Un patient diabétique atteint d’un zona

Ce que vous savez du patient

– Gérard D. est diabétique de type 2. Ayant négligé son traitement pendant plusieurs années, il souffre de complications (rétinopathie, insuffisance rénale modérée). Il est maintenant bien suivi et prend consciencieusement son traitement (Daonil 5 mg et Cibacène 10 mg) qu’il vient régulièrement chercher à la pharmacie.

Ce dont le patient se plaint

– De vives douleurs intercostales, comme des brûlures, l’ont empêché de dormir la nuit dernière. Ce matin, il consulte un généraliste en urgence après avoir découvert une large plaque de boutons à l’endroit des douleurs. Le simple port d’une chemise est très désagréable.

Ce que lui a dit son médecin

– Le médecin a diagnostiqué un zona. Le traitement local va permettre d’éviter une surinfection. En complément, les comprimés vont favoriser la disparition de la douleur. Le médecin a mis en garde M. D. contre une contagion possible des individus n’ayant pas eu la varicelle. M. D. doit revoir son médecin habituel si les douleurs persistent après la cicatrisation.

Demande spontanée

– Dans l’agitation, le patient n’a pas signalé au médecin ses autres traitements et ne lui a pas présenté ses nouvelles analyses de sang. Elles indiquent notamment une clairance de la créatinine à 37 ml/min (dernière valeur notifiée : 40 ml/min). Il sollicite l’avis du pharmacien.

Détection des interactions

Les médicaments prescrits sur l’ordonnance ne présentent ni d’interactions entre eux, ni avec le sulfamide hypoglycémiant pris par le patient.

Analyse des posologies

Les posologies des médicaments prescrits ce jour sont celles usuellement prescrites. Elles sont conformes au RCP pour un individu à la fonction rénale normale.

Cependant, à la lecture des examens biologiques de M. D., l’attention du pharmacien est attirée par la valeur de la clairance de la créatinine. Anormalement basse, elle est le reflet d’une fonction rénale altérée. La monographie du Vidal précise qu’une adaptation posologique doit être envisagée pour Oravir dès que la clairance de la créatinine est inférieure à 40 ml/min. Elle mentionne la posologie requise en fonction de cette valeur. Chez M. D., la posologie devrait être de un comprimé par jour. Un contact avec le prescripteur est nécessaire.

Avis pharmaceutique

Evaluation des objectifs thérapeutiques

Le médecin a posé facilement le diagnostic. Les symptômes décrits par le patient sont caractéristiques d’un zona : une douleur très localisée de type « brûlure » suivie d’une éruption typique au niveau de cette zone.

Le traitement du zona

L’objectif thérapeutique est la prise en charge d’un zona cutané.

– Oravir est prescrit pour combattre le virus et surtout pour limiter l’apparition de douleurs postzostériennes (douleurs persistant après la cicatrisation des lésions cutanées). Rares avant 50 ans, leur risque de survenue augmente chez le sujet plus âgé.

– La prescription d’un antiseptique n’est pas systématique. Ici, la Biseptine a pour rôle de désinfecter la peau et d’éviter une surinfection bactérienne des lésions chez ce patient diabétique. La forme spray est plus pratique d’emploi. Le risque de contamination est moindre qu’avec la forme flacon, ce qui assure une durée de conservation plus longue.

– Zaldiar est un antalgique. Il va soulager immédiatement les douleurs aiguës qui accompagnent l’éruption.

Le traitement chronique

Ce traitement du zona vient s’ajouter au Daonil 5 mg prescrit à M. D. dans le cadre de son diabète, et au Cibacène dans le cadre de son hypertension artérielle associée à une insuffisance rénale modérée.

– La découverte de l’hyperglycémie chronique ayant été réalisée tardivement, des examens complémentaires ont révélé des complications directement imputables au diabète : perte de sensibilité des orteils, rétinopathie et altération de la fonction rénale. u Depuis, M. D. prend régulièrement son traitement qui a presque atteint son objectif (l’ endocrinologue souhaite obtenir une HbA1c à 6,5 % au lieu de 7,1 % actuellement).

– Pour ralentir l’évolution de l’insuffisance rénale et lutter contre l’hypertension artérielle, le traitement de M. D. comporte également un inhibiteur de l’enzyme de conversion.

Intervention pharmaceutique

– Seul l’antiviral doit faire l’objet d’un ajustement thérapeutique en raison de l’insuffisance rénale.

Pour Zaldiar, une adaptation posologique n’est nécessaire que lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min.

– Le pharmacien décide donc de contacter le prescripteur. Ce dernier, qui n’est pas son médecin habituel, n’avait pas connaissance de l’insuffisance rénale du patient. Il confirme la diminution de la posologie à un comprimé par jour et demande au pharmacien de mettre en garde le patient face aux éventuels effets indésirables de l’antiviral.

– Cette modification de posologie est notée sur l’ordonnance et l’existence d’une insuffisance rénale enregistrée dans le dossier du patient.

Suivi du traitement

Effets indésirables

– La surveillance des effets indésirables d’Oravir est primordiale chez monsieur D. du fait de la diminution de l’élimination rénale du médicament. Les symptômes qui doivent alerter sont des nausées et vomissements, des céphalées, une confusion, des hallucinations…

u- Zaldiar contient un antalgique opioïde (tramadol) pouvant également être à l’origine de nausées, d’une sensation vertigineuse voire d’une confusion et d’une somnolence. Ces effets étant dose-dépendants, il faut recommander au patient la dose minimale efficace, à adapter ensuite en fonction de l’efficacité.

