L’herpès

Pathologie/L’herpès en 7 questions

1. De quoi s’agit-il ?

L’herpès est une infection cutanéomuqueuse due aux virus Herpes simplex de type 1 (HSV-1) ou de type 2 (HSV-2). Ces virus ont la particularité de persister à l’état latent dans l’organisme après la primo-infection et de pouvoir se réactiver, donnant lieu à des récurrences cliniques symptomatiques ou à des réactivations virales asymptomatiques (voir page 3). Si le HSV-1 est principalement responsable d’herpès orofacial et le HSV-2 d’herpès génital, ces virus peuvent infecter d’autres régions cutanéomuqueuses. Ainsi, le HSV-1 est souvent retrouvé au niveau génital et le HSV-2 peut, bien que rarement, être responsable d’herpès labial.

2. Quels sont les signes cliniques ?

Primo-infection

Au niveau orofacial : survenant le plus souvent dans l’enfance, la primo-infection au HSV-1 est presque toujours asymptomatique. Lorsqu’elle se manifeste, elle prend la forme d’une gingivostomatite aiguë fébrile très douloureuse touchant toute la cavité buccale avec des vésicules et des érosions rendant l’alimentation difficile. Les ganglions cervicaux sont enflés. La guérison se fait habituellement en 10 à 15 jours.

Au niveau génital : la primo-infection, symptomatique dans un tiers des cas, se manifeste par l’apparition de rougeurs, de vésicules et d’ulcérations sur les organes génitaux (gland ou pénis chez l’homme ; vulve et vagin, col de l’utérus ou périnée chez la femme). Il peut également y avoir une atteinte anale ou anorectale, en cas de pratiques sexuelles avec pénétration anale. Les symptômes ressentis, plus importants chez la femme que chez l’homme, sont des irritations, des démangeaisons, des picotements ou encore des brûlures, associés parfois à de la fièvre, des ganglions inguinaux gonflés, une miction douloureuse voire une rétention aiguë d’urine. Les lésions guérissent en 10 à 20 jours, parfois davantage.

Récurrences

Elles se manifestent souvent au même endroit, le plus souvent le bord des lèvres en cas d’herpès labial, les organes génitaux externes ou la fesse en cas d’herpès génital.

Au niveau orofacial : des signes précurseurs ou prodromes (prurit, picotements, brûlures) précèdent souvent de 24 heures environ l’apparition d’un érythème se couvrant de vésicules en bouquet qui se rompent pour donner une ulcération suintante puis une croûte qui tombe en quelques jours. Une légère fièvre et des adénopathies cervicales peuvent être présentes. Le bord externe de la lèvre (bouton de fièvre) est la localisation classique mais les poussées surviennent aussi dans la bouche, à proximité des narines ou sur le menton. La guérison a lieu en 1 semaine environ.

Au niveau génital : les prodromes (prurit, picotements, brûlures) peuvent faire penser à tort à une cystite ou à une mycose. Apparaissent ensuite les vésicules puis les ulcérations sur les muqueuses génitales externes ou parfois les fesses (localisation expliquant parfois la crainte d’une transmission via le siège des toilettes, peu probable en raison de la fragilité du virus dans l’environnement). La guérison a lieu en 8 à 10 jours environ.

3. Comment se transmet la maladie ?

La transmission se fait par contact direct avec les lésions cutanées, les muqueuses ou les sécrétions contaminées. Le risque d’autocontamination est possible, favorisant l’apparition d’un herpès ophtalmique (en se frottant les yeux) ou au niveau du doigt (panaris herpétique). Le risque de contamination via des objets est faible.

L’herpès génital fait partie des infections sexuellement transmissibles (IST) les plus fréquentes. La transmission se fait via des rapports génitaux avec ou sans pénétration, orogénitaux ou anogénitaux. Les lésions érosives sont également un facteur de risque de transmission et d’acquisition du virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Si le risque de transmission du virus est maximal en présence de lésions, elle est également possible via une excrétion virale asymptomatique.

4. Quels facteurs favorisent les récurrences ?

Une baisse de l’immunité (fatigue, stress, infection fébrile, traitement par corticoïde ou immunosuppresseurs, etc.) ou un changement hormonal (règles et grossesse par exemple), auxquels s’ajoutent l’exposition au soleil ou au froid pour l’herpès labial et les rapports sexuels pour les récurrences génitales, sont à même de favoriser les récurrences.

5. Comment le diagnostic est-il établi ?

Il est principalement clinique. Une confirmation virologique n’est justifiée qu’en cas de lésions atypiques, de forme sévère et chez l’immunodéprimé. Il est néanmoins recommandé de confirmer virologiquement un tableau clinique évoquant un premier épisode d’herpès génital, notamment chez la femme en âge de procréer, et systématiquement chez une femme enceinte afin de prévenir un herpès néonatal. Le diagnostic virologique repose le plus souvent sur la détection du génome viral par polymerase chain reaction (PCR), qui permet également de définir le type de virus en cause (HSV-1 ou HSV-2). La recherche d’autres IST, dont le VIH, est réalisée en cas de diagnostic positif.

Chez le nouveau-né, des prélèvements oculaires et pharyngés, entre autres, sont réalisés pour objectiver le diagnostic.

6. Quelles sont les personnes à risque de forme grave ?

Chez la femme enceinte, une primo-infection lors du 3e trimestre peut exceptionnellement entraîner une hépatite aiguë fébrile anictérique, mettant en jeu le pronostic vital.

Chez le nouveau-né, la transmission du virus, le plus souvent lors de l’accouchement par voie basse, entraîne un herpès néonatal. Rare mais grave, il peut se manifester par une atteinte cutanéomuqueuse (éruption vésiculeuse et nécrotique diffuse), neurologique (encéphalite) ou disséminée (défaillance multiviscérale). Souvent, la mère est asymptomatique mais il existe une excrétion virale au niveau vaginal lors de l’accouchement. Le risque de transmission est le plus élevé en cas de primo-infection maternelle dans le mois précédant l’accouchement. Dans 10 % des cas, le nourrisson est contaminé en période postnatale à partir d’une atteinte orofaciale généralement. Une contamination in utero par voie transplacentaire, liée à une primo-infection chez la mère, est plus rare.

Chez l’immunodéprimé, les symptômes peuvent être graves (lésions étendues, nécrotiques, atteintes viscérales) et les récidives plus fréquentes, prolongées et atypiques.

