Qu’est-ce qu’un trouble du rythme cardiaque ?

Les troubles du rythme sont dus à des anomalies de la génération ou de la conduction de l’activité électrique dans le myocarde. Elles peuvent siéger à l’étage auriculaire (noeud sinusal, oreillettes), à la jonction auriculoventriculaire ou à l’étage ventriculaire (système His-Purkinje, ventricules). Les palpitations sont le signe clinique le plus évident, écartant tout autre diagnostic. Toute pathologie cardiaque peut se compliquer d’un trouble du rythme qui n’est pas systématiquement grave.

Les troubles supraventriculaires

Ils englobent la tachycardie sinusale, l’extrasystole auriculaire, la fibrillation auriculaire et la tachycardie jonctionnelle.

La tachycardie sinusale

Les tachycardies sont une accélération du rythme cardiaque au-dessus de 100 battements/minute. Elles peuvent être permanentes ou intermittentes (il s’agit alors d’accès de crise de tachycardie, ou tachycardie paroxystique).

Le patient peut ne rien percevoir d’anormal, ou se plaindre simplement de palpitations. Il perçoit alors la rapidité et/ou l’irrégularité du rythme cardiaque.

La tachycardie sinusale est une simple accélération du rythme cardiaque normal. Elle peut se voir dans de nombreuses circonstances : effort physique (en particulier chez un sujet peu entraîné), stress, anémie, hyperthyroïdie, consommation excessive de certains médicaments (bêta-2-sympathomimétiques) ou toxiques (tabac, café…), insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire.

Le trouble rythmique en lui-même est bien toléré et ne nécessite pas de traitement propre.

L’extrasystole auriculaire

Une extrasystole est une contraction supplémentaire du coeur qui altère la succession régulière des battements normaux. Le patient peut là encore ne ressentir aucun symptôme. Les extrasystoles sont alors découvertes lorsque le pouls est pris ou le coeur ausculté, ou sur un tracé électrocardiographique. Il peut aussi se plaindre de palpitations, c’est-à-dire ressentir désagréablement les battements cardiaques avec l’impression d’avoir des « ratés », le coeur qui « s’arrête », qui « saute ».

Les extrasystoles auriculaires trouvent leur origine au niveau du myocarde auriculaire ou de la jonction auriculoventriculaire. Elles peuvent se manifester chez un sujet en parfaite santé. Leur fréquence peut aller jusqu’à 100/jour entre 40 et 60 ans et jusqu’à 1 000/jour après 60 ans. Lorsqu’elles sont très nombreuses, répétitives (plusieurs extrasystoles auriculaires consécutives), ou en cas de cardiopathie sous-jacente évoluée, il existe un risque important de passage en fibrillation auriculaire.

La fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme cardiaque le plus courant en cardiologie. Elle est caractérisée par une dépolarisation anarchique et désynchronisée du myocarde auriculaire. Le rythme, qui s’apprécie en prenant le pouls, en auscultant le coeur ou en réalisant un électrocardiogramme, est rapide et complètement irrégulier.

La prévalence de la fibrillation auriculaire augmente fortement avec l’âge. De 0,4 % chez les adultes de moins de 60 ans, elle passe à 4 % chez les sujets de plus de 60 ans pour toucher près de 4 personnes sur 10 après 80 ans.

– Etiologies

Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de fibrillation auriculaire : cardiopathie ischémique, cardiopathie hypertensive, valvulopathies en particulier mitrales, cardiomyopathie dilatée primitive… Des causes extracardiaques sont aussi possibles : poussée aiguë d’insuffisance respiratoire, hyperthyroïdie, intoxication alcoolique aiguë ou chronique…

Dans nombre de cas, la fibrillation auriculaire n’est la conséquence d’aucune cardiopathie ou pathologie extracardiaque et l’on parle de fibrillation auriculaire idiopathique.

– Symptômes

Comme pour les autres troubles du rythme, la symptomatologie fonctionnelle est très variable. Cependant, le plus fréquemment ce sont des palpitations qui amènent à découvrir la fibrillation auriculaire.

– Complications

Elles sont liées au fait que les oreillettes ne se contractent plus.

Deux grands types de complications peuvent survenir :

– des manifestations d’insuffisance cardiaque (oedèmes, dyspnée, asthénie), la perte de l’activité coordonnée auriculaire entraînant notamment une réduction du débit cardiaque ;

– des accidents thromboemboliques liés à la stase du sang dans des oreillettes qui ne se contractent plus, d’où formation de caillots. Ceux-ci peuvent migrer dans la circulation systémique, spontanément ou à l’occasion du traitement de l’arythmie (risque majeur d’accident vasculaire cérébral).

La tachycardie jonctionnelle

Le terme de tachycardie jonctionnelle désigne un rythme ectopique, rapide et actif, impliquant la jonction auriculoventriculaire.

La maladie de Bouveret caractérisée par des crises de tachycardie à répétition en est un exemple typique.

La tachycardie jonctionnelle est paroxystique, avec des crises stéréotypées : début brutal, palpitations régulières et rapides avec une fréquence cardiaque de 180 à 200 battements par minute.

Sa tolérance est très bonne car elle survient généralement chez un adulte jeune à coeur sain, fin de la crise brutale, spontanée ou provoquée par le malade lui-même (voir traitement page 12) avec polyurie postcritique.