Efficacité du traitement

– Un zona évolue par poussées successives. De nouvelles lésions peuvent apparaître sur le même territoire nerveux pendant 5 à 7 jours en moyenne. Les vésicules évoluent ensuite vers des croûtes. La peau retrouve son aspect normal en 3 à 4 semaines. Des cicatrices sont toutefois possibles. Les principales complications sont les douleurs postzostériennes touchant plus fréquemment les patients de plus de 60 ans.

– Le traitement antiviral limite la multiplication du virus. De ce fait, il contribue à réduire l’étendue des lésions. Instauré dans les 72 heures suivant le début des manifestations cutanées, il permet aussi de limiter la survenue des douleurs postzostériennes et contribue à réduire leur durée.

– L’évolution attendue sous traitement oral et local est la guérison complète des lésions cutanées et la disparition des douleurs. Si tel n’est pas le cas, la consultation d’un dermatologue doit être envisagée et le recours à un traitement antalgique spécifique sera nécessaire.

Conseils au patient

Surveiller la cicatrisation

– Les vésicules vont laisser la place à des croûtes, lesquelles doivent disparaître progressivement. Les soins locaux sont importants pour prévenir toute surinfection bactérienne. Proscrire l’application de poudres et d’antiseptiques locaux. Privilégier des douches à l’eau tiède, une à deux fois par jour. Utiliser un savon doux (surgras ou pain dermatologique) et se sécher sans frotter les lésions mais en les tapotant.

– Toute évolution anormale des lésions doit faire l’objet d’une consultation médicale (apparition de pus, saignements, nouveaux territoires cutanés atteints…).

– En pratique : bien se laver les mains avant et après les soins. Pulvériser Biseptine en spray sur les lésions puis laisser sécher avant de s’habiller.

Porter des sous-vêtements légers en coton. Ne pas se frotter les yeux. Eviter les expositions au soleil des zones atteintes.

Prévenir les douleurs

– Expliquer au patient que le traitement doit être débuté sans attendre. Si les douleurs persistent après l’éruption, prévenir le médecin qui mettra en route un traitement particulier.

– Pour calmer les douleurs aiguës pendant la crise, Zaldiar doit être utilisé sans dépasser toutefois la dose prescrite par le médecin (six comprimés par jour). Conseiller une prise initiale d’un comprimé trois fois par jour, à renouveler au besoin toutes les 6 heures. En cas d’inefficacité, augmenter éventuellement la posologie à deux comprimés trois fois par jour. Stopper le médicament au bout de quelques jours lorsque les douleurs auront régressé.

Reconnaître les effets indésirables

– Expliquer au patient que le rein filtrant moins bien le sang, certains médicaments peuvent provoquer des effets indésirables même à faible dose. Lui signaler les symptômes à surveiller sous Oravir.

u Pour éviter la constipation que peut entraîner Zaldiar, conseiller de boire beaucoup et de privilégier une alimentation riche en fibres. Mettre en garde contre les effets sédatifs du médicament, notamment en cas de conduite automobile.

Attention à la contagion !

Le zona et la varicelle sont dus au même virus. Eviter les contacts avec les femmes enceintes et les personnes à faible immunité (atteints de cancer, du VIH, sous corticoïdes au long cours…), chez qui cette maladie peut avoir de graves conséquences.

Plan de prise conseillé

-Oravir : avaler le comprimé avec un verre d’eau. Prise indifférente par rapport au repas.

-Zaldiar : avaler le ou les comprimés avec un verre d’eau en espaçant les prises d’au moins 6 heures. Prise indifférente par rapport aux repas.

-Biseptine : après la douche ou après s’être lavé les mains, pulvériser Biseptine sur les lésions. Laisser sécher avant de s’habiller.

Les médicaments prescrits

Oravir (famciclovir)

— Antiviral indiqué dans la prévention des douleurs associées au zona chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans.

– Egalement indiqué dans la prévention des complications oculaires du zona ophtalmique chez le sujet immunocompétent de plus de 50

ans.

-Posologie : 500 mg trois fois par jour pendant sept jours, à adapter en cas d’insuffisance rénale. Le traitement doit être débuté dans les 72 heures suivant le début des manifestations cutanées.

Biseptine (chlorhexidine et chlorure de benzalkonium)

– Antiseptique à large spectre associant deux principes actifs, notamment indiqué en traitement d’appoint des affections dermatologiques susceptibles de se surinfecter.

-Posologie : en règle générale, une application deux fois par jour.

Zaldiar (tramadol et paracétamol)

– Antalgique de palier 2 associant deux principes actifs. Indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs modérées à intenses.

– Posologie : elle est fonction de l’intensité de la douleur. La dose initiale recommandée est de deux comprimés par jour. La dose maximale est de huit comprimés par jour.

Dr Jean-Paul RICHARD Généraliste 1, avenue des Mimosas 78000 Rosay Tél. : 01 41 55 44 22 78 1 99999 1

14 novembre 2007

Pour Gérard D.,

64 ans, 83 kg

Prescription hors ALD

Oravir : 1 comprimé 3 fois par jour pendant 7 jours.

Biseptine spray : 1 application 1 à 2 fois par jour.

Zaldiar : 1 à 2 comprimés

3 fois par jour si douleurs

Continuer le traitement

habituel

Le patient présente ses examens de laboratoire : HbA1c : 7,1 %. Clairance de la créatine : 37 ml/min (insuffisance rénale modérée).

CONTACTER LE PRESCRI-PTEUR

L’insuffisance rénale modérée de M. D. implique une adaptation de la dose d’Oravir. Contacté, le prescripteur donne son accord pour porter la posologie à un comprimé par jour au lieu de trois.