7. Quelles sont les complications ?

Bénignes chez les personnes immunocompétentes, les récurrences peuvent altérer fortement la qualité de vie lorsqu’elles sont fréquentes, notamment au niveau génital. Certaines formes d’herpès sont invalidantes ou à risque de complications.

Herpès oculaire : typiquement, il s’agit d’une kératoconjonctivite aiguë unilatérale pouvant conduire à une baisse de l’acuité visuelle en cas de récidive et d’absence de prise en charge adéquate.

Érythème polymorphe récurrent : la récurrence herpétique en est la première cause. Il s’agit d’une éruption maculopapuleuse en cocarde sur le visage et les extrémités (mains, pieds), pouvant s’étendre au tronc ou aux muqueuses.

Infection herpétique d’une dermatose préexistante : un herpès diffus est à craindre sur des lésions de dermatite atopique par exemple (syndrome de Kaposi-Juliusberg), pathologie grave se manifestant par des vésicules hémorragiques, des pustules et une altération de l’état général.

L’herpès peut parfois se compliquer d’autres atteintes (notamment une encéphalite, une méningite ou une hépatite).

Pathologie/Physiopathologie et pharmacodynamie

Le virus de l’herpès reste à l’état latent au niveau de ganglions sensitifs où il échappe au système immunitaire et aux antiviraux. Ces derniers n’ont une efficacité que sur les virus en phase de multiplication.

Physiopathologie

Les virus Herpes simplex (HSV) sont des virus à ADN appartenant à la famille des Herpesviridae. Il s’agit de virus enveloppés, donc relativement fragiles dans l’environnement (le pouvoir infectieux est estimé à 1 à 2 heures sur la plupart des supports). Leur transmission est strictement interhumaine, l’homme étant le seul réservoir. Ce sont des virus dermoneurotropes, c’est-à-dire ayant un tropisme pour les cellules épithéliales et les neurones.

La primo-infection, définie comme étant le premier contact infectant muqueux ou cutané avec le virus, est le plus souvent asymptomatique. Le virus se réplique puis gagne les ganglions sensitifs innervant le territoire cutané infecté : ganglion de Gasser après une primo-infection orale ou ganglions sacrés après une primo-infection génitale.

Le virus reste à l’état latent dans les ganglions sensitifs où il échappe au système immunitaire et aux antiviraux. Sous l’influence de divers facteurs (voir page 2), il peut se réactiver et chemine alors par voie nerveuse vers la zone cutanée ou muqueuse correspondante.

La réactivation virale peut être symptomatique : on parle de récurrence clinique, dont les symptômes sont moins bruyants que la primo-infection. Elle peut aussi être asymptomatique : on parle d’excrétion virale asymptomatique, mode majeur de transmission de l’herpès génital à HSV-2 notamment. En effet, l’excrétion virale asymptomatique est d’autant plus importante que le virus concerné est le HSV-2, que la primo-infection est récente (moins de 1 an) et qu’il y a plus de 12 récurrences par an. Cela explique aussi la survenue de cas d’herpès néonatal sans qu’aucune histoire clinique d’herpès ne soit retrouvée chez la mère ou le conjoint.

Une infection par l’un des deux types de HSV n’empêche pas une infection par l’autre type. Les symptômes cliniques sont cependant moins sévères dans cette situation.

Mécanisme d’action des antiviraux indiqués dans l’herpès

Les antiviraux n’agissent que sur les virus en phase active de réplication.

L’aciclovir, le valaciclovir et le famciclovir sont des analogues nucléosidiques qui nécessitent une triphosphorylation pour être actifs, la première étant réalisée par une enzyme virale spécifique, la thymidine kinase virale, les deux suivantes par des enzymes cellulaires. D’où une action ciblée sur les cellules infectées par le virus. Les molécules triphosphatées entrent en compétition avec les nucléotides et sont ainsi incorporées à la chaîne d’ADN viral, ce qui bloque l’action de l’ADN polymérase virale et interrompt l’élongation de la chaîne d’ADN. La réplication virale est bloquée.

Le ganciclovir et la trifluridine, indiqués dans l’herpès ophtalmique, ont un mode d’action similaire.

Le docosanol, préconisé en application locale dans les récurrences d’herpès labial, a un mode d’action mal connu. Il agirait au niveau de la fusion entre le virus et la membrane cytoplasmique.

Le foscarnet (médicament hospitalier), analogue du pyrophosphate, inhibe spécifiquement le site pyrophosphate de l’ADN polymérase virale sans phosphorylation préalable. Il est actif sur les souches virales mutantes dépourvues de thymidine kinase.

Thérapeutique/Comment traiter l’herpès ?

Les antiviraux sont indiqués selon des recommandations bien définies dans la primo-infection ou les récurrences d’herpès. Lorsque ces dernières sont fréquentes se discute la mise en route d’un traitement antiviral au long cours.

Stratégie thérapeutique

Objectifs

La prise en charge d’une poussée vise à limiter la douleur et à réduire, si possible, le délai de guérison et la période d’excrétion virale. Le traitement doit dans tous les cas s’accompagner d’une information et de conseils pour limiter le risque d’auto-inoculation et de transmission du virus.

En cas de récurrences fréquentes, l’objectif est de diminuer le nombre de poussées et d’améliorer la qualité de vie mais aussi de diminuer la fréquence des épisodes d’excrétion virale asymptomatique.

Principes

Le traitement de référence de l’infection herpétique repose sur les antiviraux utilisés par voie générale. Lorsque leur prescription est justifiée, ces derniers sont d’autant plus efficaces qu’ils sont pris tôt, dès les prodromes. Le valaciclovir ou le famciclovir sont généralement préférés à l’aciclovir par voie orale en raison de prises quotidiennes moins fréquentes.

L’efficacité des topiques antiviraux est considérée comme peu concluante, sauf dans l’herpès oculaire. Ils ne sont donc pas recommandés dans l’herpès labial (bien que certains aient une autorisation de mise sur le marché et soient régulièrement utilisés dans cette indication) et dans l’herpès génital en raison d’une efficacité insuffisante mais aussi, dans cette indication, du fait du risque de sélection de souches résistantes1.

Pour soulager la douleur, particulièrement au cours d’une primo-infection, des antalgiques sont justifiés : paracétamol, voire antalgiques de palier 2. Des anesthésiques locaux sont en pratique parfois aussi proposés.

L’application d’antiseptiques locaux n’est recommandée que devant des signes de surinfection.

