L’hypotension orthostatique

Qu’est-ce que c’est ?

L’hypotension orthostatique se définit par une chute de la pression artérielle systolique (PAS) de plus de 20 mm Hg et/ou une chute de la pression artérielle diastolique (PAD) de plus de 10 mm Hg lors du passage en orthostatisme. La fréquence cardiaque (FC) n’a pas de valeur diagnostique, mais elle est indispensable pour préciser le mécanisme de l’hypotension orthostatique. Une élévation de plus de 10 à 15 battements par minute témoigne d’une bonne réponse du système nerveux autonome.

Comment s’effectue la mesure ?

• Deux mesures consécutives (PAS, PAD, FC) sont prises après 10 à 15 minutes de repos en position allongée.

• Puis 3 mesures successives sont prises en position debout : à 1, 2 et 3 min après le lever du patient, et même 10 min pour dépister les hypotensions tardives.

Il peut être nécessaire de répéter les mesures à plusieurs jours d’intervalle, voire de considérer le diagnostic comme positif en présence d’une symptomatologie évocatrice, même si la recherche s’est révélée négative.

• Dans certaines circonstances (chiffres tensionnels « litigieux », syncope), la réalisation d’un test d’inclinaison (PA, FC, ECG) permet de préciser le mécanisme d’hypotension.

Quels sont les signes cliniques ?

• Parfois asymptomatique.

• Elle entraîne souvent une sensation de malaise avec flou visuel ou une faiblesse généralisée avec impression de perte de connaissance imminente pouvant rendre la station debout impossible (lipothymie).

• Les formes graves, plus rares, peuvent entraîner une syncope (perte de connaissance brutale), généralement brève.

• Les circonstances d’apparition des manifestations cliniques sont évocatrices : lever brutal, station debout prolongée, voire changement de position, notamment en période postprandiale ou en cas de forte chaleur.

• Il existe un risque élevé de chute. Le retentissement fonctionnel, psychologique et social est important (fractures, perte d’autonomie, anxiété à la marche…).

Quelles sont les étiologies ?

• L’âge : diminution de la réponse hémodynamique.

• La volémie et l’activité sympathique : composantes du réglage tensionnel. L’hypovolémie (diarrhée) favorise le manque d’oxygène cérébral en orthostatisme.

• Les médicaments : du SNC (antidépresseurs tricycliques, lévodopa, sédatifs), cardiovasculaires (antihypertenseurs, vasodilatateurs, diurétiques), autres (morphiniques, alphabloquants).

• Certaines pathologies : troubles cardiaques, syndromes dysautonomiques (parkinsonien, neuropathies).

Comment traiter ?

• Les médicaments hypertenseurs sympathomimétiques (Praxinor, Effortil,Hept-a-myl), la dihydroergotamine et la yohimbine n’ont pas d’efficacité démontrée.

• Supprimer la cause iatrogène : limitation de la prescription de diurétiques chez le sujet âgé, introduction des antihypertenseurs à faible dose, optimisation des traitements antiparkinsoniens… La consommation d’alcool doit être évitée.

• Les autres mesures n’ont pas d’efficacité démontrée (pas d’études), mais peuvent apporter une amélioration :

– suppression des facteurs déclenchants : passage progressif à la station debout, éviter les repas trop copieux, la station debout prolongée, arrêt d’un régime désodé trop strict, apport sodé et hydrique suffisant en l’absence d’HTA, d’insuffisance cardiaque… ;

– port de bas de compression, au moins 30 à 40 mm Hg (classe 3), quel que soit l’état veineux du patient ;

– poursuite ou reprise d’une activité physique adaptée ;

– surélévation de la tête du lit de 20 à 40°.

LES TRAITEMENTS DE L’HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE SÉVÈRE

La midodrine (Gutron) et la fludrocortisone (hors AMM à l’hôpital) ne sont employées que dans les formes très invalidantes. La midodrine est un alpha-1 agoniste d’action périphérique qui induit une vasoconstriction artérielle et veineuse. La dose initiale est augmentée progressivement sans dépasser 40 mg par jour en 3 ou 4 prises. La première prise s’effectue avant le lever, la dernière avant 18 heures (risque d’hypertension en position couchée). Des sensations de froid et de fourmillements sont fréquentes.

Sources : « Hypotension orthostatique », La Revue du praticien médecine générale, Tome 23, n° 819, 1^er avril 2009 ; « Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes », HAS mai 2008 ; « Hypotension orthostatique, mécanismes, causes, traitements », Curriculum Forum Med Suisse 2006, 6 : 913-918 (www.medicalforum.ch) ; Gutron, Commission de la transparence HAS, 2006.