L’ulcère gastroduodénal

De quoi s’agit-il ?

• L’ulcère gastroduodénal est défini par une perte de substance de la muqueuse de l’estomac ou du duodénum, partie initiale de l’intestin grêle.

• L’inflammation chronique observée résulte d’un déséquilibre entre les facteurs d’agression de la muqueuse, telle la sécrétion acide, et les mécanismes de défense avec mucus et bicarbonates. Le rôle de la bactérie Helicobacter pylori est établi dans la pathogenèse de l’ulcère.

• 95 % des ulcères duodénaux et 70 % des gastriques seraient associés à une infection à H. pylori.

Le plus souvent contractée dans l’enfance, elle provoque une gastrite chronique en général asymptomatique qui peut se compliquer d’un ulcère chez 10 % des personnes infectées.

Quels facteurs le favorisent ?

• Les 2 principaux sont l’infection à H. pylori et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont la toxicité résulte de l’inhibition de la synthèse des prostaglandines gastroduodénales qui induisent la sécrétion de mucus et de bicarbonates à l’action protectrice.

• Des facteurs génétiques et environnementaux, tel le tabac, sont aussi impliqués. Le stress n’a pas de rôle démontré.

Quelle est la clinique ?

• Typiquement, le syndrome ulcéreux se manifeste par une douleur épigastrique sans irradiation de type crampe ou faim douloureuse, apparaissant en postprandial – après un repas –, et calmée par la prise d’aliments ou de médicaments anti-ulcéreux. L’évolution se fait par poussées de quelques semaines, espacées de périodes de rémission de quelques mois.

• Toutefois, le tableau est souvent atypique avec une douleur localisée à droite ou à gauche, non rythmée par l’alimentation. Il existe des formes asymptomatiques révélées par endoscopie.

Comment le diagnostiquer ?

• Il est confirmé par l’endoscopie digestive et des biopsies pour rechercher la présence d’H.pylori et évaluer le degré d’inflammation. La recherche d’H. pylori peut aussi être réalisée :

→ en recherchant des anticorps spécifiques sanguins quand la sensibilité des techniques sur biopsies est réduite, en cas d’hémorragie par exemple ;

→ par le test respiratoire à l’urée marquée indiqué dans le contrôle de l’éradication lorsqu’une endoscopie n’est pas nécessaire.

• Les diagnostics différentiels sont les autres causes de douleurs épigastriques, à exclure avant réalisation de l’endoscopie : infarctus du myocarde, reflux gastro-œsophagien, pancréatite… et les pathologies pouvant être à l’origine d’un ulcère telles que le syndrome de Zollinger-Ellison (voir encadré), la maladie de Crohn, et des lésions tumorales.

Quelle est l’évolution ?

• Environ 60 %(1) des ulcères non traités récidivent lorsqu’ils sont dus à l’infection par H. pylori.

• Les complications possibles mais peu fréquentes sont l’hémorragie digestive, risque aggravé par les AINS avec un saignement majoré par les anticoagulants ou antiagrégants, la perforation favorisée par les AINS et, exceptionnellement, la sténose. Les ulcères gastriques peuvent évoluer vers le cancer gastrique, mais cela reste rare. Les ulcères duodénaux ne « cancérisent » jamais.

Quelle prise en charge ?

• En présence d’H. pylori. Le traitement de l’infection est efficace pour prévenir les récidives d’ulcères et les cancers gastriques(2).

→ Antibiothérapie guidée par antibiogramme : le traitement n’étant pas une urgence, cette stratégie est recommandée. Selon les résultats, sont indiquées : soit une trithérapie amoxicilline + clarithromycine + inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ésoméprazole ou rabéprazole, matin et soir, ou amoxicilline + lévofloxacine + IPP, 10 à 14 jours ; soit une quadrithérapie « bismuth » sur 10 jours avec sel de bismuth + tétracycline + métronidazole dans Pyléra (3 gélules 4 fois par jour) + IPP avec oméprazole matin et soir.

→ Antibiothérapie probabiliste : elle repose sur une quadrithérapie amoxicilline + clarithromycine + métronidazole + IPP durant 14 jours ou sur la quadrithérapie « bismuth » de 10 jours. En cas d’échec de l’un de ces traitements, utiliser l’autre, et si nouvel échec, étudier la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques par une gastroscopie avec biopsies.

→ En cas d’ulcère duodénal compliqué, ou gastrique, poursuivre l’IPP 3 à 7 semaines après avoir arrêté les antibiotiques.

→ En cas d’échec, un avis spécialisé est nécessaire par le Centre national de référence des Campylobacters et Hélicobacters.

→ Le contrôle de l’éradication, systématique après traitement, se fait au moins 4 semaines après l’arrêt des antibiotiques et 2 semaines après l’arrêt des IPP.

• En l’absence d’H. pylori. Un IPP est indiqué 4 à 8 semaines dans l’ulcère gastrique, 4 pour l’ulcère duodénal. En cas d’ulcère gastrique, un contrôle endoscopique en fin de traitement s’assure de la cicatrisation et l’IPP sera poursuivi jusqu’à cicatrisation complète. Si une maladie est en cause (Crohn…), son contrôle est nécessaire. Si la prise d’un AINS est en cause et qu’il doit être poursuivi, l’associer à un IPP.

Pourquoi prescrire un AINS ?