Herpès orofacial

Infection initiale (ou primo-infection). Le traitement de l’infection initiale symptomatique, typiquement une gingivostomatite, repose sur l’aciclovir ou le valaciclovir pendant 5 à 10 jours selon l’importance des symptômes. Dans cette situation, les antiviraux réduisent la durée des symptômes. L’aciclovir par voie orale est utilisable seul avant 12 ans et existe sous forme buvable pour les enfants de plus de 2 ans. Si la voie orale est impossible ou pour les enfants de moins de 2 ans, l’aciclovir par voie intraveineuse est indiqué.

Récurrences. L’efficacité des antiviraux oraux est moins bien établie mais ils peuvent être utiles en cas de poussée gênante avec un bénéfice plus marqué s’ils sont pris tôt, idéalement dans les 24 à 48 heures suivant l’apparition des prodromes. Le valaciclovir a l’avantage de se prendre sur une seule journée à forte dose. L’aciclovir en comprimé buccogingival (Virpax), disponible en automédication dans le traitement des récurrences d’herpès orofacial, a une efficacité comparable à la crème Aciclovir (réduction d’un peu moins d’une journée de la durée des symptômes) s’il est appliqué dans l’heure suivant l’apparition des prodromes.

Traitement préventif. En cas d’herpès labial induit par le soleil, un photoprotecteur est indispensable avant toute exposition solaire. Chez les patients ayant plus de 6 récurrences par an d’herpès labial non induit par le soleil, un traitement prophylactique par valaciclovir ou par aciclovir, à faible dose quotidienne, est envisagé pour réduire les récidives. Il est réévalué au bout de 6 mois.

Herpès génital

Infection initiale. Qu’elle soit primaire ou non primaire, elle justifie la prescription d’un antiviral durant 10 jours pour l’aciclovir et le valaciclovir, 5 jours pour le famciclovir. Ce traitement est efficace contre la douleur et réduit le délai de guérison et la durée de l’excrétion virale.

Récurrences. L’intérêt d’un traitement antiviral (aciclovir, valaciclovir ou famciclovir) est mieux démontré dans les récurrences d’herpès génital que dans celles d’herpès orofacial. Pris précocement, durant 5 jours, il diminue le délai de guérison et le risque de contagion d’environ 1 à 2 jours. Il est ainsi recommandé que les patients disposent d’une prescription médicale de façon à pouvoir commencer le traitement dès les prodromes.

Traitement préventif. Chez les patients présentant au moins 6 récurrences par an, un traitement antiviral prophylactique à faible dose (aciclovir, valaciclovir ou famciclovir) réduit les récidives, le risque de transmission et améliore considérablement la qualité de vie des patients. Une fenêtre thérapeutique tous les 6 à 12 mois évalue l’intérêt de le poursuivre.

Herpès oculaire

La prise en charge, le traitement et le suivi relèvent de l’ophtalmologiste. Selon le type d’atteinte, le traitement repose sur les antiviraux locaux (aciclovir, ganciclovir, trifluridine) et/ou par voie générale. Dans les kératites herpétiques à atteinte profonde, un corticoïde local s’avère parfois nécessaire en complément pour diminuer l’inflammation intraoculaire. Dans les infections superficielles, en pleine phase réplicative virale, il est en revanche contre-indiqué au risque d’une flambée encore plus franche de la multiplication virale.

Traitement préventif. Le valaciclovir ou l’aciclovir per os sont prescrits en prophylaxie chez les patients ayant plus de 2 ou 3 épisodes de kératite herpétique par an.

Profils particuliers

Femme enceinte2. Des conseils doivent être donnés pour éviter le risque de transmission d’un herpès labial au nourrisson. Une primo-infection herpétique génitale ou une récurrence génitale est traitée selon les mêmes recommandations qu’en population générale. La mise en route d’un traitement antiviral prophylactique n’est pas systématique en l’absence de poussée d’herpès au cours de la grossesse chez une femme présentant des antécédents d’herpès génital, mais il est à considérer en cas de récurrences récentes et fréquentes avant la grossesse. Si une poussée d’herpès génital survient chez une femme enceinte, une prophylaxie antivirale est généralement proposée à partir de 36 semaines d’aménorrhée et jusqu’à l’accouchement afin de réduire le risque d’infection néonatale. La césarienne sera systématique en présence de lésions herpétiques à l’approche du terme.

Nouveau-né. L’aciclovir par voie intraveineuse (60 mg/kg par jour) est indiqué durant 21 jours dans les formes neurologiques ou disséminées et pendant 14 jours pour les formes cutanéomuqueuses isolées.

Patients immunodéprimés. Le valaciclovir et le famciclovir sont recommandés en traitement curatif et préventif. L’aciclovir per os a une indication seulement en prévention des récurrences chez l’immunodéprimé, mais sa faible biodisponibilité orale lui fait préférer le valaciclovir. La forme intraveineuse de l’aciclovir est en revanche indiquée chez ces patients et utilisée dans les formes sévères ou compliquées. Ces antiviraux sont généralement prescrits à des posologies plus élevées que chez le sujet immunocompétent. Le foscarnet (Foscavir et génériques par voie intraveineuse à l’hôpital) est indiqué en cas de résistance aux antiviraux classiques.

Traitements

Antiviraux oraux

L’aciclovir est un analogue nucléosidique de la guanosine qui a une faible biodisponibilité par voie orale (de l’ordre de 20 %) et une demi-vie plasmatique courte (environ 3 heures), ce qui impose l’administration de 5 prises quotidiennes.

Le valaciclovir est une prodrogue de l’aciclovir. Après administration orale, sa biodisponibilité est 5 fois supérieure à celle de l’aciclovir, d’où une réduction du nombre de prises (2 par jour).

Le famciclovir est absorbé de façon rapide et importante après administration orale et métabolisé en penciclovir. Il n’est indiqué que dans l’herpès génital.

Dans le traitement per os de la récurrence herpétique génitale ainsi que dans sa prévention, ces trois antiviraux ont une efficacité comparable.

Ces molécules ou leurs métabolites actifs sont éliminés dans les urines, ce qui nécessite une adaptation des posologies en cas d’insuffisance rénale.

Effets indésirables

La tolérance des trois antiviraux est globalement bonne et comparable.

Les effets indésirables les plus fréquents sont des céphalées puis des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, etc.) et des réactions cutanées (prurit, rash) et, sous valaciclovir, des réactions de photosensibilité. Rares mais graves, des réactions cutanées à type de toxidermies sont décrites sous valaciclovir et famciclovir. Une élévation des enzymes hépatiques, de l’urée et de la créatinine sanguine sont possibles. La survenue d’effets indésirables d’ordre neurologique (notamment des vertiges, de l’agitation, de la confusion, des hallucinations, des convulsions), réversibles à l’arrêt du traitement, est un signe de surdosage habituellement observé en l’absence d’adaptation de la posologie chez des personnes âgées ou dont la fonction rénale est diminuée. Chez ces patients en particulier, une douleur rénale ou une hématurie peuvent être associées à la survenue d’une insuffisance rénale aiguë. Cette toxicité rénale est également favorisée par une hydratation insuffisante.

