Les analyses de sang

EN PRATIQUE : NUMÉRATION-FORMULE SANGUINE

Au comptoir : « Faut-il se présenter à jeun pour une NFS ? »

« Il y a trois mois, mon médecin m’avait prescrit un dosage de cholestérol et le laboratoire m’avait demandé de me présenter à jeun. Cette fois, il s’agit d’une NFS. Dois-je également être à jeun ? »

Votre réponse

« Non, autant il faut être strictement à jeun depuis 12 heures pour un dosage de cholestérol, autant pour une numération-formule sanguine ce n’est pas indispensable. Il faut simplement éviter de manger du beurre ou du lait entier le matin, pour que le sérum ne soit pas trouble, ce qui gênerait les mesures. »

Variations physiologiques

De très nombreux facteurs peuvent modifier l’hémogramme (numération-formule sanguine ou NFS). Aussi est-il toujours hasardeux d’interpréter des chiffres sans avoir connaissance du contexte. Le sexe et l’âge sont des facteurs bien connus de variation des constantes. Mais la race, la grossesse, la consommation d’alcool, le tabagisme, l’effort physique, l’altitude et même les rythmes nycthéméraux influent sur la NFS. Les valeurs seuils ne sont théoriquement pas modifiées chez le sujet de plus de 60 ans.

Les chiffres fournis pour les lignées leucocytaires devraient être rendus en valeurs absolues, les pourcentages ayant peu d’intérêt clinique.

Variations pathologiques de l’hémogramme

– Anémies

Les anémies sont les variations pathologiques les plus fréquemment recherchées. Elles sont définies par la diminution du taux d’hémoglobine (au-dessous de 13 g/dl chez l’homme et de 12 g/dl chez la femme) accompagnée d’une chute du nombre des globules rouges. Le calcul des constantes érythrocytaires (hématocrite, VGM, TCMH, CCMH) et la numération des réticulocytes permettent de préciser le mécanisme en cause. D’étiologies très diverses, les anémies nécessitent des investigations complémentaires pour en détecter l’origine (voir « Pour approfondir » page 3).

– Polynucléose neutrophile

L’augmentation des polynucléaires neutrophiles (#gt; 7,5 x 109/l ou 7 500/mm3) s’observe dans les infections bactériennes, les états inflammatoires quelle qu’en soit la cause (rhumatismes inflammatoires, cancers…) et les nécroses musculaires aiguës (infarctus du myocarde). Elle se rencontre aussi au cours des derniers mois de la grossesse et des traitements corticoïdes.

Autre cause fréquente et méconnue de polynucléose : le tabagisme. A partir de 15 cigarettes par jour, le taux de neutrophiles s’élève proportionnellement au nombre de cigarettes fumées et ne redevient normal que plusieurs semaines après l’arrêt du tabac.

– Neutropénie

Une neutropénie profonde (#lt; 0,5 x 109/l ou 500/mm3) isolée a généralement deux causes principales : l’agranulocytose médicamenteuse et la leucémie aiguë. Ces deux pathologies requièrent un myélogramme pour pouvoir porter un diagnostic mais aussi un pronostic.

Une neutropénie associée à une lymphopénie doit évoquer en premier lieu une infection à VIH.

– Hyperlymphocytose

Elle s’observe au cours de plusieurs maladies infectieuses (brucellose, typhoïde, hépatites virales, oreillons, rougeole, mononucléose infectieuse…).

Chez l’enfant, la coqueluche est la première cause de lymphocytose.

– Hypermonocytose

L’hypermonocytose se voit dans les maladies virales ou parasitaires avant l’installation d’une polynucléose et au cours de certaines anémies réfractaires. Elle peut aussi signer une leucémie aiguë myélomonocytaire pouvant nécessiter une hospitalisation d’urgence en cas de monocytose supérieure à 10 000.

