Antimigraineux

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1 Dans le traitement de la crise de migraine, la HAS recommande de prescrire : a) un AINS en première intention et un triptan à prendre 2 heures après en cas d’inefficacité b) un AINS en première intention et un dérivé ergoté à prendre 1 heure après en cas d’inefficacité c) un dérivé ergoté en première intention d) un triptan d’emblée en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux AINS

2 La dihydroergotamine est utilisée : a) uniquement en traitement de fond b) uniquement en traitement de crise c) en traitement de crise et en traitement de fond

3 Concernant les traitements de fond de la migraine : a) Nocertone et Vidora entraînent une somnolence b) Nocertone et Vidora entraînent un état d’excitation c) Sanmigran, Sibélium et Laroxyl peuvent entraîner une perte de poids d) Sanmigran, Sibélium et Laroxyl peuvent entraîner une prise de poids

4 Les triptans ont pour principaux effets indésirables : a) une sensation de pesanteur du thorax b) des bouffées de chaleur c) un syndrome de Raynaud d) une augmentation de la tension artérielle

5 Le méthysergide : a) est utilisé en traitement de fond de la migraine b) est un dérivé ergoté c) peut être associé à un triptan d) peut provoquer des fibroses graves6 La flunarizine (Sibélium) : a) peut être à l’origine d’un syndrome extra-pyramidal b) peut être à l’origine d’un syndrome deRaynaud c) peut être prescrite pendant un an d) ne doit pas être prise pendant plus de 6 mois

7 Concernant les modalités de prise : a) les triptans doivent être administrés dès l’apparition des prodromes b) l’ergotamine doit être prise dès l’apparition des prodromes c) la dihydroergotamine doit être prise dès l’apparition de la douleur d) la dihydroergotamine doit être prise dès l’apparition des prodromes

8 Quel triptan peut être prescrit chez un enfant à partir de 12 ans ? a) zolmitriptan (Zomig) b) sumatriptan (Imigrane) par voie orale c) sumatriptan (Imigrane) en spray nasal d) almotriptan (Almogran)

9 Le traitement de la migraine au cours de la grossesse peut faire appel à : a) des AINS, sauf au deuxième trimestre b) des dérivés de l’ergot de seigle c) du sumatriptan par voie orale d) des bêtabloquants

10 Parmi ces molécules, lesquelles ne doivent pas être associées aux macrolides ? a) sumatriptan b) élétriptan c) dihydroergotamine et ergotamine

Réponses : 1 : a, d 2 : c 3 : a, d 4 : a, b, d 5 : a, b, d 6 : a, d 7 : b, c 8 : c 9 : c, d 10 : b, c.

Stratégies de traitement

Les traitements de crise

– Quatre groupes de médicaments ont une efficacité démontrée dans le traitement de la céphalée migraineuse :

– les antalgiques non spécifiques (paracétamol, opiacés) : il est toutefois préférable d’éviter les associations à base d’opiacés qui peuvent augmenter les signes digestifs et exposent à un risque accru d’abus médicamenteux ;

– les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : en particulier le naproxène, l’ibuprofène, le kétoprofène et le diclofénac ;

– les dérivés de l’ergot de seigle ;

– les triptans.

– La Haute Autorité de santé (HAS) recommande de prescrire sur la même ordonnance un AINS (première intention) et un triptan comme traitement de secours si le soulagement n’est pas total 2 heures après la prise du traitement de première intention.

– Si l’AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d’emblée.

– Chez les patients traités et soulagés par un dérivé ergoté, il est recommandé de maintenir la prescription sans escalade de dose.

Les traitements de fond

Selon la HAS, aucune molécule n’a démontré de supériorité d’efficacité par rapport aux autres. Le choix du traitement repose donc sur les effets indésirables, les contre-indications, les interactions et les éventuelles pathologies associées du patient.

– Compte tenu du rapport bénéfice/risque, il est conseillé :

– en première intention : propranolol, métoprolol, oxétorone ou amitriptyline (hors AMM) ;

– en seconde intention : pizotifène, flunarizine, indoramine, valproate de sodium (hors AMM), gabapentine (hors AMM) ou topiramate.

– Le méthysergide est un traitement de fond efficace, mais il expose au risque de fibrose rétropéritonéale et doit être réservé aux migraines sévères résistantes aux autres traitements.

