Les traitements qui ont passé le test Covid-19

Au milieu du flot d’informations sur les traitements candidats contre le Covid-19, il est aisé de perdre le fil. Les données scientifiques se mêlent aux croyances et aux solutions présentées comme miraculeuses. Il était donc judicieux de faire le point sur les molécules étudiées et validées à l’heure actuelle. Ainsi, l’association d’usagers France Assos Santé a répertorié dans une note de synthèse publiée le 16 mars les traitements préventifs et curatifs évalués dans la prise en charge du Covid-19 et ceux autorisés en France. « Aucun de ces médicaments ne doit être considéré aujourd’hui comme une alternative à la vaccination », précise le document, qui rappelle que l’utilisation de ces traitements vise d’abord les patients chez qui la vaccination n’est pas efficace, même après trois ou quatre doses, et ceux qui présentent des facteurs de risque de formes graves du Covid-19.

Les médicaments spécifiques

Parmi les molécules étudiées contre l’infection par Sars-CoV-2, les médicaments innovants qui ont pu bénéficier d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) en urgence par l’Agence européenne des médicaments (EMA) et d’une autorisation d’accès précoce par la Haute Autorité de santé (HAS) appartiennent à deux classes thérapeutiques : les anticorps monoclonaux et les antiviraux.

Sur le principe d’une immunothérapie passive, les anticorps monoclonaux sont utilisés pour neutraliser le virus et l’empêcher de pénétrer dans les cellules humaines. Ils ciblent spécifiquement la protéine S de surface (protéine Spike) du virus pour empêcher sa fixation aux cellules de l’hôte. Trois spécialités sont actuellement sur le marché pour les adultes et les adolescents de 12 ans et plus. Evusheld (AstraZeneca) associe deux anticorps monoclonaux, tixagévimab et cilgavimab. Il a reçu une autorisation en accès précoce1 en préexposition et est aussi proposé dans le cadre d’un accès compassionnel2 en traitement curatif et en prophylaxie postexposition. Xevudy (GSK) contient du sotrovimab qui empêche à la fois le virus d’infecter de nouvelles cellules et favorise l’élimination des cellules déjà atteintes. Il est indiqué uniquement en traitement curatif du Covid-19. Enfin, Ronapreve (Roche-Regeneron) est une bithérapie qui associe le casirivimab et l’imdévimab, indiquée en traitement curatif et en prophylaxie postexposition du Covid-19.

Si l’efficacité des anticorps monoclonaux a été démontrée par plusieurs études, elle peut varier en fonction de l’émergence de nouveaux variants, notamment si les mutations touchent la protéine Spike. L’évaluation continue des traitements, par des tests in vitro et des investigations cliniques, permet d’adapter régulièrement la stratégie thérapeutique et explique les modifications d’indications des différentes spécialités commercialisées. Ainsi, une perte d’activité neutralisante des deux anticorps casirivimab et imdévimab a été constatée sur le variant Omicron qui représente actuellement 99,9 % des virus séquencés. En conséquence, Ronapreve ne doit plus être utilisé en prophylaxie préexposition et son utilisation en traitement curatif ne peut être envisagée qu’en cas de criblage confirmant une infection par une souche autre que le variant Omicron. Pour les mêmes raisons, l’autorisation temporaire d’utilisation (ATU) de la bithérapie du laboratoire Lilly, bamlanivimab et étésévimab, a été suspendue le 31 décembre 2021 en raison de l’émergence d’Omicron et d’une efficacité non optimale sur Delta. Concernant Evusheld, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) préconise une augmentation de la dose initiale ou une réadministration plus rapprochée pour restaurer l’efficacité de cette association d’anticorps monoclonaux sur les sous-variants Omicron. Les antiviraux agissent sur le virus en bloquant sa multiplication dans l’organisme et en empêchant sa prolifération. Paxlovid, du laboratoire Pfizer, est la seule spécialité à avoir obtenu, à ce jour, une AMM pour le traitement curatif du Covid-19. C’est aussi la seule disponible en pharmacie d’officine. Paxlovid associe deux antiviraux, nirmatrelvir 150 mg et ritonavir 100 mg. Il est indiqué chez les adultes symptomatiques testés positifs au Covid-19 (test antigénique ou RT-PCR), qui ne requièrent pas d’oxygénothérapie et qui sont à risque élevé d’évolution vers une forme grave de la maladie. D’autres antiviraux ont été développés comme Lagevrio (molnupiravir) du laboratoire MSD. Mais la Haute Autorité de santé a récemment refusé son utilisation en accès précoce pour le traitement des formes légères à modérées de Covid-19 chez les adultes, faute d’efficacité suffisante. La spécialité pourrait néanmoins refaire parler d’elle dans les semaines à venir puisque l’évaluation continue de la molécule se poursuit au niveau européen.

Ceux à oublier

Avant les thérapeutiques innovantes, plusieurs molécules se sont retrouvées sous le feu des projecteurs. A un moment ou à un autre de la pandémie, des médicaments ont été employés hors AMM pour prévenir la maladie ou son évolution vers une forme grave. Loin de l’utilisation anarchique des débuts, des études ont été menées pour faire le point sur leur intérêt dans la lutte contre le virus. On citera évidemment l’hydroxychloroquine pour laquelle des études contrôlées portant sur son utilisation en traitement curatif du Covid-19 ont conclu à une inefficacité et à une majoration des risques cardiovasculaires. Son emploi dans le cadre d’une infection à Sars-CoV-2 est d’ailleurs aujourd’hui contre-indiquée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’EMA, la Food and Drug Administration (FDA) et la France. L’azithromycine a également eu son heure de gloire. Mais si le macrolide a démontré une activité sur certains virus in vitro, aucune étude n’a permis de mettre en évidence un bénéfice spécifique dans la prise en charge des patients infectés par le nouveau coronavirus. En cours d’étude, l’ivermectine n’a pas encore fait ses preuves. Mais d’ores et déjà, une alerte sur les risques liés à l’utilisation de ce produit a été émise par la FDA, l’EMA et l’OMS après les remontées de nombreux effets indésirables. L’ANSM a refusé une demande de recommandation temporaire d’utilisation de l’ivermectine en avril 2021. Une étude contrôlée est en cours ; ses résultats sont attendus pour 2023. Enfin, l’intérêt de la vitamine D et du zinc a été évoqué. Les études cliniques menées aux Etats-Unis n’ont pas permis de démontrer une quelconque efficacité des vitamines et des minéraux. Ces substances ne sont pas recommandées par l’OMS.

La recherche n’a pas dit son dernier mot

L’arrivée de nouvelles thérapeutiques n’a pas ralenti la recherche pharmaceutique et de nouvelles molécules sont en attente de validation aux quatre coins de la planète. Ainsi le bébtélovimab, nouvel anticorps prometteur car efficace sur le variant Omicron, vient d’être autorisé par la FDA aux Etats-Unis. Au Japon, c’est un antiviral, le S-127622, qui fait à son tour l’objet d’une demande d’autorisation. Les recommandations et les traitements devraient encore et rapidement progresser au gré de l’évolution de la pandémie, notamment en fonction de l’émergence de nouveaux variants. D’ailleurs, un petit nouveau, le variant XD, recombinant Delta et Omicron, encore discret, pourrait à l’avenir rebattre les cartes.

¹ Accès accordé sur la base de données consolidées fournies par le fabriquant en amont de l’obtention d’une AMM.

² Accès accordé à partir de données préliminaires. Le médicament est fourni au patient au cas par cas sur demande du prescripteur auprès de l’ANSM.