L’infertilité d’un couple est définie par l’absence de grossesse après 1 an de rapports sexuels réguliers non protégés. Dans certaines situations, il est préconisé d’entreprendre un bilan plus précocement.
L’infertilité en 5 questions
1 Quelles sont les principales causes d’infertilité ?
Chez la femme
Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Il correspond à un dérèglement hormonal d’origine ovarienne ou hypophysaire, entraînant un excès de production d’androgènes, notamment de testostérone. Ce taux élevé est à l’origine de plusieurs anomalies : hyperpilosité, acné, règles irrégulières, maturation folliculaire bloquée (les follicules immatures s’accumulent sans follicule dominant). Touchant environ 10 % de la population féminine, ce syndrome est la première cause d’infertilité chez la femme jeune.
Insuffisance ovarienne précoce (ou prématurée). Elle est définie par une aménorrhée précoce (avant 40 ans) de plus de 4 mois accompagnée d’un taux d’hormone folliculostimulante (FSH) élevé et d’un taux d’œstradiol bas. Concernant 2 à 4 % des femmes en âge de procréer, elle peut être secondaire (à une chimiothérapie, à une radiothérapie, etc.) ou être d’origine génétique, ce qui est le cas du syndrome de Turner, caractérisé par une délétion partielle ou totale de l’un des deux chromosomes X. Dans la majorité des cas, son origine n’est pas identifiée.
Causes tubaires. Liées à une infection (chlamydiae, gonocoque, etc.) ou parfois en rapport avec une endométriose.
Endométriose. Elle se caractérise par la présence de fragments de muqueuse utérine en dehors de l’utérus (trompes, ovaires, etc). Ces lésions prolifèrent et saignent sous l’influence des sécrétions œstroprogestatives induisant des douleurs et, chez environ un tiers des femmes, une infertilité liée à des adhérences ou à une inflammation chronique (voir cahier Formation « L’endométriose », Le Moniteur des pharmacies n° 3308 du 15/02/2020).
Anomalies utérines. Il peut s’agir de fibromes utérins, de polypes, de malformations, voire d’absence d’utérus.
Chez l’homme
Les recherches s’orientent vers des antécédents de prostatite, d’infections sexuellement transmissibles, de torsion ou de traumatisme testiculaire. Un varicocèle [GLOSSAIRE] peut également être en cause. Dans de nombreux cas, aucune cause évidente n’est retrouvée.
Antécédents de cryptorchidie. Elles sont une cause fréquente d’infertilité. Cette anomalie congénitale est liée à un défaut de migration d’un ou des deux testicules vers le scrotum lors de la vie fœtale, entraînant souvent des altérations de la spermatogenèse. Diagnostiquée généralement juste après la naissance au cours d’un examen médical systématique, son évolution peut être favorable dans les 6 à 12 mois, sinon une opération chirurgicale est indiquée.
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Cancer testiculaire. Cancer le plus fréquent chez l’homme jeune, il est suspecté devant une altération importante du spermogramme sans cause évidente.
Cause génétique. Le syndrome de Klinefelter est lié à la présence d’un chromosome X supplémentaire (XXY). Touchant 1 garçon sur 500, il s’agit de l’anomalie chromosomique la plus fréquente chez l’homme, qui se manifeste généralement à la puberté (gynécomastie, pilosité peu importante, testicules de petite taille).
Autres causes. Anticorps dirigés contre les spermatozoïdes (souvent en postinfectieux ou post-traumatique) ; causes iatrogènes notamment liées à une chimiothérapie, à une radiothérapie abdomino-pelvienne ou hypophysaire.
Causes communes
Les pathologies hypothalamo-hypophysaires induisent une altération de la production des hormones à l’origine d’une absence d’ovulation ou d’un déficit de production des spermatozoïdes (hyperprolactinémie, pathologie tumorale ou génétique, etc.).
2 Quels facteurs influencent la fertilité ?
Ce sont principalement l’âge de la femme (les chances de grossesse diminuant de façon importante à partir de 35 ans) et, à un degré moindre, de l’homme (la fertilité étant affectée plus tardivement, vers 60 ans mais parfois avant), l’excès de poids ou la maigreur chez la femme. Anxiété et stress ont des répercussions sur la libido et la production d’hormones dans les deux sexes, sur l’apparition de troubles de l’érection ou de l’éjaculation chez l’homme.
Des facteurs environnementaux interviennent également : exposition à certains pesticides, solvants, métaux lourds, perturbateurs endocriniens, consommation de toxiques (alcool, tabagisme actif ou passif, cannabis etc.). Ces facteurs ont un impact particulièrement important chez l’homme, chez qui l’exposition professionnelle à une chaleur importante (postes de soudure ou fours, par exemple) a également un effet délétère avéré sur la fertilité.
3 Quelles explorations sont nécessaires ?
Un bilan d’infertilité est justifié après 1 an de rapports sexuels non protégés non fécondants. Ce délai peut être plus court en fonction du contexte (patiente âgée de plus de 35 ans, troubles du cycle, antécédent testiculaire, etc.). Outre un examen clinique, l’interrogatoire établi la fréquence des rapports, l’ancienneté de l’infertilité, les antécédents personnels ou familiaux de causes possibles d’infertilité, le mode de vie (exposition à des toxiques, par exemple). Les examens complémentaires sont les suivants.
– chez l’homme : spermogramme (évaluant le volume de l’éjaculat, le nombre, la mobilité et la vitalité des spermatozoïdes), spermocytogramme (déterminant leur morphologie), test de migration et de survie (sélectionnant les spermatozoïdes les plus mobiles et a priori les plus fécondants, et permettant d’identifier la prise en charge la plus adaptée), MAR-test (recherche d’anticorps dirigés contre les spermatozoïdes) ; selon le cas spermoculture (pour détecter une éventuelle infection). En cas d’altérations importantes du spermogramme (comme une oligo-asthéno-térato-spermie [GLOSSAIRE]), des examens complémentaires peuvent être réalisés : échographie des organes génitaux, dosages hormonaux, caryotype ou autre exploration génétique.
– chez la femme : caractéristique des cycles (durée, régularité), dosages hormonaux – hormone lutéinisante (LH), FSH, œstradiol et, selon le cas, progestérone, hormone antimüllérienne (AMH), témoin de la réserve ovarienne, hormone thyréostimulante (TSH), etc. –, échographie endovaginale (taille et aspect des ovaires, comptage des follicules antraux permettant d’estimer la « réserve » ovarienne) ; selon le cas, hystérosalpingographie (explorant notamment la perméabilité des trompes), caryotype.
– Le test postcoïtal de Hühner (analysant au microscope le comportement des spermatozoïdes dans la glaire cervicale et la qualité de celle-ci), trop imprécis, n’est plus recommandé.