Interactions

L’association avec d’autres traitements néphrotoxiques – tels que des produits de contraste iodés, du méthotrexate à forte dose, de la ciclosporine, du tacrolimus, de la pentamidine, des aminosides – majore le risque de toxicité rénale et nécessite de renforcer la surveillance de la fonction des reins. 

Résistance

La résistance aux antiviraux est essentiellement liée à une mutation de la thymidine kinase virale et est observée surtout chez les patients immunodéprimés. L’alternative thérapeutique repose alors sur l’utilisation du foscarnet ou d’autres molécules sous certaines conditions.

Aciclovir buccogingival

L’aciclovir sous la forme de comprimés buccogingivaux muco-adhésifs est indiqué dans le traitement des récurrences de l’herpès labial chez l’adulte immunocompétent souffrant de fréquentes poussées d’herpès. Dosé à 50 mg, il ne nécessite qu’une seule application au niveau de la fosse canine [GLOSSAIRE] de la gencive supérieure d’où le comprimé diffuse durant plusieurs heures. Il doit être appliqué dans l’heure qui suit l’apparition des prodromes.

Effets indésirables

Des céphalées et des irritations au point d’application sont rapportées fréquemment. Nausées, douleurs gingivales et vertiges sont peu fréquents.

Interactions

À cette dose et sous cette forme, l’exposition systémique à l’aciclovir est faible et le risque d’interactions peu probable.

Antiviraux cutanés

Leur efficacité est mal établie et leur utilisation, bien que fréquente, n’est pas préconisée. Il n’y a pas d’intérêt à les associer à un traitement antiviral par voie générale.

Indiqué chez l’enfant à partir de 6 ans et chez l’adulte immunocompétent sujet à des poussées d’herpès labial localisé (bouton de fièvre), l’aciclovir raccourcit légèrement le délai de guérison à condition que le traitement soit instauré dans les heures qui suivent les prodromes à une posologie de 5 applications par jour durant 5 jours.

Le docosanol (Erazaban) est indiqué à partir de 12 ans dans le traitement du bouton de fièvre selon les mêmes modalités. Dans ces conditions, il réduit de 18 heures environ versus placebo la durée de la poussée.

Effets indésirables. Des sensations de brûlures et de picotements transitoires sont possibles. Des réactions allergiques sont rarement rapportées (eczéma de contact, par exemple).

Antiviraux ophtalmiques

Indiqués dans le traitement des kératites herpétiques, l’aciclovir, le ganciclovir et la trifluridine s’emploient en instillations oculaires pluriquotidiennes poursuivies quelques jours après une complète cicatrisation.

Effets indésirables : brûlures, picotements transitoires, flou visuel passager pour le gel et la pommade ophtalmique sont fréquents après instillation. Le chlorure de benzalkonium (dans du Virgan et du Virophta) peut provoquer une irritation des yeux et jaunir les lentilles de contact souples. Dans tous les cas, il est conseillé de retirer les lentilles de contact durant le traitement de l’herpès oculaire.

Analyse d’ordonnance/Première éruption d’herpès génital chez une jeune femme

Zoé G., 27 ans, se rend régulièrement à la pharmacie pour renouveler sa pilule contraceptive. Aujourd’hui, elle se présente avec une ordonnance de sa gynécologue comportant un antiviral. Elle se plaint en effet d’une lésion douloureuse au niveau de la vulve depuis la veille.

Quel est le contexte de l’ordonnance ?

Que savez-vous de la patiente ?

Zoé n’a aucun souci de santé particulier. En couple depuis 2 ans, elle vient régulièrement renouveler sa contraception œstroprogestative. La dernière fois, elle vous avait toutefois confié être particulièrement fatiguée et stressée par le nouveau travail qu’elle venait de commencer. Elle vient aujourd’hui de consulter sa gynécologue car elle est gênée depuis hier par une lésion au niveau de la vulve qui la brûle terriblement, notamment au moment des mictions. C’est la première fois que cela lui arrive.

Que lui a dit la médecin ?

La gynécologue a diagnostiqué un herpès génital et a réalisé un prélèvement au niveau des lésions et du vagin afin de confirmer le diagnostic et de rechercher d’autres maladies sexuellement transmissibles (Chlamydia, gonocoque). Des sérologies de dépistage du virus de l’immunodéficience humaine, de la syphilis et des hépatites B et C ont aussi été prescrites.

Zoé n’a aucun souvenir d’un épisode précédent mais la spécialiste a expliqué qu’il s’agissait probablement d’une récurrence d’herpès car les primo-infections sont généralement plus intenses lorsqu’elles sont symptomatiques. Une baisse de l’immunité, la fatigue et le stress lié à son nouvel emploi et à un changement de rythme de vie peuvent expliquer que le virus, présent dans son organisme, se soit réactivé. Des récidives étant possibles, la médecin a mentionné la possibilité de renouveler le traitement en expliquant qu’il fallait le démarrer dès les premiers signes cliniques pour une meilleure efficacité.

La prescription est-elle cohérente ?

Que comporte la prescription ?

Le valaciclovir est un antiviral indiqué dans la prévention et le traitement de l’herpès et du zona, et dans la prophylaxie des infections à cytomégalovirus. C’est un analogue nucléosidique qui bloque la réplication virale mais n’agit pas sur les virus à l’état latent.

Le paracétamol, antalgique de première intention, est prescrit pour soulager les brûlures causées par les ulcérations herpétiques.

Cicalfate+ est une crème contenant notamment des sels de cuivre et de zinc, lui conférant des propriétés anti-infectieuses et anti-inflammatoires. Proposée pour apaiser les peaux irritées et accélérer leur réparation, elle convient également aux zones intimes externes.

Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique de référence ?

Oui, les dernières recommandations de 2016 de la Société française de dermatologie sur l’herpès génital préconisent la prescription d’un antiviral comme le valaciclovir pendant 5 jours dans les récurrences d’herpès génital. Un antiviral par voie locale n’est en revanche pas recommandé.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Oui, la posologie prescrite est celle préconisée pour traiter un herpès génital (elle est plus importante en cas de zona). Une durée de 5 jours est indiquée dans le traitement des récurrences. Elle est portée à 10 jours en cas de primo-infection durant laquelle les lésions sont plus sévères et étendues.

