Suivi rapproché du diabète de Michel F.

Ce que je dois savoir

Législation

Le lecteur de glucose interstitiel, Freestyle Libre 2 pour Michel F., est pris en charge chez les patients diabétiques de type 2 sous insulinothérapie non intensifiée (< 3 injections/ jour) et intensifiée (≥ 3 injections/jour). Dans ce dernier cas, la prescription initiale doit être assurée par un diabétologue.

Contexte

C’est quoi ?

• Le diabète est notamment défini par une glycémie (taux sanguin de glucose) supérieure ou égale à 1,26 g/l à jeun, mesurée à deux reprises. Le diabète de type 2, le plus fréquent, est lié à une insulinorésistance progressive des cellules de l’organisme. Les facteurs de risque sont l’âge, la génétique et surtout le mode de vie qui génère un surpoids et de la sédentarité.

La maladie expose à un risque de complications microvasculaires (touchant les petits vaisseaux de la rétine et du rein : microangiopathie) et macrovasculaires (touchant les artères : macroangiopathie). Elle constitue un facteur de risque cardiovasculaire tout comme l’hypertension artérielle ou la dyslipidémie pour lesquelles Michel F. est également traité.

Quelle prise en charge ?

• Les mesures hygiénodiététiques puis, en cas d’échec, les médicaments visent à maintenir la glycémie dans des valeurs le plus proche possible de la normale.

La metformine est indiquée en première intention, sauf contre-indication ou intolérance, comme c’est le cas chez Michel F. Les autres antidiabétiques sont discutés au cas par cas : en situation d’obésité ou de surpoids important ou si la glycémie est éloignée de l’objectif cible, un analogue du GLP-1 est alors une option(1). Le passage à l’insuline est généralement envisagé en cas d’échec des autres traitements. Une injection quotidienne d’insuline basale (ou d’action lente) est préconisée avant d’ajouter, si besoin, une insuline d’action rapide.

Objectifs

La prise en charge vise à atteindre un taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c), qui reflète la glycémie moyenne des trois derniers mois, inférieur ou égal à 7 % chez la plupart des patients. Or, le dernier contrôle de Michel F. montre une HbA1c à près de 9 %.

Médicaments et dispositifs

• Stagid : biguanide réduisant la production hépatique de glucose et favorisant son utilisation périphérique en augmentant l’action de l’insuline.

• Xultophy : stylo prérempli associant un analogue du GLP-1 (glucagon-like peptide-1), le liraglutide, et un analogue de l’insuline, l’insuline dégludec. Le GLP-1 est une hormone stimulant la sécrétion d’insuline par le pancréas de façon glucose-dépendante, avec également un ralentissement de la vidange gastrique. L’insuline dégludec est une insuline basale lentement absorbée dans la circulation. Comme l’insuline humaine, elle facilite l’assimilation du glucose et diminue sa production hépatique. Le stylo délivre 1 à 50 unités d’insuline et 0,036 à 1,8 mg de liraglutide.

• Fiasp Flextouch : stylo prérempli d’un analogue d’insuline d’action rapide. Le délai d’action est plus court qu’une insuline rapide « ordinaire ». Le stylo permet de sélectionner jusqu’à 80 unités d’insuline.

Les deux stylos s’utilisent avec des aiguilles d’une longueur de 4 à 8 mm et d’un calibre 30 à 32 G.

• FreeStyle Libre 2 : lecteur de mesure de glucose interstitiel (se trouvant autour des cellules et non dans les capillaires sanguins) fonctionnant avec un capteur pouvant être laissé en place sur la peau pendant 14 jours. Il s’agit d’un système de mesure « flash » : le capteur mesure la glycémie toutes les 15 minutes. Celle-ci apparaît sur le lecteur (ou le mobile via une application dédiée) en même temps que les variations de la glycémie des 8 heures précédentes lorsque l’utilisateur scanne le capteur (à l’aide du lecteur ou d’un téléphone mobile). Le lecteur garde en mémoire 90 jours d’utilisation.

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

Les questions « Le médecin a intensifié le traitement par insuline, que donnent les derniers résultats de l’HbAlc ? » et « Que vous a-t-il dit quant à l’adaptation des doses d’insuline rapide ? » font le point sur les résultats d’analyses et le suivi pour ajuster les doses d’insuline rapide. « Vous a-t-il expliqué comment fonctionne ce nouveau lecteur ? » évalue les informations données. « Pas de troubles digestifs ni d’hypoglycémie avec Xultophy ? » vérifie la tolérance du traitement.

J’explique le traitement

Mécanismes d’action

• Stagid : le médicament favorise l’utilisation du glucose par l’organisme sans agir sur l’insuline.

