Un insuffisant rénal dialysé dénutri

Prescription

Dr T.

Nephrologue

Mr Patrick P.

51 ans, 65 kg, 1,83 m

Kayexalate

15 g le matin.

Kardégic 160 mg

1 sachet à midi.

Crestor 10 mg

1 comprimé le soir.

Fosrenol 1 000 mg (sachet poudre)

1 sachet à chaque repas.

Delical Renal instant

3 cuillères à 15 g/jour. 1 mois.

CE QUE JE DOIS SAVOIR

Législation

L’ordonnance est conforme.

Contexte

C’est quoi ?

Cette ordonnance prend en charge une insuffisance rénale chronique terminale, stade évolué de la maladie au cours duquel le débit de filtration glomérulaire impose un traitement de suppléance : transplantation rénale, hémodialyse ou dialyse péritonéale. Monsieur T. a subi, vingt-cinq ans auparavant, deux greffes infructueuses. Depuis, il est dialysé à raison de trois séances par semaine à l’hôpital.

Complications

L’insuffisance rénale chronique expose à un risque élevé d’HTA et d’hyperalbuminurie, qui favorisent la dégradation de la fonction rénale, à un risque cardio-vasculaire accru considéré identique à un risque « élevé » en population générale, et à des complications métaboliques : anémie, troubles phosphocalciques (carence en vitamine D, hyperphosphorémie, hypocalcémie, hyperparathyroïdie), rétention hydrosodée, hyperkaliémie, acidose métabolique, dénutrition avec une fréquente anorexie.

Objectifs

Prévenir le risque cardio-vasculaire

La prévention du risque cardio-vasculaire implique le contrôle de l’HTA et de l’albuminurie, des dyslipidémies, du risque thrombotique. Le sevrage tabagique fait également partie des mesures prioritaires.

Corriger les désordres métaboliques

Troubles phosphocalciques et hydroélectrolytiques font l’objet d’un suivi régulier (bilans sanguins et rénaux) et peuvent être prévenus ou limités par la correction des erreurs diététiques, limitant notamment les apports en potassium et phosphore, et, si besoin, par des traitements médicamenteux.

Supplémenter l’alimentation

Le risque de dénutrition est surveillé par le contrôle de l’indice de masse corporelle (IMC) : poids (kg)/taille (cm)², des enquêtes alimentaires et des bilans biologiques : albuminémie car c’est un marqueur de dénutrition chronique et dosage urinaire de l’urée. Si les conseils d’une alimentation équilibrée et la correction des facteurs favorisants (anorexie, problèmes dentaires ou digestifs, dépression…) ne suffisent pas, un complément nutritionnel est prescrit, par voie orale en première intention.

Médicaments

Kayexalate (polystyrène sulfonate de sodium)

Le polystyrène sulfonate de sodium est une résine échangeuse de cations indiquée dans le traitement de l’hyperkaliémie. Dans le côlon, elle libère les ions sodium Na+ et fixe les ions potassium K+ pour lesquels son affinité est plus forte ; les K+ sont ainsi éliminés dans les selles.

Kardégic (acétylsalicylate de DL-lysine)

Précurseur de l’acide acétylsalicylique (aspirine) utilisé pour son action inhibitrice de l’activation plaquettaire. Cette action anti-thrombotique, effective à « petite dose », est mise à profit dans la prévention des complications cardio-vasculaires, notamment les lésions athéromateuses.

Crestor (rosuvastatine)

La rosuvastatine est un hypocholestérolémiant, inhibiteur sélectif et compétitif de l’HMG-CoA réductase, enzyme impliquée dans la synthèse du précurseur du cholestérol. Il est notamment indiqué en prévention des événements cardio-vasculaires chez les patients à haut risque.

Fosrénol (carbonate de lanthane hydraté)

Le carbonate de lanthane est un chélateur de phosphate indiqué dans le contrôle de l’hyperphosphorémie chez un patient hémodialysé ou sous dialyse péritonéale. Les ions lanthane libérés au contact de l’acidité gastrique se lient au phosphate alimentaire, réduisant ainsi son absorption digestive.

Delical Renal Instant

C’est un aliment diététique destiné à des fins médicales spéciales (ADDFMS) à faible teneur en électrolytes et en phosphore, hypercalorique (444 kcal/100 g) et hyperprotidique (34 g/100 g), enrichi en L-carnitine, en vitamines hydrosolubles et en oligo-éléments (fer, zinc, sélénium). Il est indiqué, sous contrôle médical, lors de dénutrition ou en prévention de dénutrition chez les patients réclamant un supplément protéino-énergétique avec apport restreint en eau, électrolytes et vitamine A, notamment les personnes dialysées.

Repérer les difficultés

Monsieur T. connaît bien son traitement habituel et bénéficie d’un suivi très régulier à l’hôpital où il est dialysé. Mettre l’accent sur le complément nutritionnel oral (CNO), son mode d’emploi et son intérêt. L’enjeu est de le faire accepter comme un médicament qui complète et non remplace l’alimentation habituelle, avec une posologie et des précautions de prise. La délivrance s’accompagne de conseils ciblés : inciter à une alimentation équilibrée en limitant les apports en potassium et phosphore.

