Une patiente diabétique se plaint de fièvre

Ce que vous savez de la patiente

– Le diabète de type I de Marion N., 19 ans, a été diagnostiqué il y a 6 mois suite à un amaigrissement soudain et une envie constante de boire et d’uriner.

– Après une semaine d’hospitalisation, une insulinothérapie par Lantus et Apidra a été mise en place. Pendant son hospitalisation, Marion a appris à équilibrer son alimentation, à pratiquer l’autosurveillance glycémique et à réaliser et adapter ses injections d’insuline.

– Depuis, Marion vient chaque mois chercher son traitement. Son diabète paraît équilibré et elle semble bien maîtriser ses injections.

Ce dont la patiente se plaint

Marion vient renouveler son ordonnance, mais surtout demander conseil. Ce matin, elle s’est réveillée avec une légère fièvre (38,2 °C) et son contrôle glycémique indiquait une glycémie à 2,5 g/l. Une bandelette urinaire a révélé la présence de sucre et d’acétone dans ses urines. Marion se sent un peu fatiguée depuis la veille et ne sait plus exactement ce qu’elle doit faire.

Ce que le médecin lui a dit

Lors de la dernière consultation, le médecin a insisté sur l’importance de l’autosurveillance glycémique quatre fois par jour. En revanche, Marion ne se souvient plus de ce qu’il faut faire en cas d’hyperglycémie associée à une cétonurie.

Détection des interactions

Les médicaments prescrits sur l’ordonnance ne présentent pas d’interactions.

Analyse des posologies

Les doses d’insuline prescrites sont celles usuellement utilisées chez le diabétique de type 1. La posologie indiquée a été déterminée de façon individuelle par le médecin mais est adaptée au jour le jour en fonction de la glycémie capillaire réalisée juste avant l’injection d’insuline, de la teneur en glucides des repas et de l’exercice physique.

Avis pharmaceutique

Evaluation des objectifs thérapeutiques

– La stratégie thérapeutique proposée vise à reproduire la sécrétion d’insuline « basale » et celle d’insuline « prandiale ». Un analogue ultrarapide (couvrant les besoins prandiaux), Apidra, est utilisé en association avec un analogue lent, Lantus (couvrant les besoins basaux).

– Le traitement repose sur un schéma dit « basal-bolus » à 4 injections réparties en 1 injection d’une insuline lente, Lantus, de préférence le soir (la patiente n’aura pas à se réveiller à heure fixe le matin), assurant l’insulinisation basale, associée à une injection d’insuline très rapide (Apidra) avant chaque repas assurant la métabolisation de ce dernier.

– Les injections de Lantus et d’Apidra sont facilitées avec les stylos Solostar préremplis, multidoses, jetables et faciles d’utilisation.

Intervention pharmaceutique

– Marion N., diabétique depuis peu de temps et donc sans grande expérience dans la prise en charge des situations imprévues, présente ce matin de la fièvre (38,2 °C) et une glycémie élevée (2,5 g/l) associée à la présence de sucre et de corps cétoniques (+ et +) dans les urines. L’origine de la fièvre n’est pas clairement élucidée, Marion N. se sentant simplement un peu fatiguée, mais cette cétonurie-glycosurie signifie que la patiente a été en hyperglycémie et en insuffisance d’insuline pendant une partie de la nuit.

– En effet, lorsque l’insuline fait défaut, l’organisme ne peut pas utiliser le sucre en quantité suffisante. Les graisses de réserve sont alors utilisées mais la lipolyse aboutit à la formation de déchets : les corps cétoniques, retrouvés dans les urines.

– Cette situation impose l’injection d’un supplément d’insuline d’action rapide selon le protocole établi avec le diabétologue et correspondant généralement au 1/10 de la somme de toutes les doses d’insuline injectées pendant 24 h.

– Le pharmacien propose de contacter le médecin prescripteur immédiatement afin que la patiente soit prise en charge rapidement et correctement. L’augmentation de la glycémie au-delà d’un certain taux peut, surtout si elle s’accompagne d’acétonurie, mettre la patiente en danger et impose un traitement « énergique ». Les objectifs sont de prévenir une hyperglycémie sévère et une acidocétose (et par conséquent un coma). Joint au téléphone, le médecin souhaite revoir sa patiente immédiatement.

– Le dossier patient mentionne déjà « Eviter tous les médicaments contenant des sucres rapides (saccharose, glucose…) ». Le pharmacien y note brièvement l’appel au médecin de ce jour : « Fièvre + hyperglycémie + cétonurie. Appel Dr B. Revoit la patiente. »

Suivi du traitement

Autosurveillance glycémique

– Marion N. doit s’astreindre à une autosurveillance glycémique au minimum 4 fois par jour (avant les repas et au coucher) pour atteindre son objectif glycémique sans hypoglycémie et pour adapter les doses d’insulines.

– La dose de Lantus doit être adaptée à la glycémie observée 12 heures après l’injection, à la glycémie du coucher et celle du matin à jeun. En cas de pratique sportive, il est impossible de diminuer la dose de façon suffisamment rapide, d’où la nécessité de recourir à une collation ou d’agir sur l’insuline rapide précédant l’effort.

– L’adaptation de la dose d’Apidra se fait sur la glycémie mesurée avant l’injection et celle éventuellement mesurée 1 h 30 à 2 h après l’injection ou le repas.

Bandelettes urinaires

– Tout patient diabétique doit avoir le réflexe de rechercher la présence de corps cétoniques dans les urines en cas d’hyperglycémie importante (glycémie > 2,5 g/l à 2 reprises), mais aussi en cas de troubles digestifs (vomissements, diarrhée, douleurs abdominales : signes d’acidocétose), si la glycémie se maintient à un niveau plus élevé que d’ordinaire, en cas de prescription d’un médicament diabétogène ou lors de situations de stress et de maladie (grippe, angine, maladie intercurrente…) justifiant une modification de traitement insulinique immédiate (urgence).