– Les sérologies du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), hépatites B et C et syphilis sont obligatoires avant le recours aux techniques d’assistance à la procréation.
4 En quoi consiste l’AMP ?
– L’assistance médicale à la procréation (AMP) est l’ensemble des pratiques clinicobiologiques qui, par la manipulation des gamètes, permettent de répondre à un projet parental.
– Elle comprend l’insémination intra-utérine de spermatozoïdes et le transfert d’embryons conçus par fécondation in vitro sans ou avec micromanipulation, c’est-à-dire injection intracytoplasmique de spermatozoïde (connue sous l’acronyme ICSI pour intracytoplasmic sperm injection). Les inductions simples de l’ovulation, réalisées avec le clomifène (Clomid) ou la pompe à GnRH ou gonadolibérine (Lutrelef), avec rapports programmés, sortent du champ de l’AMP.
– Les techniques d’AMP incluent également la conservation des gamètes, des tissus germinaux (ovaire, testicule prépubère) et des embryons en vue d’une réutilisation ultérieure. L’AMP peut d’ailleurs être mise en œuvre pour éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladie génétique ou virale (VIH et hépatites, par exemple).
Physiopathologie et pharmacodynamie
La folliculogenèse désigne les étapes de croissance et de maturation des follicules ovariens jusqu’à l’ovulation. Elle est contrôlée par les gonadotrophines hypophysaires (LH et FSH), elles-mêmes libérées sous l’influence de la GnRH. Les médicaments de l’assistance médicale à la procréation (AMP) s’adressent aux femmes. Ils visent à recruter un ou plusieurs follicules ovariens tout en évitant une ovulation spontanée, qui sera déclenchée au moment voulu.
Les éléments de la reproduction
Le cycle menstruel
La durée d’un cycle menstruel est en moyenne de 28 jours, les variations ayant essentiellement lieu lors de la phase folliculaire qui prépare à l’ovulation.
L’hypothalamus libère une hormone de façon pulsatile, la gonadotropin releasing hormone (GnRh), qui régule à son tour les sécrétions hypophysaires de follicle stimulating hormone (FSH) et de luteinizing hormone (LH) par l’hypophyse. L’hypothalamus, l’hypophyse et l’ovaire (axe gonadotrope) sont liés par un système de rétrocontrôle, négatif ou positif.
Phase folliculaire. La FSH notamment mais aussi la LH assurent le développement de plusieurs follicules qui sécrètent de l’œstradiol, permettant leur propre croissance. Un seul atteint la maturité complète un peu avant le 14e jour en moyenne : le follicule de de Graaf. Ovulation. Le taux d’œstradiol augmentant progressivement, il déclenche le pic de LH à l’origine de l’ovulation 36 heures plus tard, en moyenne au 14e jour du cycle. Les autres follicules dégénèrent. Le follicule de de Graaf libère l’ovocyte dans la partie distale de la trompe où se produit la rencontre avec les spermatozoïdes.
Phase lutéale. Le follicule se transforme en corps jaune qui sécrète notamment de la progestérone. Celle-ci est responsable de l’épaississement de la muqueuse utérine en vue de l’accueil d’un embryon. En l’absence de fécondation, le corps jaune dégénère, entraînant une chute des taux d’œstrogènes et de progestérone et la desquamation de l’endomètre. Le cycle suivant s’amorce avec le début des règles.
Les propriétés de la glaire cervicale varient également sous l’influence des hormones : en phase préovulatoire, elle est lâche, abondante et filante, facilitant l’ascension des spermatozoïdes. En phase lutéale, sous l’influence de la progestérone, elle devient moins abondante et sa viscosité augmente.
La fertilité chez la femme dépend ainsi de plusieurs facteurs : nombre suffisant de follicules ovariens contenant des ovocytes de bonne qualité, sécrétions hormonales adéquates, trompes perméables pour permettre la migration de l’ovocyte et des spermatozoïdes, utérus préparé à l’implantation.
La production des spermatozoïdes
La testostérone, produite dans les testicules par les cellules de Leydig, est indispensable au déclenchement de la spermatogenèse. Cette production est contrôlée par l’axe hypothalamo-hypophysaire. Il existe, comme chez la femme, un rétrocontrôle de la testostérone sur cet axe.
Prise en charge en AMP
Analogues de la GnRH
Analogues de la GnRH naturelle, ils ont soit des propriétés agonistes, soit antagonistes.
Agonistes. Ils se fixent sur ses récepteurs et induisent une libération initiale de FSH et de LH. La poursuite de leur administration entraîne une saturation des récepteurs et la chute des taux de FSH et de LH. Ce blocage de la production des gonadotrophines empêche une ovulation spontanée.
Antagonistes. Ils suppriment la sécrétion de FSH et de LH par inhibition des récepteurs de la GnRH sans induire de stimulation initiale.
Gonadotrophines. Mimant les effets de la FSH et/ou de la LH, les gonadotrophines stimulent la croissance de plusieurs follicules.
Analogue de l’hormone chorionique gonadotrope humaine (hCG). La choriogonadotropine α possède une séquence d’acides aminés similaire à l’hCG. Celle-ci exerce une action semblable à celle de la LH car elle possède un récepteur transmembranaire commun avec celle-ci. Elle induit ainsi la maturation folliculaire finale et, après environ 36 heures, l’ovulation. Elle déclenche également la phase de lutéinisation.
Thérapeutique : Comment se déroule une prise en charge en AMP ?
A partir du bilan d’infertilité du couple ou de la demande de projet parental, le praticien décide de la stratégie à adopter et oriente vers la technique la mieux adaptée.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Réglementation
Les actes d’assistance médicale à la procréation (AMP) sont pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie, après accord préalable, à raison de 6 tentatives d’insémination intra-utérine et de 4 tentatives de fécondation in vitro (FIV). S’il y a une naissance, le nombre de tentatives revient à zéro. Si le transfert embryonnaire n’est pas possible (frais ou congelé) alors la tentative n’est pas décomptée.
Techniques d’AMP
Insémination artificielle intra-utérine
Elle consiste à déposer une préparation de spermatozoïdes (recueilli par masturbation au laboratoire le jour de l’insémination, ou préalablement congelés) dans la cavité utérine, le plus souvent après une stimulation ovarienne mono- ou paucifolliculaire : cette dernière visant à obtenir au maximum 2 follicules matures afin de réduire le risque de grossesse multiple. Elle peut s’adresser en première intention aux infertilités inexpliquées à condition que les trompes soient perméables et que qu’il n’y ait pas d’anomalies « conséquentes » du spermogramme (elle peut aussi être réalisée avec sperme du donneur).
