5/7 – Entraînez-vous : codez des interventions pharmaceutiques

Cas 1 : Marc, 45 ans, souffre d’une lombalgie

Point de vigilance : la posologie du thiocolchicoside ne correspond pas aux recommandations.

Comment coderiez-vous le problème ?

Codage 2 « problème de posologie ».

Analyse du problème : la durée du traitement par thiocolchicoside est limitée à 7 jours consécutifs pour la voie orale, avec une dose maximale recommandée de 8 mg toutes les 12 heures, soit 16 mg par jour.

Comment coderiez-vous la résolution du problème ?

Codage 1 « adaptation posologique ».

Le pharmacien propose au médecin de prescrire le thiocolchicoside 4 mg à la posologie de 2 comprimés 2 fois par jour pendant 7 jours.

Cas 2 : Pablo, 9 ans, souffre de rhinite allergique mal soulagée par la béclométasone (Rhinomaxil).

Son médecin lui fait une nouvelle prescription.

Point de vigilance : Rhinofluimucil est contre-indiqué chez l’enfant de moins de 15 ans.

Comment coderiez-vous le problème ? 

Codage 1 « contre-indication/non-conformité aux référentiels ».

Analyse du problème : Rhinofluimucil contient un vasoconstricteur (sulfate de tuaminoheptane) contre-indiqué en dessous de l’âge de 15 ans.

Comment coderiez-vous la résolution du problème ?

Codage 6 « changement de médicament ».

Le pharmacien propose au médecin de continuer le traitement par Rhinomaxil en attendant sa visite chez l’ORL le mois prochain.

Cas 3 : Sylvie, 52 ans, souffre d’une thrombose veineuse profonde.

Le dossier pharmaceutique de la patiente indique une dispensation d’une boîte de 10 seringues d’Innohep (tinzaparine) datant de 3 jours.

Point de vigilance : l’étude du dossier pharmaceutique montre qu’il y a eu dispensation d’un autre anticoagulant injectable 3 jours auparavant.

Comment coderiez-vous le problème ?

Codage 8 « redondance ».

Analyse du problème : il n’est pas possible d’associer deux anticoagulants injectables.

Comment coderiez-vous la résolution du problème ?

Codage 7 « arrêt ou refus de délivrer ».

Le pharmacien informe le médecin prescripteur de Lovenox de la situation, et propose le maintien d’Innohep et de ne pas dispenser Lovenox.

Cas 4 : Albert Dupont est veuf depuis deux ans. Il se sent angoissé et a des difficultés à dormir.

Plusieurs interventions pharmaceutiques doivent être réalisées sur cette ordonnance.

Intervention n°1

Point de vigilance : l’usage de benzodiazépine à demi-vie longue (bromazépam) chez la personne âgée expose à un risque majoré de chutes, de confusion, de troubles mnésiques, etc.

Comment coderiez-vous le problème ?

Codage 1 « contre-indication/non-conformité aux référentiels ».

Analyse du problème : une benzodiazépine à demi-vie longue est peu adaptée à la personne âgée.

Comment coderiez-vous la résolution du problème ?

Codage 6 « changement de médicament ».

Proposer au médecin de remplacer le médicament par une benzodiazépine à demi-vie courte (oxazépam, clotiazépam, etc.)

Intervention n°2

Point de vigilance : une association de deux molécules à mécanisme d’action proche majore le risque de survenue d’effets indésirables.

Comment coderiez-vous le problème ?

Codage 3 « interaction médicamenteuse ».

Analyse du problème : l’association d’une benzodiazépine avec une molécule apparentée au benzodiazépine majore le risque de sédation.

Comment coderiez-vous la résolution du problème ?

Codage 3 « amélioration de la méthode de dispensation/ d’administration ».

Proposer une répartition des prises de la benzodiazépine par quart ou demi-comprimé sur la journée. Proposer de la phytothérapie en complément.