CE QUE JE DIS AU PATIENT

J’ouvre le dialogue

« J’ai remarqué que vous perdiez du poids ces derniers temps, est-ce lié à une baisse de votre appétit ? Comment mangez-vous en ce moment ? Qui prépare vos repas ? » permet d’enquêter rapidement sur les difficultés alimentaires. « Le médecin a prescrit un médicament pour lutter contre la dénutrition, facteur aggravant de votre maladie, qu’il ne faut pas laisser s’installer. »

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

Un complément nutritionnel renforce l’alimentation habituelle, mais ne la remplace pas. Delical Renal Instant, spécialement adapté aux dialysés, apporte des calories, mais aussi des protéines pour pallier l’hypoprotéinémie (terme connu des patients dialysés) révélée par les derniers bilans. Poudre au goût neutre, il n’apporte pas d’eau et peu de potassium ou de phosphates, non indiqués pour Monsieur T. Pour être efficace, il doit être pris régulièrement en respectant la posologie, comme pour un médicament.

Horaires d’administration

→ Kayexalate : 15 g, soit 1 mesurette ou 4 cuillères à café rases, le matin à boire après mise en suspension dans une petite quantité d’eau pour limiter les apports hydriques, éventuellement avec du sirop mais pas de jus d’orange car teneur élevée en potassium. Éviter d’inhaler la poudre lors de la préparation en raison du risque de complications broncho-pulmonaires.

→ Kardégic : un sachet le midi dissous dans une petite quantité d’eau.

→ Crestor : 1 comprimé le soir, indépendamment des repas.

→ Fosrenol : pendant ou juste après les trois repas, mélanger la poudre du sachet immédiatement après ouverture à une petite quantité de nourriture semi-liquide type compote et ingérer tout de suite. Ne pas mélanger à de l’eau car le produit est insoluble.

→ Delical Renal Instant : une dosette de 15 g de poudre à chaque repas, à mélanger à l’alimentation habituelle.

Effets indésirables

→ Kayexalate : troubles hydroélectrolytiques (hypokaliémie, hypocalcémie, rétention hydrosodée, hypomagnésémie), constipation, irritation gastrique, nausées, vomissements, anorexie, parfois diarrhées.

→ Kardégic : ulcères gastriques, hémorragies digestives parfois occultes avec risque d’anémie, syndromes hémorragiques (épistaxis, gingivorragies…).

→ Crestor : myalgies, myopathies et rhabdomyolyses (plus rares) sont possibles même à faible dose et doivent être signalées au médecin ; constipations, céphalées, vertiges, douleurs abdominales.

→ Fosrenol : hypocalcémie, réactions cutanées, céphalées, douleurs abdominales, diarrhées, nausées, vomissements.

J’accompagne

Posologie

La posologie de Delical Renal Instant se respecte ; elle est fixée par le médecin selon les besoins. Augmenter les doses pour accroître son effet risque de créer des désordres métaboliques, dont une hyperprotéinémie, néfaste dans l’insuffisance rénale.

Hygiène de vie

→ Renforcer l’alimentation habituelle : le principe de base est qu’elle soit équilibrée, avec trois repas au moins et à heures fixes. Si le cœur n’y est pas, il peut être utile de se faire aider temporairement pour la préparation des repas. La recommandation habituelle de limiter les apports en protéines chez l’insuffisant rénal ne correspond pas dans ce cas. Dans le cadre d’une anorexie installée, les restrictions sont à manier avec tact. L’avis du diététicien de l’équipe hospitalière est préférable, ajusté aux bilans biologiques.

→ Consommer avec modération les aliments qui potentialisent l’hyperkaliémie et l’hyperphosphorémie :

– riches en potassium: sels de régime, oléagineux (noix, avocats, cacahuètes…), fruits et légumes secs (figues, lentilles, pois chiches…), céréales complètes, bouillons de légumes, jus de fruits, chocolat, certains légumes (épinards, blettes, champignons…). Faire tremper les légumes dans l’eau durant deux ou trois heures afin d’éliminer le plus possible le potassium, soluble ;

– riches en phosphore : abats, sardine, hareng, céréales complètes, légumes secs, fromages à pâte dure, oléagineux.

→ Limiter le tabac : outre son implication dans le risque cardio-vasculaire, le tabac agit fortement sur l’appétit. Si le patient désire limiter sa consommation, l’orienter vers un centre de tabacologie. Les substituts nicotiniques sont pris en charge selon un forfait dans le cadre de sa maladie.

→ Encourager l’activité physique : même restreinte car adaptée aux capacités du patient, elle est un levier de l’appétit.

Le patient me demande…

« Le nouveau produit est-il remboursé ? »

Oui, Delical Renal Instant est pris en charge par l’Assurance maladie dans le cadre de l’ALD.

« Il doit être ajouté à des aliments froids ou chauds ? »

Peu importe, il est très soluble dans les deux cas et son goût est neutre.

Le patient me demande…

« Je suis un peu constipé, je peux prendre du sorbitol ? »

Non. L’utilisation concomitante de sorbitol et de Kayexalate est déconseillée puisque des cas de nécroses intestinales, pouvant être fatales, ont été rapportés. En cas de constipation passagère, effet indésirable de plusieurs traitements de Monsieur T., Kayexalate peut-être suspendu momentanément jusqu’au retour d’un transit normal.