Fécondation in vitro (FIV)
La rencontre des gamètes, la fécondation et les premiers stades de développement de l’embryon sont réalisés in vitro avant transfert des embryons dans la cavité utérine. Le protocole de stimulation vise à obtenir plusieurs ovocytes recueillis par ponction échoguidée transvaginale, sous anesthésie locale ou générale, et mis en contact avec les spermatozoïdes préalablement préparés. Un ou 2 embryons sont transférés dans la cavité utérine après 2 à 6 jours de fécondation in vitro. Les embryons surnuméraires, de qualité, sont cryoconservés par vitrification [GLOSSAIRE], en prévision d’un transfert ultérieur en cas d’échec de la tentative ou en prévision d’un nouveau projet parental sans avoir à réitérer les étapes initiales de la fécondation in vitro (cf ci-dessous).
La FIV avec intracytoplasmic sperm injection (ICSI) nécessite une micromanipulation des gamètes : un seul spermatozoïde est injecté dans le cytoplasme de l’ovocyte. La pratique de l’ICSI est systématique lorsqu’il est fait appel à des ovocytes ou à des spermatozoïdes issus de don. Elle représente 67 % des tentatives de FIV.
Transfert d’embryons congelés
Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel mais est le plus souvent réalisé sur un cycle substitué (par œstrogènes en début de cycle puis œstrogènes et progestérone), voire si besoin stimulé par des gonadotrophines.
Congélation des gamètes
Elle est parfois nécessaire avant la mise en œuvre d’une technique d’AMP : par exemple vitrification des ovocytes en cas d’échec de recueil du sperme ou inversement, congélation des spermatozoïdes… Les dons de sperme, d’ovocytes et d’embryons (embryons surnuméraires pour lesquels il n’y a plus de projet parental) passent aussi par une étape de cryoconservation. Celle-ci peut être réalisée également dans le cadre de la préservation de fertilité pour motif médical (avant un traitement gonadotoxique) ou sociétal (voir encadré). Les couples de femmes ou les femmes seules ont recours au don de sperme ou à l’accueil d’embryon.
Déroulement
Quelle que soit la technique d’AMP envisagée, le protocole comporte une phase de stimulation ovarienne, le déclenchement de l’ovulation et le soutien de la phase lutéale afin de faciliter l’implantation de l’embryon. Pour contrôler la phase de stimulation et éviter un pic prématuré endogène d’hormone lutéinisante (LH) et une ovulation spontanée, des analogues de la gonadolibérine (GnRH), agonistes ou antagonistes, qui bloquent les sécrétions de LH et d’hormone folliculostimulante (FSH), sont utilisés.
Stimulation ovarienne
Recrutement mono- ou paucifolliculaire. Indiquée lors d’une insémination intra-utérine, la stimulation débute au début du cycle. Elle se fait à l’aide de faibles doses de gonadotrophines (environ 75 à 150 UI par jour) qui peuvent être associées à un antagoniste de la GnRH pour un meilleur contrôle de l’ovulation.
Recrutement plurifolliculaire. Il vise à obtenir une dizaine de follicules ovariens. Les gonadotrophines, prescrites à dose élevée (150 à 300 UI par jour, voire plus), sont systématiquement associées à un analogue de la GnRH dont le choix, antagoniste ou agoniste, est décidé en fonction du contexte de l’infertilité, des traitements et résultats antérieurs, de la patiente elle-même (âge, poids, durée des cycles, etc.). Un prétraitement œstrogénique (Provames, par exemple) ou progestatif (Duphaston, notamment) ou encore une pilule œstroprogestative est parfois prescrit le ou les cycles précédents afin de faciliter la programmation de la stimulation.
Protocole antagoniste. Les gonadotrophines sont commencées en début de cycle. L’antagoniste de la GnRH est introduit généralement après 5 à 6 jours de stimulation.
Protocole agoniste. Il se décline en version longue ou courte. Le protocole court consiste en des administrations quotidiennes d’un agoniste de la GnRH dès le début du cycle, les gonadotrophines étant commencées quelques jours après. Le protocole long est mis en œuvre en phase lutéale ou folliculaire du cycle précédent en recourant généralement à une injection unique d’agoniste retard. Les injections de gonadotrophines débutent une fois la désensibilisation hypophysaire constatée par monitorage (les sécrétions hormonales de gonadotrophines et donc d’œstradiol sont basses). Ce protocole n’est plus utilisé en cas de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) en raison d’un risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO).
Monitorage et déclenchement de l’ovulation
Echographies et dosages hormonaux (œstradiol, LH, progestérone) sont commencés environ 6 jours après le début de la stimulation afin de suivre la croissance folliculaire, d’adapter les posologies et de repérer le meilleur jour pour déclencher l’ovulation (épaisseur de l’endomètre, taille des follicules, taux d’œstradiol, etc.).
Le déclenchement de l’ovulation est effectué par l’administration d’une dose d’analogue d’hormone chorionique gonadotrope humaine ou hCG (Ovitrelle). Lors d’un protocole antagoniste, il se fait parfois par l’injection d’un agoniste de la GnRH (Décapeptyl 0,1 mg). L’insémination artificielle ou la ponction ovocytaire a lieu environ 36 heures après.
Soutien de la phase lutéale
La progestérone est commencée après le déclenchement et poursuivie les premières semaines ou mois de grossesse.
Un dosage sanguin de ß-hCG est réalisé 14 jours après l’insémination ou la ponction ovarienne. En cas de test positif, un nouveau contrôle est effectué pour confirmer la bonne évolution de la grossesse.
Complications
Outre les effets indésirables imputés directement aux médicaments de l’AMP, la stimulation ovarienne augmente le risque de grossesse multiple en cas d’insémination intra-utérine et selon le nombre d’embryons transférés en cas de FIV. Elle peut entraîner des complications thromboemboliques (dues à l’hyperœstrogénie), voire une torsion des ovaires et un risque de SHO, qui restent toutefois rares. Ce dernier est plus fréquent chez des femmes souffrant de SOPK et ayant un indice de masse corporel (IMC) faible. Il est également plus fréquent avec des protocoles incluant des agonistes de la GnRH. Léger à modéré (douleurs abdominales légères, sensation de nausées, voire vomissements), le SHO se résorbe en quelques semaines. Sévère (gain de poids rapide, œdème, dyspnée, douleur importante, etc.), il peut mettre en jeu le pronostic vital (ascite, insuffisance rénale aiguë, détresse respiratoire, thromboses).
TRAITEMENTS
Analogues de la GnRH
Ils favorisent un recrutement folliculaire optimal en bloquant les sécrétions hypophysaires.
