (Afpa).

Les femmes enceintes sont-elles suffisamment informées sur les deux stratégies de prévention de la bronchiolite ?

Elles sont censées leur être présentées à la maternité, mais la pharmacie est bien évidemment un lieu de communication incontournable, notamment au cours de la grossesse, et le message doit y être relayé. Car on n’en fait jamais assez ! Nous l’avons constaté encore récemment avec « l’échappement » des femmes enceintes à la vaccination contre la coqueluche, en deçà de ce que l’on pouvait espérer. Mais, en plus de communiquer sur ces nouveaux moyens de prévention, il faut sensibiliser aux stratégies de cocooning en rappelant des règles essentielles quant à la protection des tout-petits (aérer régulièrement les pièces, notamment la chambre de l’enfant, proscrire les humidificateurs d’air à risque de moisissures), y compris les facteurs de risque de mort subite : faire dormir l’enfant dans son propre lit – et non celui des parents –, dans une turbulette – et non une couverture –, sur le dos, sans peluche, attache-tétine ou doudou. La France est en effet le deuxième pays d’Europe où le taux de mort inattendue du nourrisson est le plus élevé. Ce qui est invraisemblable au regard de ce que nous déployons en matière de politique de prévention.

Comment aider à choisir entre Abrysvo et Beyfortus ?

Pour que la femme puisse faire un choix éclairé, il faut expliquer et sensibiliser en amont du 8e mois de la grossesse. Le pharmacien peut par exemple demander : « Quelle solution avez-vous choisie pour protéger votre bébé de la bronchiolite ? » Concernant Abrysvo, l’enfant sera protégé à près de 70 % des formes graves jusqu’à l’âge de 6 mois, avec l’avantage de ne pas faire d’injection au nourrisson. Pour Beyfortus, la protection conférée contre les formes sévères de bronchiolite est légèrement meilleure, supérieure à 80 %. Idéalement, l’injection de Beyfortus devrait se faire avant la sortie de la maternité. Or, certains parents peuvent être réticents à ce que leur nouveau-né reçoive une injection si jeune. Celle-ci sera peut-être nécessaire malgré la vaccination de la mère par Abrysvo, si la naissance est survenue prématurément, entraînant un risque d’échec de la vaccination.

Brochures et ressources utiles pour les parents

• Le dépliant de Santé publique France et l’Assurance maladie : « Votre enfant et la bronchiolite »
• Mpedia.fr est le site grand public de l’Association française de pédiatrie ambulatoire (Afpa). Il propose de nombreuses informations et des conseils aux parents. Une infographie « Mon enfant tousse, est-ce une bronchiolite ? Que faire ? » peut y être téléchargée. Un chat (payant) permet d’échanger rapidement avec un pédiatre du lundi au samedi, de 18 h 30 à 21 heures.
• La fiche conseil « 1er épisode de bronchiolite aiguë : conseils aux parents », qui complète les recommandations de « Prise en charge du 1er épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12 mois » est disponible sur le site de la HAS. La fiche rappelle notamment comment réaliser la désobstruction rhinopharyngée chez le nourrisson.
• Le document « Bronchiolite : comment protéger votre bébé d’une forme grave ? » a été mis en ligne par la HAS sur son site début septembre. Il rappelle la gravité de la maladie et détaille les deux options à disposition pour protéger le nourrisson et guider le choix des parents.

Avec l’aimable relecture du Dr Andreas Werner, pédiatre à Villeneuve-lez-Avignon (Gard), président de l’Association française de pédiatrie ambulatoire (Afpa).

Article issu du cahier Formation du n° 3533, paru le 26 octobre 2024.