Quels conseils de prise donner ?

C’est la première fois que Zoé a recours à un traitement antiherpétique. Il convient d’en expliquer les modalités et les précautions d’emploi, y compris en cas d’éventuelles récidives.

Utilisation

Le valaciclovir se prend matin et soir avec un grand verre d’eau, pendant ou en dehors des repas.

Le paracétamol est à utiliser à la demande pour limiter la gêne.

La crème Cicalfate+ peut être appliquée aussi souvent que nécessaire. Protectrice et offrant une certaine résistance à l’eau, elle peut contribuer à apaiser les brûlures, notamment lors des mictions.

eures entre deux prises.

Que faire en cas d’oubli ?

Le comprimé peut être rattrapé jusqu’à 1 heure avant la prise suivante. Il ne faut pas doubler une dose.

La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?

L’antiviral n’agit pas sur les douleurs, d’où la prescription de paracétamol et d’un soin apaisant, mais il diminue d’environ 1 à 2 jours le délai de guérison d’une récurrence. Il est inutile de poursuivre le traitement plus de 5 jours, toutefois la guérison complète des lésions peut être plus longue.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

Essentiellement des céphalées et parfois des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées notamment) et des réactions cutanées (prurit, photosensibilité). Plus rarement, une atteinte rénale (à type d’insuffisance rénale aiguë) et/ou des troubles neurologiques (par exemple confusion mentale, agitation, confusion) peuvent être observés, particulièrement chez les patients de plus de 65 ans et les insuffisants rénaux.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

Les céphalées peuvent être soulagées par le paracétamol si besoin. La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doit être évitée par précaution pour limiter le risque d’aggravation de l’infection. Les troubles digestifs, légers et passagers, ne requièrent généralement pas un traitement symptomatique. Une hydratation régulière est recommandée pour limiter le risque d’altération de la fonction rénale et d’atteinte neurologique liée à l’accumulation de l’antiviral.

Le port de vêtements couvrants ou l’application d’un produit de protection solaire doit être conseillé en cas d’exposition au soleil durant le traitement.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

Toute suspicion d’atteinte rénale et/ou neurologique, exceptionnelles chez une femme jeune, requerrait d’appeler le médecin.

Quels conseils complémentaires donner ?

Un gel lavant doux type syndet, sans parfum, est préférable pour la toilette intime pour éviter toute irritation supplémentaire. Sécher, sans frotter, par tamponnement.

Il est impossible de prédire si Zoé aura d’autres poussées d’herpès et quelle sera leur fréquence. Généralement, celles-ci sont précédées par des picotements ou des envies fréquentes d’uriner. Reconnaître ces signes permet de démarrer au plus vite l’antiviral, qui sera d’autant plus efficace pour limiter la durée et l’intensité de la poussée.

Six mois plus tard

Zoé a consulté à nouveau sa gynécologue, fatiguée et découragée, suite à une nouvelle récurrence d’herpès génital, la 4e en 6 mois. La gynécologue a prescrit un traitement antiviral au long cours : valaciclovir 500 mg, un comprimé par jour pendant 6 mois.

La prescription est-elle cohérente ?

L’instauration d’un traitement antiviral prophylactique est recommandée chez les patients présentant au moins 6 récurrences annuelles d’herpès génital. La fréquence des épisodes survenus chez cette patiente a incité la gynécologue à proposer plus rapidement un traitement préventif. La posologie prescrite est conforme à l’autorisation de mise sur le marché.

Quand la patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?

L’antiviral devrait prévenir immédiatement la survenue de nouvelles poussées ou au moins diminuer la fréquence et l’intensité de celles-ci. Il permet aussi de limiter le risque de transmission de l’infection, via notamment des épisodes d’excrétion virale asymptomatique.

Conseils associés/Accompagner le patient

Expliquer la physiopathologie de l’infection et la bonne utilisation des traitements antiherpétiques est essentiel pour limiter la diffusion de la maladie et améliorer la qualité de vie des patients.

L’herpès vu par les patients

Impact psychologique

Des récurrences rapprochées d’herpès sont à même d’influer lourdement sur la qualité de vie. L’herpès génital en particulier peut profondément handicaper la vie intime et affective, entraînant parfois un sentiment de honte, de peur d’être rejeté(e), voire le renoncement à une vie sexuelle.

Impact sur le quotidien

L’herpès génital peut être à l’origine d’ulcérations très douloureuses impactant fortement les activités quotidiennes. L’herpès labial entraîne une gêne esthétique mais aussi parfois des symptômes incommodants : les relations avec les autres sont perturbées durant les poussées par crainte de la contagion.

Impact sexuel

Comme toutes les infections sexuellement transmissibles, l’herpès génital peut faire peur d’autant que le virus ne peut être éradiqué. Aborder la maladie avec son ou sa partenaire est difficile. Ce ou cette dernière n’est pas forcément la personne qui a transmis l’infection. Le virus a pu être contracté des années auparavant sans manifestation clinique.

À DIRE AU PATIENT

À propos de la maladie

Comprendre l’infection. L’herpès se transmet par contact direct le plus souvent avec des lésions d’herpès d’une autre personne. Un herpès génital est une infection sexuellement transmissible qui ne peut pas s’attraper sur des toilettes, à la piscine ou au sauna. Outre l’impact psychologique et les douleurs qui en découlent, l’herpès est le plus souvent bénin chez une personne immunocompétente. En revanche, le portage du virus persiste toute la vie, expliquant la possibilité chez certaines personnes de voir apparaître des récurrences cliniques ou poussées. Au niveau labial et surtout au niveau génital, celles-ci tendent généralement à s’espacer avec le temps. Les premières récurrences peuvent toutefois se manifester plusieurs années après la contamination initiale : elles sont imprévisibles et variables selon les personnes. Un traitement préventif par antiviral est recommandé à partir de 6 poussées annuelles.

Facteurs favorisants les récurrences. Ce sont la fatigue, les baisses de l’immunité, une pathologie infectieuse, le stress notamment. S’y ajoutent l’exposition au soleil ou au froid pour l’herpès labial, les menstruations ou l’effet mécanique des rapports sexuels pour l’herpès génital. Les récurrences génitales liées au HSV-1 sont moins fréquentes et sévères que celles liées au HSV-2.