Agonistes de la GnRH
Ils agissent en deux étapes. Dans un premier temps, leur administration provoque une libération massive de gonadotrophines, FSH et LH, parfois appelé effet flare up. Après quelques jours se produit un blocage de l’axe hypophysogonadique et les taux de gonadotrophine s’effondrent. Un agoniste retard (forme à libération prolongée) induit une désensibilisation hypophysaire plus profonde et plus durable permettant une administration unique dans les protocoles longs. Des formes pharmaceutiques à voies d’administration diverses sont disponibles : injectable ou nasale, celle-ci étant peu utilisée.
Effets indésirables les plus fréquents : bouffées de chaleur, troubles de la libido, sécheresse vaginale, prise de poids, réactions et douleurs au point d’injection, myalgies, douleurs dorsales, hyperhidrose. Pour la voie nasale : rhinite.
Antagonistes de la GnRH
Contrairement aux agonistes, le blocage hypophysaire est immédiat.
Effets indésirables les plus fréquents : globalement mieux tolérés que les agonistes, ils peuvent néanmoins induire des céphalées, des nausées et des réactions au site d’injection. La durée du traitement étant moins longue que sous agonistes, ils n’entraînent généralement pas de symptômes ménopausiques.
Gonadotrophines
Agissant sur l’ovaire en permettant le développement de follicules matures, elles sont utilisées dans toutes les techniques d’AMP mais aussi hors AMP, par exemple lors d’inductions simples de l’ovulation avec rapports programmés. Elles se distinguent par leur activité FSH, LH ou mixte. Certaines gonadotrophines sont obtenues par extraction urinaire (urofollitropine et ménotropine), les autres sont recombinantes, obtenues par génie génétique.
Principaux effets indésirables. Les plus fréquents sont des réactions locales au site d’injection (érythème, douleur, etc.), des céphalées, des kystes ovariens. Sont par ailleurs souvent observés des douleurs et distension abdominales, des nausées et vomissements, des diarrhées en rapport avec un SHO (rarement sévère). Des vertiges, une fatigue ou une sensation de malaise sont également rapportés.
Inducteur de l’ovulation
Seule la spécialité Ovitrelle, analogue de l’hCG, a une autorisation de mise sur le marché (AMM). Elle s’administre en une dose unique à heure précise. Elle est parfois utilisée hors AMM pour le soutien de la phase lutéale.
Principaux effets indésirables : céphalées, douleurs, distensions abdominales, nausées, vomissements, SHO (rarement sévère), réactions au point d’injection.
Progestérone
Elle est indiquée pour soutenir la phase lutéale, le plus souvent par voie vaginale à la posologie de 400 à 600 mg par jour en 2 à 3 prises (Utrogestan et Progestan, notamment) jusqu’à la 12e semaine de grossesse. Elle est disponible également, mais non remboursée, en gel vaginal (Crinone, une application quotidienne le matin à l’aide de l’applicateur) et en injection intramusculaire ou sous-cutanée quotidienne (Progiron 25 mg).
Modalités de prescription
La prescription des gonadotrophines, des antagonistes de la GnRH et de l’analogue de l’hCG est réservée aux spécialistes en endocrinologie, en maladies métaboliques, en gynécologie et en obstétrique, notamment.
Médicaments non spécifiques à l’AMP
Citrate de clomifène. Bien qu’ayant l’AMM dans des protocoles d’AMP, il n’est plus utilisé dans ce contexte. Il reste indiqué dans certaines infertilités comme le SOPK lors de rapports sexuels programmés. Principaux effets indésirables : insuffisance de glaire cervicale, bouffées vasomotrices, apparition ou aggravation d’une endométriose, hyperstimulation ovarienne, kystes fonctionnels, troubles de la vision (vision trouble, taches lumineuses, etc.) imposant l’arrêt définitif du traitement, céphalées, troubles gastro-intestinaux, risque de grossesses multiples.
Pompe à GnRH. La gonadoréline (Lutrelef), un analogue de la GnRH, est utilisée à l’aide d’un système de pompe (Lutrepulse) permettant son injection de façon pulsatile (toutes les 90 minutes) par voie sous-cutanée. Elle induit ainsi une libération physiologique de FSH et de LH. Ses indications sont les anovulations ayant pour cause un hypogonadisme hypogonadotrope, avec une hypophyse intacte dans le cadre de rapports sexuels programmés. Cette stimulation est associée à un monitorage pour limiter le risque de grossesses multiples.
QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?
Que savez-vous de la patiente ?
Que lui a dit le médecin ?
LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
Est-elle recevable ?
Que comporte la prescription ?
Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique de référence ?
Les posologies sont-elles cohérentes ?
Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?
QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
Comment utiliser les produits ?
Quand débuter le traitement ?
Quels sont les effets indésirables gérables à l’officine ?
Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?
L’AMP vue par les patients
Impact psychologique
Impact sur la vie quotidienne
A dire aux patientes
A propos de l’AMP
A propos du traitement
L’assistance médicale à la procréation (AMP)
Les techniques d’AMP
Les traitements
Mme Anna N. née le 10 août 1991, 1,64 m, 71 kg
Anna et Théo débutent un protocole de fécondation in vitro
Anna, 32 ans, et Théo, 30 ans, essaient d’avoir un enfant depuis plus de 1 an. Il y a quelques mois, ils ont réalisé un bilan d’infertilité qui a révélé une obstruction tubaire chez Anna. La gynécologue a proposé un protocole de fécondation in vitro et a prescrit de l’acide folique que la patiente prend depuis 2 mois. Un œstroprogestatif (Minidril), à débuter au début du cycle planifié pour la stimulation, a également été prescrit. Anna l’a arrêté hier et vient aujourd’hui récupérer les médicaments du protocole d’assistance médicale à la procréation (AMP) proprement dit.
L’absence de grossesse 1 an après l’arrêt d’une contraception œstroprogestative a conduit à la réalisation d’un bilan d’infertilité pour Anna et Théo. Le spermogramme s’est révélé normal mais l’hystérosalpingographie a montré une obstruction distale des trompes.
Depuis 2 mois, une prescription d’acide folique 0,4 mg a été instaurée et un protocole de fécondation in vitro (FIV) planifié. Un « prétraitement » par Minidril, contraceptif œstroprogestatif, a été débuté il y a une quinzaine de jour, au premier jour des règles. L’objectif étant d’éviter la sécrétion d’hormone folliculostimulante (FSH) qui précède les règles, d’« homogénéiser » ainsi le recrutement folliculaire tout en facilitant la planification de la FIV. Le contraceptif a été arrêté hier.
