Un homme souffrant d’œsophagite par reflux

Prescription

Dr B., médecin généraliste

Mr Manuel D. 54 ans, 87 kg, 1,70 m.

Lodoz 2,5 mg/6,25 mg : 1 le matin, 6 mois.

Inexium 20 : 1 le soir, 1 mois.

CE QUE JE DOIS SAVOIR

Législation

Cette ordonnance respecte la législation.

Par ailleurs, les symptômes étant rapprochés, Monsieur D. ayant plus de 50 ans et étant fumeur, une endoscopie digestive haute a été prescrite comme le suggèrent les recommandations(1).

Contexte

C’est quoi ?

Cette ordonnance prend en charge une œsophagite non sévère. Il s’agit de lésions de la muqueuse œsophagienne accompagnant parfois un reflux gastro-œsophagien (RGO). Le RGO correspond au passage anormal et répété d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Il est essentiellement lié à une défaillance anatomique ou fonctionnelle de la « barrière antireflux » constituée par le sphincter inférieur de l’œsophage au niveau de la jonction avec l’estomac, mais il peut être favorisé par de nombreux facteurs : surpoids, tabac, postures, médicaments…

Les symptômes du RGO

Les signes typiques sont le pyrosis – brûlure rétrosternale ascendante le long de l’œsophage – et les régurgitations acides du contenu gastrique jusqu’au pharynx, plus ou moins accompagnées de signes digestifs atypiques, nausées, brûlures épigastriques, éructations. Le RGO se manifeste plus rarement par des symptômes atypiques extra-digestifs : toux chronique, infections respiratoires à répétition, enrouement, otalgies, érosions dentaires, douleurs thoraciques pseudo-angineuses…

Objectifs

Le traitement antisécrétoire prescrit à demi-dose et pendant quatre semaines dans le cadre de lésions d’œsophagites non sévères est essentiellement symptomatique(1) et vise à soulager le patient. En effet, les lésions d’œsophagites non sévères ne sont pas corrélées à l’intensité des symptômes et s’aggravent rarement lors de leur évolution(2). Il n’est donc pas nécessaire de prescrire un traitement antisécrétoire de cicatrisation, à pleine dose durant huit semaines (voir encadré p. 39).

Médicaments

Lodoz (bisoprolol, hydrochlorothiazide)

Association d’un bêta-bloquant (β-1 sélectif) et d’un diurétique thiazidique à visée anti-hypertensive indiquée dans le traitement d’une hypertension légère à modérée. L’hypertension de Monsieur D., qui suit ce traitement depuis plus de deux ans, est bien contrôlée.

Inexium (ésoméprazole)

L’ésoméprazole, isomère optique(3) de l’oméprazole, est un inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Un IPP est un antisécrétoire gastrique qui agit au niveau de la cellule pariétale en bloquant la pompe H +/K + ATPase de manière irréversible. L’action d’un IPP n’est pas immédiate (optimale entre deux et cinq jours de traitement), mais puissante et maintenue dans le temps (> 24 heures).

Repérer les difficultés

L’association anti-hypertensive

Un traitement de longue durée par Lodoz peut induire des troubles hydroélectrolytiques et nécessite une surveillance biologique. Tout traitement diurétique pouvant notamment provoquer une hyponatrémie aux conséquences parfois graves, la natrémie doit être systématiquement contrôlée avant la mise en route du traitement, puis à intervalles réguliers.

L’ésoméprazole

Les IPP sont bien tolérés et bénéficient d’une bonne sécurité d’emploi. Ils présentent cependant un effet hyponatrémiant qui peut s’ajouter à celui du Lodoz. Ce risque est cependant surtout présent chez les personnes âgées et/ou en cas de traitement au long cours, ce qui n’est pas le cas de Monsieur D., qui suit en outre à la lettre la surveillance biologique associée à son traitement chronique.

CE QUE JE DIS AU PATIENT

J’ouvre le dialogue

« Apparemment, le Gaviscon que vous avez acheté dernièrement n’a pas suffi, le médecin a prescrit un traitement contre les sécrétions acides. Vous a-t-il parlé d’œsophagite suite à l’endoscopie qu’il a prescrite ? Quels sont vos symptômes ? Quand apparaissent-ils ? Sont-ils déclenchés plus particulièrement par certains aliments ou certaines boissons ? Certaines positions ? » Variables selon les individus, certaines circonstances déclenchantes du RGO peuvent être repérées. Parmi les plus fréquentes : les repas gras, les plats épicés, l’alcool, le tabac, le café, la position couchée, les boissons gazeuses, le surpoids et notamment la compression abdominale par les vêtements…

J’explique le traitement

Le mécanisme d’action

> Le traitement a pour but de diminuer la sécrétion de l’acidité au niveau de l’estomac.

> Une seule prise soulage les symptômes efficacement durant 24 heures et aide à la cicatrisation des lésions de l’œsophage décelées lors de l’endoscopie.

> Repérer et corriger si possible les facteurs déclenchants est une part importante du traitement.

Les horaires d’administration

> Lodoz : 1 comprimé le matin au petit déjeuner à avaler avec un peu de liquide.