Reconnaître. Des prodromes précèdent souvent de 24 à 48 heures une poussée : picotements, brûlures (pouvant faire évoquer une cystite au niveau génital). Les lésions surviennent toujours au même endroit (bouton de fièvre sur le bord des lèvres généralement ; fesses, cuisses, anus ou muqueuses au niveau génital) sous la forme d’un bouquet de vésicules qui guérit après une semaine environ, parfois davantage au niveau génital.

Personnes à risque. Sont susceptibles de développer des formes graves : les personnes immunodéprimées, les femmes enceintes et surtout les nouveau-nés. Toute poussée d’herpès génital au cours de la grossesse doit être signalée au gynécologue qui évaluera la nécessité d’un suivi rapproché ou de l’instauration d’un traitement antiviral à visée préventive à l’approche du terme. Le risque de transmission est surtout important au moment de l’accouchement où la présence de lésions d’herpès fait indiquer une césarienne. Attention aussi à ne pas négliger le risque de transmission du virus au nouveau-né via un bouton de fièvre.

Quand commencer l’antiviral ?

Il doit être commencé le plus vite possible en respectant environ 12 h

À propos du traitement

Antiviraux per os. Ils sont d’autant plus efficaces pour limiter la durée et l’intensité d’une poussée, voire l’interrompre, qu’ils sont administrés tôt, dès les prodromes : d’où l’intérêt d’avoir une boîte « d’avance » de l’antiviral prescrit (l’ordonnance étant souvent « à renouveler »). Recommander une bonne hydratation pour limiter les effets indésirables rénaux. Prévoir une photoprotection sous valaciclovir.

Récurrences d’herpès labial : la posologie importante du valaciclovir dans cette indication ne se justifie que durant 24 heures. Le traitement vise à freiner la multiplication virale à son déclenchement, le système immunitaire prend ensuite le relais.

Récurrences d’herpès génital : le traitement est à poursuivre durant 5 jours.

Au long cours : signaler la prise de l’antiviral aux professionnels de santé afin de limiter si possible son association à d’autres médicaments néphrotoxiques.

Antiviraux locaux. Peu efficaces et non recommandés, leur usage est néanmoins fréquent dans l’herpès labial : ils doivent alors être appliqués 5 fois par jour dès les prodromes jusqu’à guérison. Le comprimé muco-adhésif Virpax en prise unique est une alternative mais il doit être appliqué dans l’heure qui suit les prodromes.

Autres. L’application d’un antiseptique n’est utile qu’en cas de signes de surinfection (rougeur, pus, etc.) ou en l’absence de cicatrisation d’un herpès labial après 1 semaine, en attendant un avis médical. Le froid (compresses humides, bains de siège) peut aider à soulager les brûlures liées aux lésions d’herpès génital. L’application d’une crème à visée réparatrice sur les muqueuses (par exemple Cicatridine, Cicalfate+, Dermalibour+) ou d’un spray asséchant sur les lésions cutanées suintantes (Cytélium, Bariéderm-Cica notamment) peut aussi apporter un soulagement ou contribuer à la cicatrisation.

À propos de la prévention

Une transmission du virus est possible dès les prodromes (il peut être présent dans la salive et les sécrétions génitales) et jusqu’à guérison complète. Durant cette période, il faut éviter tout contact des lésions avec la peau ou les muqueuses d’une autre personne. La transmission d’un herpès labial au niveau génital, via des rapports orogénitaux, est courante

Proscrire pour la même raison la manipulation des lésions ou des croûtes au risque de surinfection ou d’auto-inoculation. Prudence lors de la manipulation des lentilles de contact : recommander de s’en passer durant la poussée. Se laver les mains systématiquement après avoir touché les lésions.

Le préservatif féminin ou masculin ne protège que s’il recouvre toutes les lésions, ce qui n’est pas toujours le cas. Les rapports sexuels sont donc déconseillés dès les signes évocateurs (prodromes). En dehors des poussées, même si le risque est plus faible, une transmission du virus reste possible via des épisodes d’excrétion virale asymptomatique (selon le cas au niveau de la cavité buccale, du pénis, de la vulve, de la région anale).

La transmission indirecte est faible mais par prudence, il est recommandé de ne pas partager son verre, ses couverts ou son linge de toilette durant une poussée.

Une protection solaire est recommandée pour prévenir un herpès labial induit par le soleil.

A retenir/L’herpès cutanéomuqueux

À propos de la pathologie

L’herpès est une affection cutanéomuqueuse liée aux virus Herpès simplex dont il existe deux types. Le type 1, essentiellement responsable de l’herpès oral, et le type 2 classiquement responsable de l’herpès génital, infection sexuellement transmissible. Ces virus peuvent néanmoins infecter toute région cutanéomuqueuse : en particulier, le HSV-1 est responsable d’herpès génitaux via des contacts orogénitaux.

Après une primo-infection souvent asymptomatique, le virus reste à l’état latent au niveau des ganglions sensitifs locorégionaux (ganglion de Gasser au niveau oral, ganglions sacrés au niveau génital). Ne se multipliant pas, il échappe ainsi au système immunitaire et aux antiviraux. Chez certaines personnes, il peut se réactiver sous l’influence de différents facteurs (fièvre, fatigue, stress, règles, etc.) et être à l’origine de poussées d’herpès symptomatiques ou récurrentes.

Les récurrences se manifestent par l’apparition de vésicules douloureuses, toujours aux mêmes endroits, précédées de prodromes (rougeur et picotements notamment). Les lésions guérissent en 1 semaine environ, parfois plus en cas d’herpès génital.

Bénigne chez une personne immunocompétente, une infection herpétique peut être grave chez des immunodéprimés et les nouveau-nés, notamment.

À propos du traitement

Les topiques antiviraux ne sont pas recommandés. Un antiviral per os (aciclovir ou préférentiellement valaciclovir et famciclovir qui nécessitent moins de prises quotidiennes) voire injectable (aciclovir) est indiqué en cas de primo-infection orale ou génitale et de récurrences d’herpès génital pour diminuer la durée des symptômes et leur intensité. Son intérêt est plus discuté en cas de récurrences orofaciales.

L’antiviral est d’autant plus efficace qu’il est débuté dès les prodromes.

En cas de récurrences fréquentes (plus de 6 par an), un traitement antiviral prophylactique est préconisé pour espacer les poussées.

Prévention

Au cours d’une poussée, le risque de transmission est possible, dès les prodromes jusqu’à la guérison complète des lésions, par contact direct avec ces dernières ou des sécrétions (gouttelettes de salive, sécrétions génitales). Le virus étant fragile dans l’environnement, une transmission via des objets est faible. Par prudence, il est néanmoins recommandé de ne pas partager son verre, ses couverts ou son linge de toilette.