Les injections de Bemfola vont stimuler les ovaires de manière à obtenir la maturation de plusieurs follicules. Le Fyremadel prévient une ovulation spontanée. Des dosages hormonaux (œstradiol, progestérone et hormone lutéinisante, ou LH) et des échographies ovariennes vont permettre d’adapter les doses de Bemfola. Lorsque les follicules seront assez nombreux (entre 5 et 15) et de taille correcte (supérieure ou égale à 17 mm), l’ovulation sera déclenchée par l’injection d’Ovitrelle. La ponction des ovocytes et le recueil des spermatozoïdes auront lieu environ 36 heures après et le transfert embryonnaire 2 à 6 jours plus tard.
Oui. La prescription de follitropine α, de ganirélix et des choriogonadotropines est réservée à certains spécialistes, dont les gynécologues.
Bemfola : la follitropine α est une FSH.
Fyremadel : le ganirélix est un antagoniste des récepteurs de la gonadolibérine (GnRH), bloquant la production des gonadotrophines hypophysaires et prévenant un pic prématuré de LH.
Ovitrelle : la choriogonadotropine α est un analogue de l’hormone chorionique gonadotrope humaine (hCG) permettant le déclenchement de l’ovulation et la maturation folliculaire finale.
Progestan : la progestérone par voie vaginale est indiquée en supplémentation de la phase lutéale au cours des FIV, dans le but de préparer l’endomètre à l’implantation de l’embryon et de « soutenir » le début de la grossesse.
Oui. Dans le cas d’une infertilité tubaire, seule une FIV avec transfert d’embryons peut permettre une grossesse, la migration des spermatozoïdes au niveau des trompes étant impossible. Le protocole antagoniste est l’un des choix possibles.
Oui, dans le cadre d’une FIV, le traitement par follitropine α est généralement commencé à la dose de 150 à 225 UI par jour, puis ajusté au bout de 5 ou 6 jours en fonction des dosages hormonaux (taux d’œstradiol notamment) et/ou de l’échographie ovarienne et sans dépasser 450 UI.
Le ganirélix s’administre à doses fixes journalières de 0,25 mg.
Les posologies d’hCG et de progestérone sont conformes au protocole de FIV : l’hCG s’administre en 1 dose unique 24 à 48 heures après la dernière injection de gonadotrophine au moment indiqué par le médecin. La progestérone est indiquée à la posologie de 400 à 600 mg par jour par voie intravaginale en 2 à 3 prises à partir du jour du déclenchement jusqu’à la 12e semaine de grossesse.
Oui, par monitorage échographique et dosages hormonaux réguliers pour suivre la croissance folliculaire et prévenir une hyperstimulation ovarienne. Les dosages hormonaux sont classiquement réalisés le matin, les résultats transmis dans l’après-midi, ce qui permet une adaptation rapide des doses lorsque les injections de gonadotrophines sont réalisées le soir.
Les produits peuvent être conservés à température ambiante sauf Ovitrelle, à placer au réfrigérateur. Les premières injections seront réalisées par l’infirmière ou infirmier diplômé d’Etat (IDE) qui pourra montrer comment procéder afin que la patiente elle-même ou son conjoint les réalise. Les stylos de Bemfola, les seringues de Fyremadel ainsi que l’injection d’Ovitrelle sont à usage unique et prêts à l’emploi.
Les stylos Bemfola délivrent jusqu’à 150 UI (ou jusqu’à 225 UI, 300 UI ou 450 UI pour les autres dosages) : il convient donc d’en délivrer 6 (un autre dosage pouvant être nécessaire pour la suite du traitement en fonction des résultats des examens biologiques et médicaux). Après avoir placé l’aiguille fournie sur le stylo, la dose (ici 150 UI) est sélectionnée grâce à la molette. Concernant Fyremadel, toute la dose contenue dans la seringue doit être injectée : le pharmacien doit délivrer 2 boîtes de 5 seringues préremplies.
En pratique. Se laver les mains, choisir le site d’injection (haut des cuisses, abdomen) et le désinfecter à l’aide d’une compresse alcoolisée. Réaliser un pli cutané et piquer à 45 ° ou quasiment perpendiculairement pour le stylo. Injecter doucement en exerçant une pression sur la seringue ; pour le stylo, maintenir le bouton-pression enfoncé 5 secondes. Le stylo Ovitrelle, unidose, est fourni avec 2 aiguilles d’injection (dont une de rechange). L’injection de la dose de 250 µg se fait dans la cuisse ou l’abdomen, perpendiculairement à la peau en pressant le bouton-pression durant 5 secondes. Les capsules de progestérone sont à insérer matin et soir profondément dans le vagin.
Anna a arrêté Minidril, ce qui va déclencher la survenue des règles. Les injections de Bemfola seront commencées au deuxième jour des règles, le soir et se poursuivront jusqu’au déclenchement de l’ovulation à peu près à la même heure. La patiente a déjà contacté l’IDE qui passera réaliser la première injection. Les injections de l’antagoniste de la GnRH (Fyremadel) commenceront quelques jours plus tard sur confirmation médicale.
Celles-ci peuvent être réalisées le matin ou le soir. Pour des raisons pratiques, il peut être plus simple de les effectuer également le soir.
Pour limiter les réactions locales (douleurs, rougeur), recommander de changer chaque jour les sites d’injection.
Des céphalées, des douleurs abdominales, des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) légers sont liés à la stimulation ovarienne et/ou peuvent survenir ou s’accentuer au moment du déclenchement de l’ovulation par l’hCG : ils ne doivent pas inquiéter. Du paracétamol, du phloroglucinol ou un antidiarrhéique comme la diosmectite peuvent être proposés si besoin.
Concernant la progestérone par voie intravaginale, conseiller une protection hygiénique car des écoulements du produit sont possibles.
Des douleurs abdominales et des nausées gênantes ou une prise de poids rapide et importante avec un ventre gonflé font suspecter un syndrome d’hyperstimulation ovarienne plus sévère et nécessitent un avis médical rapide. Selon l’importance des symptômes, le traitement peut être interrompu et une hospitalisation nécessaire.
Des douleurs d’un membre ou dans la poitrine font évoquer une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire.
Accompagner le patient
L’entrée dans un protocole d’assistance médicale à la procréation (AMP) est signe d’espoir mais reste un parcours difficile qui s’apparente parfois à une longue épreuve. Comprendre le vécu des patients et leur apporter les conseils qui leur permettront de gérer au mieux leur traitement est essentiel.
La difficulté à concevoir un enfant ou l’infertilité peut s’apparenter à un traumatisme avec parfois des effets comparables à ceux du deuil : incrédulité, recherche d’une cause, révolte, culpabilité. L’autoculpabilité est fréquente, relayée souvent par l’entourage : « C’est dans la tête, n’y pense pas et ça viendra ! » La découverte d’une cause organique apaise parfois transitoirement en permettant de comprendre les raisons du dysfonctionnement et en se projetant sur la prise en charge proposée.