– Hyperéosinophilie

En l’absence de signes de gravité (fièvre, altération de l’état général), une hyperéosinophilie (#gt; 0,5 x 109/l ou 500/mm3, constatée au moins à deux examens successifs réalisés à une semaine d’intervalle) fait penser à une maladie allergique, une intolérance médicamenteuse ou une parasitose.

MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES LIGNÉES LEUCOCYTAIRES

Les plaquettes

Les thrombopénies sont définies par la diminution des plaquettes au-dessous de 140 000/µl. Toutefois les accidents hémorragiques graves restent rares au-dessus de 30 000 plaquettes/µl. Il est fréquent de retrouver des thrombopénies transitoires et modérées lors d’infections virales aiguës (en particulier chez l’enfant), tandis que chez l’adulte elles sont l’un des stigmates de l’alcoolisme chronique. Une thrombopénie isolée peut être également due à des injections d’héparine (survenant généralement dans les dix premiers jours de traitement), mais aussi à une infection VIH.

La vitesse de sédimentation

La sédimentation des hématies dans un tube vertical varie avec la concentration plasmatique des protéines impliquées dans l’inflammation et les immunoglobulines sériques (N #lt; 7 mm à la première heure). La VS est augmentée dans toutes les affections inflammatoires, maladies infectieuses ou bien rhumatismales, lupus, cancers, nécroses tissulaires, etc. La mesure de la VS est régulièrement élevée à partir du second trimestre de la grossesse (un chiffre de 40-50 mm est habituel). Certains médicaments accélèrent la VS : héparine, oestroprogestatifs, solutés macromoléculaires.

POUR APPROFONDIR : La classification des anémies

L’étude du VGM (volume globulaire moyen d’une hématie) et de la CCMH (concentration moyenne de l’hématie en hémoglobine) permet de qualifier les anémies.

Une anémie est dite macrocytaire lorsque le VGM est supérieur à 100 µ3, microcytaire lorsqu’il est inférieur à 80 et normocytaire lorsqu’il s’inscrit dans les limites de la normale. Une CCMH inférieure à 30 g/dl définit l’hypochromie.

Anémie microcytaire

Lorsque l’anémie est microcytaire, le diagnostic est orienté par les marqueurs du cycle du fer. Une anémie microcytaire est due à une synthèse insuffisante de l’hémoglobine, soit par carence martiale, soit par anomalie de synthèse de la transferrine (bêtaglobuline chargée du transport du fer). La première étape du diagnostic consiste donc à doser le fer sérique (normale de 12 à 30 µmol/l) et la transferrine (normale de 2 à 3,5 g/l). Le sérum doit être prélevé à jeun. Le coefficient de saturation en fer de la transferrine (CS), calculé à partir de ces deux paramètres (normale de 15 à 40 %), oriente vers une carence martiale ou une hémorragie aiguë si le fer sérique et le CS sont abaissés, et vers une anémie inflammatoire si le CS est augmenté. Si le fer sérique n’est pas abaissé, il s’agit probablement d’une thalassémie (anémie hémolytique constitutionnelle).

Anémie macrocytaire

Elle peut évoquer une anémie de Biermer, une malabsorption due à une maladie intestinale ou à une prise médicamenteuse comme les antifoliques, les anticancéreux ou les anticonvulsivants.

Numération des réticulocytes

La mesure du taux de réticulocytes permet de détecter une anémie régénérative. Précurseurs des globules rouges, leur présence dans le sang périphérique en quantité augmentée indique une production amplifiée de globules rouges dans la moelle osseuse.

Lorsqu’une anémie est régénérative, elle évoque avant tout une anémie hémolytique (auto-immune) ou les suites d’une hémorragie. Si elle est arégénérative, le myélogramme (étude des cellules de la moelle osseuse) oriente le diagnostic. Le prélèvement est réalisé par ponction du sternum ou au niveau de la crête iliaque.