• Xultophy : il s’agit d’une association de deux molécules. L’insuline dégludec couvre les besoins de la journée en insuline ; le liraglutide mime l’action d’une hormone intestinale qui stimule la sécrétion d’insuline en présence de glucose et induit une sensation de satiété facilitant la perte de poids.

• Fiasp : ce stylo prérempli renferme de l’insuline asparte, une insuline rapide qui va aider à ajuster et maintenir la glycémie dans les valeurs cibles après les repas.

FreeStyle Libre 2 : ce lecteur fonctionne avec un capteur qui peut rester en place plusieurs jours et résiste à l’eau. Le contrôle glycémique ne nécessite donc plus de piqûres au bout du doigt. Il mesure régulièrement votre taux de glucose dans le liquide qui entoure les cellules.

Effets indésirables

• Stagid : les effets indésirables gastrointestinaux (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales) surviennent surtout en début de traitement.

• Xultophy : outre des troubles digestifs, surtout en début de traitement, liés à l’analogue du GLP-1, des hypoglycémies (favorisées par l’insuline) sont très fréquentes et nécessitent une posologie d’instauration progressive. L’analogue du GLP-1 peut induire des vertiges, une élévation de la fréquence cardiaque et, rarement, des réactions d’hypersensibilité et des pancréatites.

• Fiasp : les plus fréquents sont le risque d’hypoglycémie, nécessitant d’adapter les doses, et les réactions cutanées à type de lipodystrophie, déformation du tissu adipeux liée à des injections répétées sur le même site.

Utilisation

• Stagid : les prises se font au cours ou en fin de repas.

• Xultophy : en administration unique, une fois par jour, à peu près au même moment chaque jour.

• Fiasp : l’injection doit se faire dans les 2 minutes précédant les repas, voire jusqu’à 20 minutes après.

• Les injections en pratique : utiliser une aiguille neuve sur les stylos à chaque nouvelle injection. L’administration par voie sous-cutanée s’effectue dans la cuisse, le haut du bras ou l’abdomen en changeant à chaque fois les zones d’injection.

Sélectionner deux doses unitaires au préalable pour vérifier l’écoulement correct de la solution injectable, puis sélectionner la dose prescrite. Injecter perpendiculairement à la peau et appuyer sur le bouton dose. Maintenir le stylo 6 secondes une fois l’injection terminée avant de le retirer.

• FreeStyle Libre 2 : le capteur doit être placé à l’arrière du haut du bras sur une zone propre et sèche après désinfection de la peau à l’alcool, et remplacé tous les 14 jours (ou avant s’il se détache) en changeant de zone à chaque fois. L’insertion, non douloureuse (ou très peu), se fait à l’aide d’un applicateur. Le capteur est lu en tenant le lecteur (ou le mobile) à moins de 4 cm du capteur. Lappli Freestyle LibreLink permet une lecture automatique du taux de glucose sans scanner le capteur.

J’accompagne

Le traitement

Les stylos se conservent au réfrigérateur avant la première utilisation, puis durant 4 semaines à température ambiante pour Fiasp, 3 semaines pour Xultophy.

Le lecteur FreeStyle Libre peut afficher des résultats un peu différents de la glycémie capillaire lorsque celle-ci change rapidement (repas, activité physique) car le taux de sucre dans le liquide interstitiel varie plus lentement que dans le sang, d’où un « retard » de quelques minutes.

Hygiène de vie

Michel F. a du mal à s’y atteler mais il faut lui rappeler l’importance d’une alimentation équilibrée (diminution des sucres rapides, augmentation des légumes, des légumineuses…) et de l’activité physique : marche, vélo, jardinage, diminution du temps passé assis.

Prescription

Dr D., diabétologue

Michel F., 69 ans, 1,73 m, 85 kg

Le 2 septembre 2024

• Metformine (Stagid) 700 mg 1 cp 3 x/jour

• Xultophy 100 unités/ml + 3,6 mg/ml 40 unités par jour

• Fiasp Flextouch 100 unités/ml 4 unités le matin et le midi, 6 unités le soir

• Aiguilles pour stylo insuline 4 mm 4 injections par jour

• Lecteur FreeStyle Libre 2 1 boîte

• Capteur FreeStyle Libre 1 tous les 14 jours

QSP 3 mois

Le patient me demande

« Il m’arrive de très peu manger le midi. Dois-je quand même faire l’injection d’insuline rapide ? »

Les injections d’insuline rapide, contrairement à la metformine, ne se font qu’au moment des repas contenant une dose suffisante de glucides lents (féculents), au risque de faire une hypoglycémie. Les doses doivent être adaptées, voire supprimées selon la quantité de glucides du repas ou l’activité physique programmée. Les modalités d’adaptation doivent être discutées avec le diabétologue. Des signes d’hypoglycémie (pâleur, sueur, fatigue, nervosité, tremblements…) doivent vous alerter et amener à contrôler la glycémie et prendre si besoin du sucre.