Un protocole d’AMP est source d’espoir même si la souffrance de l’infertilité ne disparaît pas. Une fois celui-ci enclenché, toutes les préoccupations se tournent vers le cycle menstruel, les traitements, les rendez-vous, l’attente des résultats. Le reste perd de son intérêt. La charge émotionnelle générée par l’attente, les espoirs et les désillusions est forte. Après plusieurs échecs, le stress augmente en voyant s’approcher le nombre de tentatives maximal accordé.
Les préjugés sont encore très ancrés pour les couples de femmes et les femmes seules. Certaines peuvent faire l’objet d’une stigmatisation sociale ou d’une attitude inappropriée de la part de soignants.
La première injection est très souvent appréhendée. Les contraintes des prises de sang, des échographies, des injections nécessitent d’organiser la vie professionnelle et sociale autour du traitement. La vie intime et sexuelle est, elle aussi, affectée par le parcours en AMP.
Les traitements entraînent des bouleversements physiques (douleurs abdominales, gonflement, etc.), ce qui renforce l’inquiétude vis-à-vis du protocole.
Il ne faut pas tarder à consulter en l’absence de grossesse après 1 an de rapports réguliers non protégés, et même avant, après 35 ans chez la femme compte tenu de la diminution de la fertilité.
Les protocoles d’AMP sont désormais ouverts aux couples de femmes et aux femmes seules. Celles-ci ne sont pas forcément concernées par une infertilité et peuvent se voir proposer une insémination intra-utérine, dont le protocole est moins lourd. Mais quel que soit le contexte, l’AMP reste un parcours médical difficile et stressant qui nécessite souvent plusieurs tentatives de fécondation in vitro (FIV) ou d’insémination intra-utérine. Les délais de prise en charge peuvent être longs (en raison des examens à réaliser en amont et de l’augmentation des demandes, notamment). Les parcours sont particulièrement centrés sur les femmes qui en assument une grande partie (rendez-vous médicaux, injections, etc.). Il est important que le conjoint sache y prendre sa place pour accompagner et soutenir.
Prendre du recul, conserver un état d’esprit positif permet de mieux vivre le stress d’un protocole : conserver des activités agréables, s’investir dans d’autres projets à court ou moyen terme (projet de vacances, par exemple). La plupart des centres d’AMP proposent des consultations avec un psychologue. Les associations de patients sont utiles également. Il est important dans tous les cas de faire le point avec l’équipe soignante sur le vécu du traitement et les éventuels effets indésirables ressentis pour bien gérer une prochaine tentative.
La mise en place de mesures préconceptionnelles, comme pour tout projet de grossesse, est essentielle : arrêt du tabac, complément vitaminique et notamment supplémentation en acide folique, etc. L’arrêt de toxiques (tabac, alcool, cannabis) concourt à augmenter la fertilité particulièrement chez l’homme mais aussi chez la femme. Il en est de même pour d’autres mesures : normalisation du poids chez la femme (la maigreur, le surpoids et l’obésité contribuent à une diminution de la fertilité), gestion du stress et de l’anxiété, par exemple via des approches psychocorporelles (sophrologie, yoga, méditation, autohypnose, etc.). Chez l’homme, l’exposition régulière à la chaleur (par le travail mais aussi le port de pantalons serrés, les bains chauds ou encore les saunas réguliers) a des effets délétères sur la fertilité.
Le besoin d’être informé est prépondérant pour les personnes et les couples en AMP. S’assurer de la bonne compréhension du protocole permet aux patients de prendre le contrôle sur leur parcours et de ne pas subir le traitement. Vérifier que le patient dispose des contacts nécessaires auprès de l’équipe médicale pour lever un doute ou se rassurer (notamment concernant le moment des dosages et des examens, l’arrêt des injections).
Afin de prévoir le réapprovisionnement nécessaire en médicaments, donner au patient les modalités de communication avec la pharmacie (numéro de téléphone, adresse e-mail ou messagerie sécurisée). Proposer les contacts d’infirmières et d’infirmiers à domicile pour les premières injections. Vérifier la nécessité de joindre du matériel d’injection (stylo-injecteur, aiguilles, seringue) : le plus souvent, tout est fourni sauf le nécessaire pour l’antisepsie de la peau. Si la patiente réalise les injections, proposer une boîte pour collecter les aiguilles usagées. Contrôler les modalités de conservation des produits et s’enquérir du temps de transport : prévoir si besoin des pochettes isothermes.
En pratique. L’apprentissage des injections permet de s’affranchir du stress ou de la contrainte liée chaque jour au passage infirmier. Sortir le cas échéant les produits du réfrigérateur 15 à 30 minutes avant l’injection, se laver les mains et désinfecter la zone choisie (abdomen, haut des cuisses) avec de l’alcool à 70 °. Piquer perpendiculairement à la peau avec un stylo, à 45° avec une aiguille. Les injections de gonadotrophines sont réalisées de préférence en soirée à peu près à la même la même heure chaque jour. Les doses sont ainsi adaptées aux résultats de l’échographie ou des dosages hormonaux qui parviennent dans la journée. Rappeler que l’injection d’hormone chorionique gonadotrope (hCG) se fait à un horaire précis défini par le médecin car elle conditionne l’heure de la ponction d’ovocytes 36 heures plus tard. De petits saignements sont possibles après la ponction ovocytaire mais sont sans conséquences.
Signes d’alerte. Liés à une hyperstimulation ovarienne, des symptômes tels que des douleurs abdominales importantes, une prise de poids rapide, des œdèmes ou une dyspnée font suspecter un syndrome d’hyperstimulation ovarienne et nécessite un avis médical. Des tensions abdominales, un inconfort, des nausées sont fréquents mais ne sont pas des signes inquiétants.
L’assistance médicale à la procréation (AMP)
L’AMP est l’ensemble des pratiques clinicobiologiques qui, par la manipulation des gamètes, permettent de répondre à un projet parental. Elle est ouverte aux couples hétérosexuels infertiles et, depuis 2021, aux couples de femmes ou aux femmes seules. Elle inclut également l’autoconservation des gamètes pour raison médicale et, depuis 2021, sociétale.
Une consultation médicale pour infertilité est justifiée après 1 an de rapports sexuels réguliers non fécondants, et même avant si la femme a plus de 35 ans. Outre l’âge de la femme, l’obésité ou la maigreur sont responsables d’une dysovulation. Le tabagisme, une consommation importante d’alcool ou encore la prise de drogues (cannabis, par exemple) ont un impact sur la fertilité.
Elles comprennent l’insémination intra-utérine (IIU) et le transfert d’embryons conçus par fécondation in vitro (FIV).
L’IIU consiste à déposer une préparation de spermatozoïdes dans la cavité utérine après une stimulation ovarienne visant à obtenir au maximum 2 follicules matures.