EN PRATIQUE : COAGULATION

AU COMPTOIR : « Puis-je contrôler moi-même mon INR ? »

« Je viens de débuter un traitement par Sintrom et mon médecin m’a prescrit de nombreuses prises de sang. Existe-t-il un appareil d’autosurveillance du traitement anticoagulant, comme pour le diabète ? »

Votre réponse

« Les appareils d’automesure de l’INR ne sont pas autorisés en France. La mesure ne peut être effectuée que par un laboratoire de biologie. Mais je vous rassure, les contrôles ne seront très fréquents qu’en début de traitement. Quand l’équilibre thérapeutique sera atteint, ils seront espacés à un par mois. »

Temps de Quick

Le temps de Quick est le temps nécessaire à la coagulation du plasma dans certaines conditions de référence. Comparé à celui d’un plasma témoin, il s’exprime en taux de prothrombine ou TP (en % du plasma témoin).

Le résultat est désormais généralement exprimé en rapport international normalisé ou INR (voir « Pour approfondir » ci-dessous). Plus le TP est bas, plus l’INR est élevé.

Ces deux paramètres, TP et INR, sont fréquemment utilisés pour la surveillance des patients traités par AVK. Le patient doit indiquer au moment du prélèvement s’il est sous traitement anticoagulant et, si oui, la dose et l’heure de la prise. Au cours d’un traitement par AVK, la zone thérapeutique de l’INR se situe entre 2 et 4 (TP entre 25 et 40 %) en cas de thrombose veineuse et entre 3 et 4,5 (TP entre 20 et 30 %) en cas de thrombose artérielle. En prophylaxie opératoire, un INR de 2 à 3 (TP de 30 à 40 %) est recherché.

En l’absence de prise d’AVK, un INR bas peut signifier une hypovitaminose K (par insuffisance d’apport ou d’absorption chez le nourrisson) ou une insuffisance hépatocellulaire.

Interférences dans le dosage

Les résistances aux AVK sont très rares. En cas d’échec du traitement, il faut s’assurer avant tout changement que le médicament a été pris correctement et qu’il n’a été l’objet d’aucune interférence médicamenteuse ou alimentaire.

Certains médicaments peuvent diminuer l’action des AVK : colestyramine, oestrogènes… D’autres, au contraire, potentialisent leur action anticoagulante : aspirine, allopurinol, thyroxine, antibiotiques, fibrates…

Des aliments peuvent diminuer leur action : épinards, choux-fleurs, carottes, laitue, brocolis, tomates et abats, riches en vitamine K.

AVK en relais de l’héparine

Lorsqu’un traitement par AVK fait suite à une héparinothérapie, cette dernière doit être poursuivie en association aux AVK tant que l’INR souhaité n’est pas obtenu (association des deux médicaments pendant cinq à six jours).

Conduite d’urgence

Un INR supérieur à 5 expose à un risque hémorragique. Le médecin prescripteur doit être contacté dans les meilleurs délais. Une hémorragie même minime impose l’hospitalisation immédiate.

POUR APPROFONDIR : Le changement de normes du TP au profit de l’INR

Seul le rapport international normalisé (INR) devrait être utilisé pour la surveillance des traitements par AVK. En effet, en raison de l’absence de standardisation de la thromboplastine, le TP n’est pas reproductible d’un laboratoire à l’autre, ce qui rend très difficile l’ajustement du traitement lorsque les malades changent de laboratoire. Pendant longtemps les laboratoires se sont servis de réactifs performants et se rapprochant des thromboplastines humaines, mais divers. Pour supprimer cet inconvénient et harmoniser les résultats, les résultats sont exprimés sous la forme d’un « index INR » qui n’est pas influencé par le réactif ou la technique utilisé. L’INR est le rapport du temps de Quick d’un malade sur celui du témoin. Le rapport est ensuite élevé à la puissance d’un exposant, l’ISI ou index de sensibilité international qui caractérise la thromboplastine utilisée par rapport à une thromboplastine internationale étalon. L’INR est donc l’expression internationale du temps de Quick, indépendante du laboratoire. Malgré cet effort de standardisation, il reste souhaitable que le patient fasse mesurer son INR toujours dans le même laboratoire.