Surveillance médicale

– L’équilibre glycémique doit être vérifié – , toujours dans le même laboratoire de préférence – par un dosage du taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et par une glycémie tous les 3 mois.

– Chaque année, doivent être contrôlés la fonction hépatique, l’équilibre hydroélectrolytique (natrémie, kaliémie, calcémie), la fonction rénale (créatininémie, microalbuminurie), le bilan lipidique, la tension artérielle, le coeur (ECG), l’état des pieds ainsi que le fond d’oeil.

Hypoglycémies

L’hypoglycémie est l’effet indésirable le plus fréquemment rencontré lors de toute insulinothérapie lorsque la dose d’insuline est supérieure aux besoins. Elle peut être prise en charge par un apport oral en glucides. Des épisodes sévères d’hypoglycémie nécessitent l’injection intramusculaire ou sous-cutanée de glucagon.

Conseils à la patiente

Bien pratiquer les injections d’insuline

– Disposer toujours d’un stylo de rechange. Changer l’aiguille à chaque nouvelle injection. Vérifier l’apparence de l’insuline : elle doit être limpide, sans particules et incolore. Conserver les insulines au réfrigérateur entre + 2 °C et + 8 °C avant la première utilisation et ensuite à température ambiante ( £ 25 °C) pendant 28 jours. En cours d’utilisation, elles ne doivent pas être réfrigérées.

– Conseiller à la patiente de privilégier les injections de Lantus dans une zone d’absorption dite lente, comme les cuisses et les fesses, et celles d’Apidra dans des zones d’absorption plus rapide comme la ceinture abdominale ou les bras.

– Utiliser le collecteur étanche spécifique fourni pour les aiguilles et les déchets médicamenteux.

Respecter l’autosurveillance

– Contrôler régulièrement la glycémie capillaire et réaliser des tests urinaires pour s’assurer du retour à l’équilibre. Si tel n’est pas le cas et en cas de persistance du déséquilibre, il est alors indispensable que la patiente recontacte son médecin dans les plus brefs délais.

– Lui recommander de noter les résultats de contrôle sur un carnet de suivi.

– Lui proposer d’éditer, tous les mois, ses courbes de glycémies.

Surveiller l’hygiène de vie quotidienne

– Conseiller à Marion N. d’avoir une alimentation équilibrée et de pratiquer une activité physique régulière et adaptée (30 minutes 3 à 4 fois par semaine) : marche à bonne allure, bicyclette, gymnastique.

– Avoir sur toujours soi une brique de jus de pomme, du sucre ou des bonbons pour pallier une éventuelle hypoglycémie.

Expliquer les causes possibles d’hyperglycémie

– Oubli ou retard important d’une injection d’insuline.

– Infection (bronchite, angine, sinusite, panaris, infection dentaire ou urinaire…).

– Stress intense, traumatisme, accident, maladies parfois latentes.

– Corticothérapie quelle que soit la forme galénique administrée.

– Ecarts alimentaires répétés ou abus de boissons sucrées.

En cas de maladie intercurrente

– Ne pas réduire les doses habituelles d’insuline même en cas de manque d’appétit.

– Respecter les doses d’insuline retard et adaptez les doses d’insuline rapide selon les résultats des analyses d’urines et des glycémies capillaires.

– Avoir toujours sur soi de l’insuline d’action rapide.

– Attention à l’automédication ! Le patient doit éviter tous les médicaments sucrés ainsi que l’aspirine à fortes doses.

Plan de prise conseillé

– Lantus Solostar : à injecter par voie sous-cutanée à n’importe quel moment de la journée mais toujours au même.

– Apidra Solostar : à injecter un peu avant (0 à 15 minutes) ou juste après les repas.

– Bandelettes Accu-Chek Performa : vérifier la glycémie capillaire le matin à jeun, avant le déjeuner, avant le dîner et au coucher. Penser à recalibrer le lecteur lors de la première utilisation d’une nouvelle boîte.

– Keto-Diabur-Test 5000 : utiliser une bandelette sur la première urine du matin, à placer éventuellement sous le jet. Réaliser la lecture après 2 minutes par comparaison à une échelle colorimétrique.

Doses à adapter selon les glycémies, l’alimentation et l’exercice physique.

Les médicaments prescrits

Lantus Solostar 100 UI/ml

– Insuline glargine, analogue de l’insuline à durée d’action prolongée (20 à 24 h).

– Indiqué dans le traitement du diabète de type 1 de l’adulte et de l’enfant à partir de 6 ans.

– Présentation en stylo prérempli jetable de couleur bleue.

– Administration sous-cutanée une fois par jour, à n’importe quel moment de la journée mais toujours au même moment. La dose peut être ajustée unité par unité jusqu’à 80 UI.

Apidra Solostar 100 UI/ml

– Insuline glulisine, analogue recombinant de l’insuline humaine à action rapide.

– Indiquée dans le traitement du diabète de l’adulte, en association avec une insuline humaine d’action intermédiaire ou d’action prolongée, ou un analogue de l’insuline d’action prolongée ou des hypoglycémiants oraux.

– Présentation en stylo prérempli jetable de couleur grise.

– Administration par voie sous-cutanée en injection un peu avant les repas (0-15 minutes) ou juste après. La dose peut être ajustée unité par unité jusqu’à 80 UI.

CONTACTER LE MÉDECIN

Après l’appel au médecin, ce dernier souhaite revoir sa patiente immédiatement.