Au cours d’une FIV, le protocole de stimulation a pour objectif d’obtenir plusieurs ovocytes recueillis par ponction transvaginale et mis en contact in vitro avec les spermatozoïdes préalablement préparés. Un ou 2 embryons sont transférés dans la cavité utérine après 2 à 6 jours.
Ces actes sont pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie, après accord, à raison de 6 tentatives d’insémination intra-utérine et de 4 tentatives de FIV.
Quel que soit le protocole, FIV ou IIU, le traitement comporte une phase de stimulation ovarienne, le déclenchement de l’ovulation et le soutien de la phase lutéale afin de faciliter l’implantation de l’embryon :
– la stimulation ovarienne est réalisée par des injections quotidiennes de gonadotrophines : hormone folliculostimulante (FSH) et/ou hormone lutéinisante (LH). Pour éviter un pic prématuré endogène de LH et une ovulation spontanée, des analogues de la gonadolibérine (GnRH), agonistes ou antagonistes bloquant les sécrétions de gonadotrophines endogènes, sont utilisés ;
– échographies et dosages hormonaux (œstradiol, LH, progestérone) sont commencés environ 6 jours après le début de la stimulation afin de suivre la croissance folliculaire, d’adapter les posologies et de repérer le jour pour déclencher l’ovulation par une injection d’hormone chorionique gonadotrope humaine, ou hCG (Ovitrelle) ;
– l’insémination artificielle ou la ponction ovocytaire a lieu environ 36 heures après cette injection. La progestérone, le plus souvent par voie vaginale, est commencée après le déclenchement et poursuivie les premières semaines ou mois de grossesse.
Les injections se font par voie sous-cutanée dans le haut de la cuisse ou l’abdomen (sauf Décapeptyl LP 3 mg par voie intramusculaire), le soir pour les gonadotrophines et généralement l’analogue de la GnRH, à l’heure indiquée par le médecin pour l’hCG. Le plus souvent, le nécessaire pour l’injection est inclus. Fournir compresses et alcool à 70 ° en cas d’auto-injection.
La prescription des gonadotrophines, des antagonistes de la GnRH et de l’analogue de l’hCG est réservée aux spécialistes en endocrinologie, en maladies métaboliques, en gynécologie et en obstétrique notamment.
Définition
VARICOCЀLE
Dilatation des veines du cordon spermatique.
OLIGO-ASTHÉNO-TÉRATO-SPERMIE (OATS)
Nombre trop faible de spermatozoïdes (oligo-), nombre de spermatozoïdes immobiles trop élevé (asthéno-), forme anormale (térato-).
L’essentiel
– Une consultation est justifiée après 1 an de rapports sexuels réguliers non fécondants, et même avant si la femme a plus de 35 ans. Il fait l’objet d’un interrogatoire, d’un examen clinique et d’un bilan biologique et médical des deux membres du couple.
En France, environ 1 couple sur 8 a des difficultés à concevoir. Jusqu’à 25 % des cas d’infertilité sont inexpliqués.
De 2017 à 2019 : plus de 150 000 tentatives d’assistance médicale à la procréation chaque année, toutes techniques confondues.
En 2020 : 123 000 tentatives environ, dont 20 370 naissances, soit 2,7 % des naissances (dont 4,9 % issues d’un don). 20,4 % de ces enfants sont nés d’une insémination intra-utérine, 35,5 % d’un transfert immédiat d’embryon après une fécondation in vitro et 44,1% sont nés par transferts d’embryons congelés.
Sources : dossier « Infertilité », Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), 2019 ; « Rapport médical et scientifique 2021 », Agence de la biomédecine.
VITRIFICATION
Technique de congélation ultrarapide des ovocytes ou des embryons faisant appel à l’azote liquide.
Vigilance !
Les principales contre-indications des traitements sont les suivantes :
Gonadotrophines et analogue de l’hCG : kyste ovarien autre qu’un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), saignements gynécologiques d’étiologie inconnue, tumeurs de l’ovaire, du sein, de l’utérus, de l’hypophyse ou de l’hypothalamus. Pour l’analogue de l’hCG : accident thromboembolique évolutif.
Antagoniste de la GnRH : insuffisance rénale modérée ou sévère. Pour le ganirélix : pathologie modérée ou sévère de la fonction hépatique.
Progestérone. Gel intravaginal et voie injectable : cancer du sein ou des organes génitaux, troubles thromboemboliques ou antécédents, accident vasculaire cérébral ou antécédents. Voie orale et injectable : pathologie hépatique sévère.
L’essentiel
– Les inséminations intra-utérines sont réservées aux indications pour lesquelles la qualité du sperme est préservée et, notamment, l’infécondité récente et l’âge de la femme jeune.
– Les fécondations in vitro nécessitent de contrôler rigoureusement la stimulation afin d’éviter un syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) tout en permettant un recrutement folliculaire suffisant. La fécondation in vitro (FIV) avec injection intracytoplasmique de spermatopzoïde (ICSI pour intracytoplasmic sperm injection) permet de pallier des anomalies du spermogramme.
– La loi de bioéthique de 2021 étend l’accès de l’AMP aux femmes seules et célibataires. L’insémination intra-utérine avec don de sperme est dans ce cas une technique de premier choix lorsque le bilan de fertilité est « normal ».
Révision 2021 de la loi de bioéthique
La loi de bioéthique du 2 août 2021 étend l’accès de l’assistance médicale à la procréation (AMP) aux couples de femmes et aux femmes célibataires. Elle était jusqu’à présent réservée aux couples hétérosexuels. A ce jour, le recours à une gestation pour autrui est strictement interdit en France, expliquant que les couples masculins ne soient pas concernés. Deux décrets précisent par ailleurs deux dispositions de cette loi :
– celui du 25 août 2022 concerne la possibilité pour toute personne conçue par AMP avec tiers donneur d’accéder à sa majorité, s’il le souhaite, à l’identité ou aux données non identifiantes du donneur (âge, caractéristiques physiques, situation familiale, notamment). Depuis le 1er septembre 2022, tout donneur doit consentir à la communication de ces données ;
– celui du 28 septembre 2021 précise les conditions d’âge pour bénéficier de l’AMP ou d’une autoconservation des gamètes que la loi rend possible sans nécessité d’un motif médical (autoconservation « sociétale ») en vue d’une AMP ultérieure. Dans le cadre d’une AMP, le recueil d’ovocyte peut être effectué jusqu’à la veille des 43 ans de la femme et le recueil de sperme jusqu’à la veille des 60 ans de l’homme. Les transferts d’embryons et les inséminations intra-utérines sont autorisés jusqu’à la veille du 45e anniversaire de la femme et du 60e anniversaire du membre du couple qui ne portera pas l’enfant. Pour l’autoconservation sociétale, le prélèvement d’ovocytes chez la femme est permis du 29e à la veille du 37e anniversaire ; le recueil des spermatozoïdes peut être réalisé du 29e à la veille du 45e anniversaire de l’homme.