Le bilan cardiologique permet de s’assurer qu’il n’existe pas de syndrome de préexcitation ventriculaire : syndrome de Wolff-Parkinson-White, ce qui modifie la prise en charge.

Les troubles ventriculaires

Les troubles ventriculaires les plus fréquents sont la tachycardie ventriculaire, l’extrasystole ventriculaire et la fibrillation ventriculaire. Ils sont graves et potentiellement mortels.

La tachycardie ventriculaire

Une tachycardie est dite ventriculaire lorsque son point d’origine se situe au-dessous de la bifurcation hissienne, entraînant un asynchronisme des contractions ventriculaires. La tolérance hémodynamique de ce trouble rythmique est souvent médiocre : fatigue intense, douleur angineuse, dyspnée, lipothymie voire syncope.

L’insuffisance coronarienne et les cardiopathies évoluées peuvent se compliquer de tachycardie ventriculaire.

Le risque évolutif d’une tachycardie ventriculaire est la transformation en fibrillation ventriculaire, constamment mortelle en l’absence de choc électrique externe immédiat. Ce risque n’existe pas chez les patients au coeur parfaitement sain.

L’extrasystole ventriculaire

Les extrasystoles ventriculaires sont des contractions cardiaques anormales car prématurées. Elles naissent d’un foyer ectopique au niveau du myocarde ventriculaire. Elles sont bénignes lorsqu’elles surviennent sur un coeur parfaitement sain, mais doivent être considérées comme potentiellement dangereuses, susceptibles de déclencher une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire mortelle, dès lors qu’il existe une cardiopathie (insuffisance coronaire, cardiomyopathie…). Toute la difficulté est donc d’apprécier l’état cardiaque sous-jacent.

La fibrillation ventriculaire

La fibrillation ventriculaire est la perte de toute activité électrique organisée de l’ensemble des ventricules. C’est la cause la plus fréquente des morts subites.

Il y a arrêt circulatoire car les ventricules, par leurs contractions trop rapides et anormales, ne parviennent plus à chasser le sang dans le réseau artériel. Le patient perd connaissance. En moins d’une minute, il est inconscient, inerte, ne respire plus. Le pouls carotidien est imperceptible.

Le rythme cardiaque normal

Un rythme cardiaque normal oscille entre 60 et 100 battements par minute.

Même isolé, le coeur continue à se contracter rythmiquement. Cet automatisme est dû à un groupe de cellules (pacemaker) qui déclenche rythmiquement une dépolarisation électrique du myocarde. La dépolarisation est à l’origine de la contraction des fibres cardiaques. Le déclenchement de cette dépolarisation et sa conduction de proche en proche sont dévolus au tissu nodal qui comprend : le noeud sinusal, le noeud auriculoventriculaire, le faisceau de His et le réseau de Purkinje .

L’activation prend naissance dans le noeud sinusal et se transmet de proche en proche aux oreillettes (cela correspond à l’onde P de l’électrocardiogramme). L’influx atteint le noeud auriculoventriculaire où il est très ralenti, ce qui permet un certain délai entre l’activation auriculaire et l’activation ventriculaire (intervalle PR ou PQ de l’ECG). Puis il emprunte le faisceau de His et ses branches pour atteindre le réseau de Purkinje et dépolariser la totalité des fibres ventriculaires (complexe QRS de l’ECG). Les fibres myocardiques se repolarisent ensuite (le segment ST et l’onde T correspondent à la repolarisation ventriculaire sur l’ECG).

Bilan et examens complémentaires

Le bilan a pour objectif d’identifier le trouble rythmique, de rechercher une pathologie cardiaque sous-jacente (insuffisance coronaire, hypertension artérielle, anomalie valvulaire…), une affection susceptible de favoriser la survenue d’un trouble rythmique (hypaliémie, hyperthyroïdie, anémie…).

L’évaluation initiale comporte toujours un interrogatoire minutieux et un examen clinique.

– Les examens de routine

Ils comprennent un électrocardiogramme, une radiographie thoracique, une échocardiographie Doppler, un bilan biologique simple (numération-formule sanguine, ionogramme sanguin, créatininémie, dosage de la TSH ultrasensible).

– Les examens souvent pratiqués

– Holter cardiaque : enregistrement continu de l’électrocardiogramme pendant 24 ou 48 heures.

– ECG d’effort, pour diagnostiquer une cardiopathie ischémique ou tenter de déclencher le trouble rythmique.

– Les autres examens

– ECG de haute amplification (signal 100 fois plus amplifié que pour un ECG standard) pour déceler des potentiels de faible amplitude à la fin de la dépolarisation ventriculaire. Ce sont les potentiels tardifs qui signalent l’existence d’un substrat arythmogène, facilitant la survenue d’un trouble rythmique ventriculaire.

– Enregistreur d’événements : il peut s’agir d’un boîtier externe (avec lequel le patient doit réaliser lui-même l’enregistrement en cas de symptômes, en saisissant le boîtier à deux mains, ou en l’appliquant sur la poitrine) ou d’un boîtier fixé (le patient n’a qu’à presser sur un bouton lorsque surviennent les symptômes). Ce type d’enregistrement peut être transmis par téléphone immédiatement à un centre référent afin de permettre une interprétation et une prise en charge immédiates.

– Exploration électrophysiologique par voie endocavitaire ou parfois transoesophagienne. Ces examens réalisés dans des unités de cardiologie très spécialisées contribuent à l’identification du trouble et en guident le traitement.