– La dihydroergotamine est un traitement de fond largement utilisé en France, bien toléré, dont l’efficacité reste à confirmer. –

NB : La relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback) et les thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress ont fait preuve d’efficacité et peuvent être envisagés dans certains cas en fonction du profil psychologique du patient.

Comment agissent les traitements de crise ?

– La crise de migraine est déclenchée par des facteurs extérieurs 1 tels que le stress, certains aliments, l’excès de sommeil…

– La libération de sérotonine et d’adrénaline en découlant stimule, d’une part, la libération de neuropeptides favorisant l’extravasation plasmatique, et, d’autre part, la vasodilatation périphérique 2.

– Ces deux phénomènes entraînent une inflammation et la libération de substances algogènes véhiculant un signal douloureux 3 en direction du thalamus.

– Les traitements de la crise de migraine (triptans et dérivés de l’ergot de seigle) agissent en bloquant les récepteurs sérotoninergiques et adrénergiques, inhibant ainsi le processus de naissance du signal douloureux.

Pharmacologie des principaux traitements antimigraineux

TRAITEMENTS DE LA CRISE

Les triptans sont des agonistes sérotoninergiques des récepteurs 5-HT1B et 5-HT1D.

Triptans

Mode d’action

Les triptans agissent sur les récepteurs 5-HT1B dont l’activation entraîne la constriction des vaisseaux sanguins intracrâniens dilatés au cours de la crise de migraine. Ils activent également les récepteurs 5-HT1D, inhibant la libération de neuropeptides inflammatoires et algogènes.

Principaux effets indésirables

Réactions cutanées, somnolence, vertiges, nausées, vomissements, sensation de chaleur ou de fourmillement, « effet triptan » (sensation de striction ou de pesanteur de la tête, du cou, du thorax, ne modifiant pas l’électrocardiogramme et disparaissant en quelques heures), bouffées de chaleur, élévation de la tension artérielle.

Associations contre-indiquées

– Tous les triptans : dérivés ergotés.

– Triptans métabolisés par la monoamine-oxydase (almotriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan) : IMAO, linézolide.

– Rizatriptan : espacer les prises d’au moins deux heures avec celles de propranolol.

– Elétriptan : inhibiteurs puissants du cytochrome P3A4 (kétoconazole, itraconazole, érythromycine, clarithromycine, Josacine) et antiprotéases.

L’ergotamine a une double action : agoniste alpha et sérotoninergique.

Alcaloïdes de l’ergot de seigle (ergotamine et dihydroergotamine)

Mode d’action

L’ergotamine a une action alpha-agoniste, donc vasoconstrictrice : elle permettrait de réduire la dilatation artérielle entretenant la crise céphalalgique et donc de diminuer la douleur. Elle agit également en stimulant les récepteurs 5-HT1D, inhibant ainsi la libération de neuropeptides inflammatoires et algogènes (transmettent un signal douloureux au niveau central). Les propriétés pharmacologiques de la dihydroergotamine sont qualitativement les mêmes que celles de l’ergotamine mais elles sont moins puissantes.

Principaux effets indésirables

– Troubles digestifs : nausées et vomissements (non liés à la migraine), diarrhées, douleurs abdominales.

– Augmentation de la pression artérielle, paresthésies au niveau des extrémités, ischémie (ergotisme).

– Dihydroergotamine uniquement : dysgueusies, réactions dose-dépendantes au site d’administration (par exemple obstruction nasale, rhinorrhée), pharyngite et flush.

Associations contre-indiquées

Triptans, macrolides (sauf spiramycine), antifongiques azolés, antiprotéases, éfavirenz, delavirdine, stiripentol, diltiazem.

TRAITEMENTS DE FOND

Alcaloïdes de l’ergot de seigle (méthysergide)

(Pour la DHE, voir « Traitement de crise »)

Mode d’action

Le méthysergide est un antagoniste des récepteurs sérotoninergiques. Son mode d’action n’est pas totalement élucidé.

Principaux effets indésirables

– Aux doses usuelles, principalement en début de traitement : asthénies, nausées et sensations vertigineuses, troubles du transit, troubles du sommeil. Ces troubles cèdent rapidement à la diminution des doses.

– En traitement continu, de longue durée : réaction de fibrose (liposclérose). Il s’agit le plus souvent d’une fibrose rétropéritonéale entraînant une obstruction des voies urinaires avec dysurie ou oligurie, douleurs lombaires et/ou abdominales. Ces manifestations, très rares, régressent habituellement après arrêt du traitement.