Point de vue
Pr Claude Hocke,
gynécologue obstétricien chirurgien des hôpitaux, responsable du service de chirurgie gynécologique et médecine de la reproduction au centre hospitalier universitaire de Bordeaux (Nouvelle-Aquitaine).
Représentant environ 95 % des protocoles utilisés, il est moins long pour les patientes, avec moins d’injections, et un risque d’hyperstimulation ovarienne diminuée de moitié par rapport aux protocoles agonistes. Ces derniers sont désormais utilisés dans des cas particuliers, par exemple dans l’endométriose avec une bonne réserve ovarienne, ou en cas de mauvais résultats des protocoles antagonistes.
Au cours d’un protocole antagoniste, il peut être proposé la technique freeze all qui consiste à déclencher la maturation finale par un agoniste de la GnRH, au lieu de l’hCG, ce qui diminue le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO). Tous les ovocytes* sont ensuite vitrifiés – car la réimplantation des embryons et le développement d’une grossesse dans la foulée augmenteraient encore le risque de SHO – et seront fécondés puis transférés lors d’un cycle ultérieur. Rappelons que la vitrification est une technique de congélation rapide des ovocytes (ou des embryons) dans l’azote. Alors que les techniques de congélation lente diminuaient la qualité des ovocytes ou des embryons, les taux de naissances issus d’un transfert d’embryons congelés, par exemple, sont désormais quasi-identiques au taux de naissance avec des embryons « frais ».
Avec l’ouverture de l’AMP pour femmes seules ou en couple, les inséminations intra-utérines ne vont-elles pas devenir plus nombreuses ?
Effectivement et elles ont déjà augmenté depuis l’application de la loi. Mais si les patientes présentent des pathologies tubaires ou gynécologiques importantes, une fécondation in vitro est dans tous les cas proposée.
* Les embryons peuvent aussi être congelés au cours de cette tentative.
Qu’en pensez-vous ?
Quelques jours plus tard, Anna, n’arrivant pas à joindre le secrétariat du médecin, appelle la pharmacie, paniquée. Le déclenchement par Ovitrelle doit avoir lieu après-demain vers 18 heures et elle doit stopper dès ce soir les injections de Bemfola, mais elle ne se rappelle pas des consignes données pour Fyremadel. En attendant de joindre le médecin, que lui répondre ?
1) Fyremadel doit être arrêté comme Bemfola.
2) Fyremadel doit être poursuivi jusqu’au jour du déclenchement.
3) La dernière injection doit avoir lieu la veille au soir du déclenchement.
Réponse : si l’injection de follitropine α est toujours stoppée 24 à 48 heures avant le déclenchement, l’arrêt des injections de l’antagoniste est fonction de son moment d’administration, matin ou soir. Pour le ganirélix, du fait d’une demi-vie relativement courte (environ 13 heures), le délai entre son injection et celle d’hCG ne doit pas dépasser 30 heures au risque de déclencher un pic prématuré de LH. Les injections de Fyremadel étant réalisées le soir, elles doivent être stoppées la veille du déclenchement. La bonne réponse est donc la troisième. Si la patiente avait choisi de faire les injections de ganirélix le matin, celles-ci auraient dû être poursuivies jusqu’au matin du jour du déclenchement.
Ordonnance
Le 17/06/2023
Arrêt Minidril
Follitropine α (Bemfola) 150 UI/0,25 ml sol. inj. stylo prérempli : 150 UI par jour, à débuter le deuxième jour des règles pendant 6 jours. A ajuster selon le monitorage jusqu’au déclenchement de l’ovulation
Ganirélix (Fyremadel) 0,25 mg/0,5 ml seringue préremplie : 1 injection par jour, à débuter le sixième jour de la stimulation ovarienne après avis médical jusqu’au déclenchement de l’ovulation
Choriogonadotropine α (Ovitrelle) 250 µg/0,5 ml sol. inj. stylo prérempli : 1 injection au jour et à l’heure indiqués par le médecin
Progestérone (Progestan) 200 mg capsule : 1 capsule le matin et 2 capsules le soir par voie vaginale pendant 15 jours à débuter le soir de la ponction
La patiente a également une prescription pour la réalisation des injections par une infirmière, dimanches et jours fériés compris.
Questions de patient
« L’autoconservation des gamètes, ça me garantit d’avoir un bébé plus tard, c’est bien ça ? Mais comment ça se passe ? »
« L’autoconservation des gamètes est possible entre 29 ans et jusqu’à la veille des 37 ans chez les femmes (de 29 ans à la veille des 45 ans chez l’homme), mais la procédure est assez longue et lourde et nécessite un réel investissement. Plusieurs cycles de stimulation ovarienne de 10 à 12 jours peuvent être nécessaires pour recueillir un nombre suffisant d’ovocytes qui seront congelés. Pour les hommes, plusieurs recueils par masturbation sont effectués au laboratoire. Cette autoconservation des gamètes augmente effectivement les chances d’avoir un bébé plus tard, au moment voulu, enlevant ainsi la pression de l’horloge biologique pour les femmes notamment. Mais elle ne garantit pas forcément une grossesse. Une brochure sur l’autoconservation des gamètes est disponible sur le site de l’Agence de la biomédecine. »
L’essentiel
– L’AMP est un parcours médical stressant et fatigant, logistiquement et mentalement. Le soutien des professionnels de santé et parfois un accompagnement psychologique sont particulièrement importants.
– Il est utile de donner au patient les modalités de communication avec la pharmacie pour anticiper les commandes des produits, de vérifier si des seringues ou aiguilles doivent être ajoutées au conditionnement, et de s’enquérir de la personne qui fera les injections pour en rappeler éventuellement les modalités.
– Les injections sous-cutanées de gonadotrophines s’effectuent le soir, chaque jour à peu près à la même heure, permettant d’adapter les doses aux résultats des examens biologiques ou de l’échographie réalisés dans la journée. L’injection d’hCG se fait au moment indiqué par le médecin.
En savoir plus
agence-biomedecine.fr
Les informations sur la loi de bioéthique et de nombreux documents téléchargeables ou à commander à destination des patients ou des professionnels de santé sont accessibles. Un portail est plus spécifiquement destiné au grand public (procreation-medicale.fr).
bamp.fr
De nombreuses informations et conseils sur l’infertilité et les techniques d’AMP sont proposés par cette association de patients.
sopkeurope.org
L’association informe et sensibilise les femmes et les couples concernés par le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).