Chez la femme enceinte, une récurrence d’herpès au moment de l’accouchement entraîne une césarienne pour prévenir l’infection du nouveau-né. Ce dernier peut aussi être contaminé via un herpès oral de l’entourage. Les gestes de prévention sont primordiaux en cas de bouton de fièvre.

– En France, 60 à 70 % de la population adulte est séropositive pour le HSV-1. 20 % des personnes présentent des récurrences d’herpès labial.

– 15 à 20 % de la population sexuellement active est séropositive pour le HSV-2. En cas de co-infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), la séroprévalence est proche de 50 %. Environ un tiers des herpès génitaux sont dus à un HSV-1. 20 à 50 % des patients atteints d’un herpès génital présentent des récurrences cliniques.

– Herpès néonatal : environ 20 cas par an.

GANGLION DE GASSER

Appartenant au nerf trijumeau, il se divise en trois branches : ophtalmique, maxillaire et mandibulaire.

INFECTION INITIALE NON PRIMAIRE

Premier contact avec le HSV-1 ou le HSV-2 chez un sujet préalablement infecté par l’autre type viral. Généralement, les symptômes sont moins sévères que lors d’une primo-infection (ou infection initiale primaire).

FOSSE CANINE

Dépression située au-dessus de la canine sur la face externe du maxillaire.

AUTORISATION D’ACCÈS COMPASSIONNEL

L’accès compassionnel vise les médicaments non nécessairement innovants, qui ne sont initialement pas destinés à obtenir une autorisation de mise sur le marché, mais qui répondent de façon satisfaisante à un besoin thérapeutique non couvert.

Point de vue

P^re Sonia Burrel,

virologue au sein du service de Virologie du centre hospitalier universitaire de Bordeaux (Gironde)

QU’EN PENSEZ-VOUS ?

La gynécologue a expliqué à Zoé qu’elle a pu contracter l’infection par son partenaire actuel ou avoir été infectée par le virus par ses partenaires précédents. Zoé est perdue dans toutes ces explications. Elle se demande si son ami, qui ne présente aucun symptôme, doit être traité également.

1) Oui, car il a certainement un herpès même s’il est asymptomatique.

2) Non, car s’il est asymptomatique, c’est qu’il n’est pas infecté par un virus de l’herpès.

3) Non, s’il est asymptomatique, bien qu’il soit peut-être séropositif pour le virus Herpès simplex.

Réponse : l’ami de Zoé n’est pas forcément porteur du virus de l’herpès. Zoé a effectivement pu contracter l’infection des années auparavant. Il peut aussi être séropositif pour le virus de l’herpès sans avoir de manifestations cliniques. Or, un traitement n’est indiqué qu’en cas de lésions symptomatiques d’herpès. La réponse 3 est donc la bonne. En pratique, son statut sérologique n’étant pas connu, des précautions doivent être prises pour éviter une transmission potentielle de l’infection : les rapports sexuels sont donc à éviter absolument tant que des symptômes sont présents, même avec un préservatif qui ne recouvre pas toujours l’ensemble des lésions.

Question de patient

Que penser des patchs, de la propolis ou des huiles essentielles pour soigner un bouton de fièvre ?

« Certaines solutions naturelles ont fait l’objet d’études cliniques mais qui ne sont pas suffisamment nombreuses et rigoureuses pour pouvoir être recommandées. Il est possible que ces solutions fonctionnent parfois selon les personnes, le contexte, le moment d’utilisation, etc. Mais ce bénéfice potentiel peut aussi être le fait du système immunitaire qui parvient parfois à stopper plus rapidement la multiplication virale. Les patchs bouton de fièvre peuvent éventuellement inciter à moins toucher le bouton d’herpès. Mais il n’est pas prouvé par exemple qu’ils en accélèrent la cicatrisation ni qu’ils limitent le risque de transmission (le virus est présent dans les gouttelettes de salive également). »

Question de patient

Que penser des patchs, de la propolis ou des huiles essentielles pour soigner un bouton de fièvre ?

« Certaines solutions naturelles ont fait l’objet d’études cliniques mais qui ne sont pas suffisamment nombreuses et rigoureuses pour pouvoir être recommandées. Il est possible que ces solutions fonctionnent parfois selon les personnes, le contexte, le moment d’utilisation, etc. Mais ce bénéfice potentiel peut aussi être le fait du système immunitaire qui parvient parfois à stopper plus rapidement la multiplication virale. Les patchs bouton de fièvre peuvent éventuellement inciter à moins toucher le bouton d’herpès. Mais il n’est pas prouvé par exemple qu’ils en accélèrent la cicatrisation ni qu’ils limitent le risque de transmission (le virus est présent dans les gouttelettes de salive également). »

Point de vue

P^re Sonia Burrel,

virologue au sein du service de Virologie du centre hospitalier universitaire de Bordeaux (Gironde)

Les herpès génitaux liés au HSV-1 sont-ils en augmentation ?

Dans certaines régions, notamment en Europe et en Amérique du Nord, ils sont en progression constante et le HSV-1 est plus souvent retrouvé au niveau génital que le HSV-2. Une infection génitale initiale par le HSV-1 est généralement moins symptomatologique qu’une infection génitale initiale par le HSV-2 et les récurrences sont également moins fréquentes et moins symptomatiques. Ainsi, le traitement de chaque récurrence clinique par un antiviral est moins habituel que pour une infection par le HSV-2. Ce dernier peut d’ailleurs aussi être responsable de complications à type de méningites herpétiques, ce qui n’est classiquement pas le cas du HSV-1.

Comment des récurrences d’herpès au niveau du nez ou du front sont-elles traitées ?

Ces localisations restent peu fréquentes, tout comme l’herpès oculaire, en comparaison à l’herpès orolabial, mais elles sont possibles lorsque le virus, latent au niveau du ganglion de Gasser, se réactive et emprunte le nerf maxillaire ou ophtalmique (un herpès oculaire pouvant aussi être dû à une autocontamination). L’herpès oculaire nécessite une prise en charge spécialisée et rapprochée, mais les poussées d’herpès au niveau du nez ou du front ne sont pas forcément plus graves qu’un herpès labial. En revanche, elles sont plus gênantes voire à risque de complications – par leur proximité avec l’œil par exemple –, et sont traitées par antiviraux durant plusieurs jours.

En cas de récurrences fréquentes, les antiviraux ont-ils une bonne efficacité ?

