Patho : la thrombose veineuse profonde

La maladie
NOTIONS PHYSIOLOGIQUES
Sur les vaisseaux
> Le retour veineux au niveau des membres inférieurs est assuré à 90 % par le système veineux profond – veine fémorale –, et à 10 % par celui superficiel – veines saphènes –, ces deux systèmes étant reliés par des veines perforantes.
> Le retour veineux, c’est-à-dire le retour vers le cœur d’un sang appauvri en oxygène et enrichi en dioxyde de carbone, est favorisé par divers mécanismes, dont le plus important est un jeu efficace de pompes, et en particulier celle du mollet actionnée lors de la marche. Il existe également une différence de pression entre les veines périphériques et le cœur de 15 mmHg environ. Les valvules veineuses jouent un rôle anti-reflux et imposent un sens unidirectionnel, tandis que les veines, grâce à leur rigidité et à leur vasoconstriction, assurent à la fois une propulsion et une résistance mécaniques.

Sur l’hémostase
L’hémostase est l’ensemble des mécanismes permettant au sang de rester fluide, tout en prévenant les saignements et en stoppant les hémorragies. Elle se découpe en trois phases, à partir d’une lésion vasculaire.
> L’hémostase primaire consiste en la formation d’un caillot plaquettaire.
> La coagulation aboutit à un caillot de fibrine, plus résistant au flux sanguin, grâce à une cascade enzymatique complexe mettant en jeu différents facteurs de la coagulation numérotés de I à XIII, et des inhibiteurs physiologiques de régulation. La plupart sont synthétisés au niveau du foie, et nécessitent parfois l’action de la vitamine K, notamment pour les facteurs II, VII, IX, X, et les protéines C et S.
> La fibrinolyse est la dissolution du caillot et la restauration de la perméabilité vasculaire.

DEFINITIONS
La maladie thromboembolique veineuse regroupe la thrombose veineuse profonde (TVP) et sa principale complication, l’embolie pulmonaire (EP).
> La TVP, anciennement nommée phlébite, correspond à la formation d’un caillot dans une veine profonde des membres inférieurs, bloquant le flux sanguin.
> En fonction de la localisation du caillot, se distinguent les TVP proximales poplitées ou sus-poplitées – au-dessus du genou –, plus à risque de complications, et les TVP distales sous-poplitées– au-dessous du genou.
> Les stratégies thérapeutiques exposées ci-après concernent à la fois les TVP proximales et distales, car « en France, nous avons tendance à les soigner de la même façon, ce qui n’est pas le cas par exemple des États-Unis. Le traitement des TVP distales ne fait pas l’objet de consensus », explique Laurence Camoin-Jau, professeur des universités et praticien hospitalier en hématologie à l’hôpital de la Timone à Marseille (13).

PHYSIOPATHOLOGIE
Triade de Virchow
La combinaison plus ou moins complète de trois facteurs, dite triade de Virchow, entraîne la formation d’un caillot sanguin (voir infographie).
> Une stase veineuse ou diminution de la vitesse d’écoulement du flux sanguin. Elle est favorisée par une immobilisation prolongée, l’insuffisance cardiaque décompensée, les compressions liées à un cancer…
> Une lésion des cellules endothéliales qui tapissent l’intérieur de la paroi des veines à cause de traumatismes, suite à une chirurgie, un cathéter veineux central… La lésion entraîne une adhésion des plaquettes qui peut constituer le point de départ de la thrombose.
> Un phénomène d’hyper-coagulabilité : le sang, pour diverses raisons constitutionnelles ou acquises, permanentes ou transitoires, voit ses processus de coagulation s’amplifier avec rupture de l’équilibre hémostatique.

Localisation et devenir
La majorité des thromboses débute dans les membres inférieurs, notamment dans les veines du mollet, parce qu’ils sont plus souvent et plus facilement immobilisés que les membres supérieurs.
> Le thrombus ainsi formé peut rester asymptomatique plusieurs jours mais sa lyse spontanée est possible, en particulier en cas de disparition du ou des facteur(s) déclenchant(s) (voir plus bas). Il peut aussi se fragmenter et migrer vers les poumons, causant une embolie pulmonaire ou continuer à s’étendre, entraînant un syndrome obstructif responsable des phénomènes douloureux et d’un œdème. C’est ce syndrome obstructif qui représente la TVP…

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Son traitement
OBJECTIF
Le but du traitement d’une TVP est double. Au-delà de la résolution de l’épisode, il s’agit de prévenir les différentes complications possibles, et en premier lieu l’embolie pulmonaire. Tous les patients reçoivent un anticoagulant, sauf ceux qui présentent des contre-indications.

STRATEGIE THERAPEUTIQUE
En ambulatoire ou à l’hôpital ?
> L’hospitalisation ne concerne plus qu’un nombre réduit de patients, les critères d’admission étant clairement définis : insuffisance rénale sévère (< 30 ml/min), risque hémorragique, TVP proximales avec syndrome obstructif sévère et/ou localisation ilio-cave (au niveau de la veine iliaque ou cave), EP instable, contexte psychosocial, géographique et médical défavorable.
> La plupart des patients avec TVP peuvent être traités en ambulatoire, après une courte hospitalisation permettant de poser le diagnostic et d’évaluer les risques thromboemboliques et hémorragiques propres. Par contre, cela impose le respect de règles en matière d’éducation du patient et de coordination ville-hôpital.

Traitement initial
Anticoagulants
Il repose sur la mise en place rapide d’un traitement anticoagulant, choisi en fonction du patient et notamment de sa fonction rénale.
> Les héparines de bas poids moléculaire ou HBPM en première intention administrées à dose curative, en une à deux fois par jour pendant cinq à dix jours ;
> Le fondaparinux sodique est une alternative en une injection par jour car demi-vie longue, et pour une durée quasi similaire aux HBPM…

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Info+
> 100 000 phlébites et 10 000 décès par embolie pulmonaire sont recensés chaque année en France, selon la Société française de phlébologie.

Info+
> Autres thromboses : il existe aussi des thromboses veineuses superficielles et des
TVP du membre supérieur, mais celles-ci sont soit moins sévères, soit moins fréquentes. Leurs protocoles de prise en charge ne seront pas évoqués ici.

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