– Exceptionnellement : rashs cutanés et urticaires, vasoconstriction artérielle.

Association contre-indiquée

Un délai de 24 heures est à respecter entre la prise d’un dérivé ergoté et d’un triptan, et de 6 à 24 heures (selon le triptan) entre celle d’un triptan et d’un dérivé ergoté, ce qui rend cette association impossible en pratique.

Bêtabloquants

Mode d’action

– Le métoprolol et le propranolol se caractérisent par une activité bêta-1-bloquante cardiosélective induisant une vasodilatation artérielle, un effet antiarythmique et l’absence de pouvoir agoniste partiel (ou d’activité sympathomimétique intrinsèque).

– Il paraît peu vraisemblable que le blocage des récepteurs bêta-2 vasculaires soit responsable de l’essentiel de l’efficacité antimigraineuse. En effet, l’isomère du propranolol, dépourvu de toute activité bêtabloquante, a une efficacité quasi équivalente à celle de son isomère bêtabloquant sur la migraine.

– L’activité sympathomimétique intrinsèque des bêtabloquants parait corrélée de façon négative au pouvoir antimigraineux.

Principaux effets indésirables

Asthénie, refroidissement des extrémités, bradycardie parfois sévère, dyspnée d’effort, impuissance, troubles digestifs, vertiges, insomnie, cauchemars.

Associations contre-indiquées

Floctafénine, sultopride, rizatriptan (espacer les prises d’au moins 2 heures avec celles de propranolol).

Flunarizine (Sibélium)

Mode d’action

La flunarizine possède une action antihistaminique H1 et s’oppose de façon sélective à l’entrée des ions Ca2+ dans la cellule. Cela se traduit par une protection vis-à-vis de la surcharge calcique cellulaire et de ses conséquences nocives, une inhibition des spasmes vasculaires au niveau des fibres musculaires lisses des parois artérielles et par une amélioration de la microcirculation en favorisant la déformabilité des globules rouges.

Principaux effets indésirables

– Sédation, somnolence, prise de poids.

– Plus rarement : asthénie, troubles gastro-intestinaux, céphalées, insomnies.

– Des cas de syndrome extrapyramidal et de dépression ont été rapportés.

Indoramine (Vidora)

Mode d’action

L’indoramine agit au niveau des médiateurs chimiques responsables de la crise de migraine ; elle possède des propriétés alphabloquantes postsynaptiques sélectives (vasodilatateurs), antihistaminiques, antisérotoninergiques et antidopaminergiques faibles, antagonistes de la prostaglandine F2 alpha sur la paroi vasculaire, stabilisatrices de membrane.

Principaux effets indésirables

Somnolence, congestion nasale, sécheresse buccale, troubles de l’éjaculation, troubles endocriniens, prise de poids.

Associations contre-indiquées

Inhibiteurs de la monoamine-oxydase.

Oxétorone (Nocertone)

Mode d’action

Cette molécule est antisérotoninergique, antihistaminique H1 et antiémétique.

Principaux effets indésirables

– Somnolence, surtout en début de traitement et à doses élevées, prise de poids.

– Exceptionnellement : diarrhées profuses cédant à l’arrêt du traitement.

Pizotifène (Sanmigran)

Mode d’action

Le pizotifène est un dérivé tricyclique aux propriétés antisérotoninergiques et antihistaminiques. Il est également faiblement anticholinergique.

Principaux effets indésirables

Principalement : somnolence, prise de poids et asthénie.

Topiramate (Epitomax)

Mode d’action

Le topiramate est un nouvel antiépileptique qui bloque les canaux sodium voltage-dépendants, active les récepteurs GABA et antagonise l’activité excitatrice du glutamate au niveau des récepteurs de type kaïnate/AMPA. Il a démontré une efficacité en traitement de fond de la migraine.

Principaux effets indésirables

– Etourdissement, ataxie et trouble de l’équilibre, trouble de l’élocution, ralentissement psychomoteur, paresthésie, nystagmus, trouble du langage, somnolence, nervosité, difficulté de mémorisation, confusion mentale, anorexie, difficulté de concentration, dépression, trouble de l’humeur, anorexie.

– Troubles visuels.

– Nausées, douleurs abdominales.

– Fatigue, asthénie.

Associations contre-indiquées

Millepertuis.