C’est variable. Ils fonctionnent bien chez certaines personnes, mal chez d’autres. Le problème majeur concerne surtout les personnes immunodéprimées chez lesquelles des résistances aux antiviraux classiques peuvent être fréquentes. La prévalence de la résistance aux antiviraux peut être également plus importante chez les individus immunocompétents atteints de kératite herpétique. À ce jour, hormis le foscarnet, il y a peu de solutions alternatives thérapeutiques. Mais des inhibiteurs d’hélicase-primase*, dont l’efficacité dans les infections sévères par les HSV est très bonne, devraient bientôt être disponibles : le pritélivir et l’aménamévir. Ce dernier n’est actuellement disponible qu’en autorisation d’accès compassionnel [GLOSSAIRE].

TÉMOIGNAGE

Anaïs L., 32 ans

« J’ai perdu ma fille de 15 jours des suites d’un herpès néonatal. Mon partenaire et moi n’avons jamais eu de symptômes génitaux. En revanche, nous avions de temps en temps tous deux des boutons de fièvre. Le médecin suspecte donc une contamination par moi-même ou mon partenaire via un herpès labial. J’ai cru ne jamais réussir à surmonter cette épreuve. Et puis, je suis allée de l’avant. Je suis maintenant maman d’un petit garçon. »

En savoir plus

Société française de dermatologie

sfdermato.org

L’onglet « Pour la pratique » permet de retrouver les dernières recommandations, dont celles de 2016 sur les infections sexuellement transmissibles et l’herpès génital.

Collège national des gynécologues et obstétriciens

cngof.fr

Les recommandations sur la prise en charge de l’infection herpétique au cours de la grossesse et de l’accouchement ont été élaborées en 2017.

Ministère de la santé

sante.gouv.fr

Le site propose des informations à destination du grand pour comprendre l’herpès labial, génital, oculaire.

QU’EN PENSEZ-VOUS ?

La gynécologue a expliqué à Zoé qu’elle a pu contracter l’infection par son partenaire actuel ou avoir été infectée par le virus par ses partenaires précédents. Zoé est perdue dans toutes ces explications. Elle se demande si son ami, qui ne présente aucun symptôme, doit être traité également.

1) Oui, car il a certainement un herpès même s’il est asymptomatique.

2) Non, car s’il est asymptomatique, c’est qu’il n’est pas infecté par un virus de l’herpès.

3) Non, s’il est asymptomatique, bien qu’il soit peut-être séropositif pour le virus Herpès simplex.

Réponse : l’ami de Zoé n’est pas forcément porteur du virus de l’herpès. Zoé a effectivement pu contracter l’infection des années auparavant. Il peut aussi être séropositif pour le virus de l’herpès sans avoir de manifestations cliniques. Or, un traitement n’est indiqué qu’en cas de lésions symptomatiques d’herpès. La réponse 3 est donc la bonne. En pratique, son statut sérologique n’étant pas connu, des précautions doivent être prises pour éviter une transmission potentielle de l’infection : les rapports sexuels sont donc à éviter absolument tant que des symptômes sont présents, même avec un préservatif qui ne recouvre pas toujours l’ensemble des lésions.

GANGLION DE GASSER

Appartenant au nerf trijumeau, il se divise en trois branches : ophtalmique, maxillaire et mandibulaire.

INFECTION INITIALE NON PRIMAIRE

Premier contact avec le HSV-1 ou le HSV-2 chez un sujet préalablement infecté par l’autre type viral.Généralement, les symptômes sont moins sévères que lors d’une primo-infection (ou infection initiale primaire).

FOSSE CANINE

Dépression située au-dessus de la canine sur la face externe du maxillaire.

AUTORISATION D’ACCÈS COMPASSIONNEL

L’accès compassionnel vise les médicaments non nécessairement innovants, qui ne sont initialement pas destinés à obtenir une autorisation de mise sur le marché, mais qui répondent de façon satisfaisante à un besoin thérapeutique non couvert.

L’essentiel

Le HSV-1 est classiquement responsable de l’herpès labial. L’herpès génital est une infection sexuellement transmissible due au HSV-1 ou au HSV-2. D’autres localisations d’herpès existent, parfois liées à une autocontamination (par exemple sur un doigt et un œil).

Typiquement, des prodromes précèdent de 24 à 48 heures l’éruption de vésicules en bouquet qui s’ulcèrent et cicatrisent en 1 semaine environ.

Bien que gênante et contagieuse (par contact direct des lésions ou des sécrétions contaminées), une poussée d’herpès est généralement bénigne sauf chez les personnes immunodéprimées, en cas de primo-infection durant la grossesse et chez les nourrissons.

Vigilance !

Hormis des antécédents d’hypersensibilité, il n’existe pas de contre-indications à l’utilisation des antiviraux.

Les corticoïdes par voie orale ou locale sont déconseillés au cours des poussées d’herpès (sauf indication vitale) car ils peuvent être à l’origine d’aggravations importantes des lésions.

L’essentiel

Une primo-infection d’herpès labial ou génital justifie un traitement antiviral par voie générale pour en limiter l’intensité et la durée. Le traitement des récurrences herpétiques par les antiviraux per os est mieux établi dans l’herpès génital que dans l’herpès labial. Les topiques antiviraux ne sont pas recommandés sauf dans l’herpès oculaire.

En traitement curatif, les antiviraux sont d’autant plus efficaces qu’ils sont instaurés tôt, dès les prodromes.

Lorsque les récidives d’herpès labial ou génital sont fréquentes (au moins 6 par an), les antiviraux sont indiqués à faible dose au long cours et réévaluer après 6 ou 12 mois.

L’essentiel

Sensibiliser au repérage des facteurs déclenchants (protection solaire par exemple dans l’herpès labial) et des prodromes. Les traitements antiviraux limitent en effet d’autant mieux les poussées qu’ils sont prescrits tôt : si la gêne est importante, prévoir un traitement antiviral d’avance.

L’herpès est contagieux des prodromes jusqu’à la guérison et un herpès labial peut être transmis au niveau génital. Éviter tout contact direct des lésions avec d’autres personnes. Se laver les mains après les avoir touchées.

Vigilance face aux personnes fragiles chez qui l’infection peut être grave : nouveau-nés, personnes immunodéprimées notamment.

• 1 « Aciclovir », avis du 18 avril 2018 de la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé.
• 2 « Prévention et prise en charge de l’infection herpétique au cours de la grossesse et de l’accouchement : recommandations pour la pratique clinique », Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), 2017.