EN PRATIQUE : MÉTABOLISME

AU COMPTOIR : « En quoi consiste un test d’hyperglycémie provoquée ? »

« Je dois faire un test d’hyperglycémie provoquée, de quoi s’agit-il ? Jusqu’ici on ne m’a fait que des glycémies à jeun. »

Votre réponse

« Ce test consiste à mesurer les variations de la glycémie après absorption d’une quantité élevée de glucose, pour confirmer un éventuel diabète. Des prélèvements sanguins seront réalisés à jeun puis toutes les 30 minutes pendant 2 à 3 heures. Le test est normal si la glycémie 30 minutes après le début du test est inférieur à 1,40 g/l, et si le retour à la glycémie de base s’effectue en moins de 3 heures. Ce test n’est plus guère pratiqué. En cas de diabète latent, on se contente de mesurer la glycémie une seule fois, deux heures après une dose de charge de glucose. »

Bilan glycémique

– Glycémie

Le diabète de type I ou II est caractérisé par une hyperglycémie à jeun. Selon les recommandations de l’OMS, on parle de diabète lorsque deux glycémies successives montrent un taux supérieur à 1,26 g/l (7 mmol/l). Etre à jeun pour cet examen signifie respecter un jeûne de 12 heures précédant le contrôle et prendre un repas léger la veille de la prise de sang.

En dehors du diabète, des hyperglycémies secondaires peuvent s’observer en cas d’hyperthyroïdie ou de cirrhose hépatique…

– Hémoglobine glyquée

Chez le diabétique, le dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) constitue un bon critère de surveillance de l’équilibre glycémique. Son taux est un reflet de la glycémie pendant toute la durée de vie des globules rouges (120 jours en moyenne). En effet, l’hémoglobine fixe le glucose de façon irréversible. Cette glycosylation non enzymatique s’effectue au prorata des périodes cumulatives d’hyperglycémie. Ainsi, les hémoglobines glyquées sont-elles d’autant plus élevées que les périodes d’hyperglycémie auront été plus fréquentes au cours des derniers mois écoulés. Cet examen est à pratiquer tous les trois mois en cas de diabète de type II, voire plus souvent si celui-ci est déséquilibré. Les résultats sont fonction des méthodes et des normes du laboratoire. Chez un diabétique correctement équilibré, le taux d’HbA1c doit être proche de 6 % ; mal équilibré, il fluctue entre 8 et 12 %.

Bilan lipidique

Pour un bilan lipidique, il faut être à jeun depuis au moins 12 heures et éviter l’alcool pendant les 72 heures précédant le prélèvement.

Le bilan lipidique permet d’évaluer les risques athérogènes.

En pratique, chez un patient sans facteur de risque cardiovasculaire connu (antécédents familiaux, tabagisme, hypertension…), on se contente d’un dosage du cholestérol total et des triglycérides. Si le cholestérol total et les triglycérides sont tous deux inférieurs à 2 g/l, il n’y a pas d’anomalie du métabolisme lipidique.

Dans le cas contraire ou en présence d’antécédents familiaux et/ou d’autres facteurs de risque, le dosage du HDL-cholestérol complète les analyses. Le HDL-cholestérol est dit « bon cholestérol » car il est antiathérogène. Les résultats varient nettement avec l’âge.

Acide urique

L’acide urique constitue le produit final du métabolisme des bases puriques qui proviennent du catabolisme des acides nucléiques, mais également d’une synthèse endogène ou de l’alimentation. Dans le sang, l’acide urique est sous forme d’urate monosodique soluble, mais à partir de 60 mg/l environ, l’acide urique en excès peut précipiter en particulier au niveau articulaire et entraîner des crises de goutte.

L’hyperuricémie (#gt; 70 mg/l) peut être provoquée par une augmentation de la production d’acide urique (dans les leucémies, les régimes anormalement riches en purines, les cancers, les abus de bière…) ou une diminution de l’élimination rénale (dans l’insuffisance rénale chronique, la toxémie gravidique, l’acidocétose diabétique…). Le dosage de l’acide urique doit se faire à jeun.