La prescription d’un AINS avec un IPP pour prévenir les lésions digestives induites par l’AINS, y compris les ulcères, est justifiée :

→ chez les plus de 65 ans en prophylaxie primaire ;

→ en cas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal ;

→ en cas d’association d’un AINS à un antiagrégant plaquettaire, aspirine à faible dose, clopidogrel, et/ou à un anticoagulant ou à un corticoïde. Puis l’IPP est arrêté en même temps que l’AINS. L’association d’un IPP à de l’aspirine à faible dose n’est recommandée que chez ceux ayant eu une hémorragie digestive sous aspirine.

Quels conseils donner ?

Les deux facteurs d’échec du traitement sont les résistances des souches aux antibiotiques et une mauvaise observance, souvent due à une mauvaise information sur les effets indésirables :

→ du métronidazole : troubles digestifs avec dyspepsie, diarrhée, goût métallique, effet antabuse donc éviter toute boisson alcoolisée au risque de face rouge, avec sensation de chaleur, nausées, vomissements et tachycardie… ;

→ de la tétracycline : photosensibilisation, risque d’œsophagite et d’ulcérations œsophagiennes imposant une prise avec un grand verre d’eau ;

→ du bismuth : aspect foncé de la langue et des selles, nausées. Bien informés de ces effets, les patients sont moins enclins à arrêter le traitement.

Avec la collaboration du Pr Frank Zerbib, hépato-gastroentérologue, CHU de Bordeaux (33).

(1) « Pertinence des actes et prescriptions médicamenteuses chez un patient adulte infecté par Helicobacter pylori  », Haute autorité de santé, mai 2017.

(2) Recommandations de la HAS et du Groupe d’études français des Helicobacters (GEFH) en 2017.

Info +

En France 60 000 à 80 000 nouveaux cas par an d’ulcère duodénal (incidence de 0,2 %). L’ulcère gastrique est 2 à 4 fois moins fréquent.

La prévalence de l’infection à H. pylori est d’environ 15 à 30 %, mais plus élevée après 50-60 ans (environ une sur deux) et d’environ 80 % chez les personnes de régions de forte endémie telles que l’Afrique, ou l’Asie⁽¹⁾.

L’avis du spé

Il n’y a pas lieu de prendre un inhibiteur de la pompe à protons au long cours une fois l’ulcère cicatrisé.

Pr Frank Zerbib, service d’hépatogastro-entérologie et oncologie digestive, CHU de Bordeaux (33).

Quels sont les effets indésirables réellement prouvés des IPP au long cours ?

Il s’agit du risque d’infections digestives, notamment de colite infectieuse, par exemple à Clostridium difficile(*), surtout chez les patients âgés ou cirrhotiques, et d’une possible hypomagnésémie, surtout sous diurétiques ou chez les insuffisants rénaux, justifiant de surveiller la magnésémie chez eux lors de traitement de plus de 6 mois. Pour les autres effets indésirables évoqués dans diverses publications récentes, ostéoporose, complications rénales, cardiovasculaires, pulmonaires ou néoplasiques, les sociétés savantes s’accordent à dire qu’ils ne sont pas à ce jour avérés car souvent issus d’analyses a posteriori de cohortes de patients, donc présentant souvent des biais méthodologiques.

Les malades doivent-ils les craindre ?

Non, parce qu’il n’y a pas lieu de prendre des IPP au long cours en cas d’ulcère gastroduodénal, une fois cicatrisé. En dehors de certaines pathologies particulières comme le reflux gastro-œsophagien, la prise d’IPP au long cours relève souvent d’un mésusage.

Et dans ce cas, le rapport bénéfice/risque devenant défavorable, le traitement doit être arrêté. Ce mésusage concerne en premier lieu les personnes soufrant de dyspepsie, qui n’est pas une indication d’un IPP, encore moins au long cours. Pour les autres, du moment que la prise de l’IPP se justifie, par exemple pour éviter une intervention chirurgicale dont on sait qu’elle expose à des complications, il n’y a absolument pas lieu, vu les données actuelles, d’arrêter son traitement.

(*) L’infection à C. difficile peut être favorisée par tout facteur perturbant la barrière écologique bactérienne digestive. Le pH acide de l’estomac et du côlon joue un rôle important dans la défense antimicrobienne. Il est plausible que les antiacides favorisent la colonisation du tractus gastro-intestinal par un agent pathogène.

Info +

→ Syndrome de Zollinger-Ellison : affection rare due à une tumeur – gastrinome – sécrétant de la gastrine.

L’hypersécrétion gastrique acide est à l’origine d’ulcères récidivants au niveau du duodénum surtout.

Indication thérapeutique

La prescription d’un médecin généraliste est destinée à un enfant de 10 ans qui a déjà pris de la théophylline. Sinon, il aurait fallu une posologie progressive. Bronchodilatatrice par relaxation des muscles lisses bronchiques, la théophylline est aussi analeptique respiratoire, psychostimulante, convulsivante à hautes doses, stimulant cardiaque… Elle est indiquée dans le traitement de l’asthme persistant et la bronchopneumopathie chronique obstructive. Son usage est limité par sa toxicité, les doses thérapeutiques étant proches de celles toxiques. Agitation, logorrhée, vomissements, fièvre… signent le surdosage.

Points forts de la préparation

Elle vise ici à adapter un dosage lorsque la spécialité n’est pas disponible. Il s’agit ici d’une répartition au comptage car les microgranules ne doivent pas être écrasés et les gélules ne doivent pas être complétées avec un excipient diluant. Depuis le 15 mai 2015, cette préparation est seulement réalisable si le pharmacien a reçu l’autorisation de son Agence régionale de santé d’exécuter les préparations pédiatriques destinées aux enfants de moins de 12 ans par voie interne, contenant au moins une substance listée.