Intervention n°3

Point de vigilance : pas de précision de l’intervalle minimal entre les prises des deux médicaments.

Comment coderiez-vous le problème ?

Codage 2 « problème de posologie ». 

Analyse du problème : l’intervalle de prise entre le bromazépam et le zolpidem est à spécifier.

Comment coderiez-vous la résolution du problème ?

Codage 3 « amélioration de la méthode de dispensation/ d’administration ».

Proposer de respecter un intervalle d’au moins 2 heures entre la prise de chacun des médicaments.

Intervention n°4

Point de vigilance : la posologie du zolpidem n’est pas conforme à l’autorisation de mise sur le marché (AMM).

Comment coderiez-vous le problème ?

Codage 1 « contre-indication/ non-conformité aux référentiels ».

Analyse du problème : la posologie de zolpidem à 2 comprimés le soir est hors AMM.

Comment coderiez-vous la résolution du problème ?

Codage 1 « adaptation posologique ». Proposer d’adapter la posologie à 1 comprimé le soir.

Intervention n°5

Point de vigilance : l’ordonnance n’est pas en conformité avec la réglementation de zolpidem, assimilé stupéfiant.

Comment coderiez-vous le problème ?

Codage 9.1 « prescription non conforme – support ou prescripteur ».

Analyse du problème : le zolpidem doit être prescrit sur une ordonnance sécurisée et la posologie ainsi que le dosage doivent être écrits en toute lettres.

Comment coderiez-vous la résolution du problème ?

Codage 3 « amélioration de la méthode de dispensation/d’administration ».

Demander au prescripteur une ordonnance sécurisée.

La psychiatrie pourvoyeuse de nombreuses IP*

Les médicaments psychotropes sont très souvent impliqués dans l’apparition d’effets indé sirables et font aussi parfois l’objet de prescriptions inappropriées, de redondance de traitement ou de mésu sage. Leur dispensation peut être à l’origine de nombreu ses interventions pharmaceutiques, par exemple :

• les benzodiazépines : posologie non adaptée, redondance, profil de demi-vie non adapté au patient âgé, dépendance, effets indésirables, durée de traitement inadaptée ;
• les hypnotiques : non-respect de la législation (prescription non renouvelable, ordonnance sécurisée pour le zolpidem, etc.), redondance, dépendance ;
• les antipsychotiques : prescription non adaptée à l’âge (effet anticholinergique à craindre chez les personnes âgées), non-respect de la législation (absence de vérification de la formule leuco cytaire avec la clozapine), effets indésirables et interactions médicamenteuses (exposant à un risque d’allongement de l’intervalle QT, notamment) ;
• les thymorégulateurs : non-respect de la législation (non-présentation du formulaire d’accord de soins signé pour le valproate et ses dérivés), non-contrôle de la fonction rénale (avec le lithium), effets indésirables (lamotrigine et troubles cutanés, lithium et risque de déshydratation), interactions médicamenteuses (induction enzymatique de la carbamazépine, interaction lithium/ anti-inflammatoire non stéroïdien, etc.) ;
• les antidépresseurs : effets indésirables anticholinergiques et cardiovasculaires, interaction médicamenteuse. Un manque d’adhésion au traitement est récurrent dans le cadre des traitements chroniques (neuroleptiques, antidépresseurs, thymorégulateurs).

* D’après les travaux du groupe de travail Psychiatrie issu de la collaboration entre la SFPC et le réseau Psychiatrie Information Communication (PIC).

Réalisé par Julien Gravoulet, Felicia Ferrera Bibas, Sandrine Masseron, Éric Ruspini, Jean-Didier Bardet, Guillaume Gory-Delabaere, Cécile Bourrier, Stéphanie Satger, pharmaciens et pharmaciennes d’officine, membres de la Société française de pharmacie clinique (SFPC)

Article issu du cahier Formation du n°3544, paru le 11 janvier 2025