> Inexium : 1 comprimé avant le repas du soir. Bien que l’effet antisécrétoire d’un IPP soit maximal quand il est pris le matin, il est préférable de le prendre le soir quand les douleurs prédominent la nuit. Les comprimés gastrorésistants doivent être avalés entiers, sans être mâchés ni croqués, avec un verre d’eau, à l’exclusion de tout autre liquide qui pourrait dissoudre l’enrobage gastrorésistant. Si le patient rencontre des difficultés pour avaler les comprimés, ils peuvent être dispersés dans un demi-verre d’eau non gazeuse ; la solution obtenue doit alors être remuée puis avalée dans les 30 minutes maximum, en prenant soin de ne pas mâcher ni croquer les granules et de rincer le verre avec un peu d’eau, qui doit être également bue.

Les effets indésirables

> Lodoz : les plus fréquents sont des sensations d’engourdissement des extrémités, des troubles digestifs à titre de nausées, vomissements, diarrhées/constipation, des vertiges, de la fatigue, des céphalées qui disparaissent généralement après quelques semaines de traitement. Monsieur D. supporte très bien son traitement depuis deux ans.

> Inexium : comme tous les IPP, l’ésoméprazole est généralement très bien toléré. Les effets indésirables, rapportés plutôt en début de traitement, sont bénins et peu fréquents à titre de céphalées, nausées, vomissements, flatulences, vertiges. Le risque de somnolence, peu fréquent, peut tout de même être notifié à Monsieur D., qui travaille sur des machines.

J’accompagne

Surveillance

> Le suivi hypertensif : indiquer à Monsieur D. de ne pas négliger son bilan biologique inhérent à la surveillance de son traitement anti-hypertenseur.

> Les signes de reflux : lui rappeler de rester vigilant quant aux symptômes du reflux. Normalement, ils seront soulagés au bout de trois à cinq jours et ils ne doivent pas réapparaître précocement après les quatre semaines de traitement, qui doit être poursuivi. Une endoscopie de contrôle n’est pas nécessaire à la fin du traitement. Si les symptômes persistent, la dose d’Inexium pourra être doublée par le médecin.

> En cas d’aggravation des symptômes, de rechute précoce ou si des signes d’alerte apparaissent comme un amaigrissement important, des vomissements sanglants, des troubles digestifs importants, il faut consulter rapidement le médecin car ce sont peut-être des signes d’œsophagite sévère, de complications ou d’affections néoplasiques.

Hygiène de vie

> Limiter les facteurs aggravants : habituellement, les repas gras, le tabac, l’alcool, certains aliments, les boissons gazeuses sont connus pour aggraver le reflux. À Monsieur D. d’être attentif et de corriger autant que possible ces différents facteurs.

> Perdre un peu de poids et éviter les ceintures trop serrées peut être profitable.

> Surélever la tête du lit avec un ou deux oreillers supplémentaires.

> Manger plus léger le soir et respecter un délai d’au moins deux ou trois heures entre le dîner et le coucher. Si possible, profiter de ce délai pour faire une petite marche avant le coucher.

Vente associée

Proposez à Monsieur D. de prendre 1 sachet de Gavisconnel le soir au coucher et en cas de douleurs pendant trois à cinq jours (3 sachets par jour au maximum). Cette association antiacide/ alginate a une action immédiate qui peut pallier le délai d’action plus long des IPP et permettre de soulager les symptômes rapidement. Rappelez de prendre Gavisconell à deux heures de distance au moins des autres médicaments, dont il peut gêner l’absorption.

(1) Recommandations de bonnes pratiques, Les antisécrétoires gastriques chez l’adulte, Afssaps, novembre 2007

(2) Reflux gastro-œsophagien de l’adulte : diagnostic et traitement, conférence de consensus de la Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), janvier 1999.

(3) Des isomères optiques ou énantiomères sont deux molécules de même formule chimique brute (dites aussi stéréo-isomères) qui sont l’image l’une de l’autre dans un miroir.

Le patient me demande…

« Si les symptômes réapparaissent plus tard, je peux avoir ce traitement du reflux sans ordonnance ? »

Non, car même si cette classe de médicaments est disponible en conseil à la demande, la délivrance du traitement sans ordonnance pour une durée de quinze jours maximum n’est indiquée que si vous ne présentez pas d’œsophagite ni de facteur de risque particulier. Or, dans votre cas – fumeur et œsophagite décelée par endoscopie digestive –, il semble plus prudent de demander un avis médical si les symptômes réapparaissent.

Point pharmaco

En pratique, les termes de « demi-dose » ou « pleine dose », souvent employés pour un traitement par IPP princeps ou générique, correspondent à : ésoméprazole (Inexium) : 20 mg/j et 40 mg/j ; lansoprazole (Ogast, Ogastoro, Lanzor) : 15 mg/j et 30 mg/j  ; oméprazole (Mopral, Zoltum) : 10 mg/j et 20 mg/j ; pantoprazole (Eupantol, Inipomp) : 20 mg/j et 40 mg/j ; rabéprazole (Pariet) : 10 mg/j et 20 mg/j.

Les recommandations générales dans le RGO sont les suivantes(1) :

– traitement des symptômes de RGO typiques et rapprochés (> 1x/semaine), sans œsophagite ou avec œsophagite non sévère : IPP demi-dose (sauf oméprazole pleine dose) durant quatre semaines. Passer à pleine dose si les symptômes persistent ;

– traitement de cicatrisation en cas d’œsophagite sévère : IPP pleine dose pendant huit semaines. Augmentation des doses possibles en l’absence de cicatrisation ;

– traitement d’entretien au long cours après œsophagite sévère ou en cas de rechutes fréquentes et/ou précoces : IPP à dose efficace minimale.