Les inhibiteurs de la pompe à protons

Pour quelles indications ?

• Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont indiqués dans le traitement et en prévention des récidives des ulcères gastroduodénaux, dans le traitement du syndrome de Zollinger-Ellison et dans l’éradication d’Helicobacter pylori.

• Dans la prise en charge du reflux gastroœsophagien (RGO), l’usage des IPP n’est justifié qu’en cas de pyrosis, de brûlures gastriques postprandiales et de régurgitations acides. Ils ne présentent pas d’intérêt en cas de pyrosis fonctionnel ou pour soulager des manifestations extradigestives isolées (symptômes otorhinolaryngologiques, toux chronique, asthme et douleurs thoraciques non cardiaques).

• En traitement préventif des lésions gastroduodénales induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), la coprescription d’IPP et d’AINS n’est justifiée que dans trois situations :

– sujets âgés de 65 ans et plus,

– antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal,

– association à un antiagrégant plaquettaire, à un corticoïde ou à un anticoagulant.

A quelle posologie ?

• En l’absence d’infection par H. pylori, un IPP à pleine dose est indiqué généralement pendant 4 à 8 semaines en traitement de l’ulcère gastrique, 4 semaines en cas d’ulcère duodénal.

• En présence d’H. pylori, un IPP est recommandé en association avec d’autres molécules pour une durée de 10 à 14 jours. Dans ce cas, une double dose est utilisée (pleine dose matin et soir).

• En prévention de l’ulcère gastroduodénal lié à la prise d’AINS, l’IPP, à demi-dose, doit être interrompu en même temps que le traitement par AINS.

• Dans la prise en charge du RGO, le traitement doit être instauré pour 4 semaines au maximum, à demi-dose (pleine dose pour l’oméprazole).

• Le traitement du syndrome de Zollinger-Ellison, poursuivi aussi longtemps que l’impose la clinique, peut nécessiter de fortes doses d’IPP.

• Une prise au long cours d’un IPP est rarement justifiée. Tout usage d’IPP doit faire l’objet d’une réévaluation régulière de son intérêt.

Quels sont les effets indésirables à long terme ?

Les IPP sont notamment susceptibles d’induire une hyponatrémie, une hypomagnésémie, un surrisque de fracture (par réduction de l’absorption du calcium), une colonisation bactérienne favorisant la survenue d’infections pulmonaires ou intestinales et des atteintes rénales.

Quelles sont les interactions possibles ?

• Les IPP diminuent l’absorption digestive pH-dépendante de certains antiviraux, antifongiques azolés, hormones thyroïdiennes ou inhibiteurs de tyrosine kinase. Leur association est contre-indiquée avec la rilpivirine et déconseillée avec l’atazanavir, le velpatasvir, ainsi qu’avec le méthotrexate à forte dose (plus de 20 mg par semaine) en raison d’un risque d’augmentation de sa toxicité.

• Par ailleurs, l’association avec le millepertuis, l’ulipristal et le mycophénolate mofétil est à prendre en compte.

RÉGURGITATIONS DU NOURRISSON

Dans la grande majorité des cas, chez le nourrisson, les régurgitations liées à un RGO ne relèvent pas d’un traitement par IPP. La Haute Autorité de santé recommande que la prescription d’un IPP soit réservée aux nourrissons âgés de plus de 1 mois (seule la spécialité Nexocet, à base d’oméprazole, est indiquée à partir de 1 mois, mais elle n’est pas encore commercialisée ; les autres IPP sont indiqués à partir de l’âge de 1 an) et aux enfants ayant un RGO persistant et gênant, s’accompagnant de complications ou survenant sur un terrain particulier, si possible après avis spécialisé.