Fonction rénale

– Créatinine

Mêmes conditions de prélèvement pour la créatinine dont la mesure dans le sang permet d’apprécier un dysfonctionnement de la filtration rénale (normales : homme 7 à 13 mg/l, femme 6 à 11 mg/l). Une réduction de moitié de la filtration glomérulaire double la créatinine, une réduction des deux tiers la triple et ainsi de suite.

La créatininémie augmente chez le sujet âgé, lors de l’effort, avec une alimentation riche en protéines, lors d’un jeûne prolongé, en cas d’insuffisance rénale. Une augmentation de la créatininémie est également en relation avec différentes pathologies : leucémie, goutte, prééclampsie, hyperthyroïdie, acromégalie, diabète, hypertension artérielle et insuffisance cardiaque.

– Urée sanguine

Le taux de l’urée sanguine dépend de la fonction rénale, des apports alimentaires en protéines, de l’âge et de l’état d’hydratation du sujet (normales : 0,10 à 0,50 g/l).

Une diminution de l’urée s’observe chez le nourrisson, l’enfant, chez la femme enceinte, en cas de jeûne prolongé, de malnutrition, d’insuffisance hépatique (hépatite, alcoolisme), de tumeur hépatique…

Une élévation de l’urée est souvent observée chez le sujet âgé, après un effort prolongé, en cas de régime hyperprotidique, d’insuffisance rénale aiguë ou chronique, d’atteinte cardiaque, de déshydratation, après une intervention opératoire…

Au cours de l’insuffisance rénale organique (altération du rein), les élévations de l’urée et de la créatinine sont proportionnelles alors que si l’insuffisance rénale est fonctionnelle, l’élévation de l’urée est plus importante que celle de la créatinine.

Ionogramme

Le dosage des principaux électrolytes sanguins fait partie du dépistage et de la surveillance de l’équilibre acidobasique, des états de déshydratation, de certaines pathologies, essentiellement rénales et hépatiques.

Par ionogramme plasmatique, on entend le dosage des électrolytes principaux du plasma : Na+, K+, Ca++, Mg++ pour les cations, Cl-, HCO3-, phosphates, protéines pour les anions. NA+ et K+ représentent 95 % des cations et Cl- et HCO3-, 85 % des anions.

La différence entre NA+ +K+ et Cl- + HCO3- représente les anions non dosés en routine (acides organiques, sulfates, phosphates, protéinates) qui équilibrent les cations représentés par NA+ et K+. On appelle cette différence « trou anionique ». Elle est augmentée dans les acidoses métaboliques (insuffisance rénale chronique, acidocétose diabétique, acidose lactique) et diminuée en cas de cirrhose (baisse des anions), de syndrome néphrotique, d’hypercalcémie ou de myélome à IgG. L’ionogramme sanguin est perturbé en cas de grandes hyperlipémies ou hyperprotéinémies.

POUR APPROFONDIR : L’intérêt du dosage des apolipoprotéines

Les apolipoprotéines représentent la partie protéique des lipoprotéines (chylomicrons, VLDL, LDL, HDL), nécessaires au transport sérique des lipides. Quinze apolipoprotéines différentes sont connues à ce jour. Les apolipoprotéines A et B sont les plus importantes.

Apolipoprotéine A

Elle constitue la majeure partie des protéines des HDL. Intervenant dans la captation des HDL par le foie, l’apo-A1 joue un rôle structural important dans la synthèse des HDL, et un déficit du gène de l’apo-A1 entraîne une absence de synthèse de HDL. Elle est explorée lors du bilan lipidique dans l’estimation du risque athérogène (N = 1,1 à 1,6 g/l). Son élévation passe pour être le signe d’une bonne élimination du cholestérol et une garantie contre l’athérosclérose. A l’inverse, sa diminution au-dessous de 1,20 g/l constitue un risque cardiovasculaire. Une autre apolipoprotéine, A2, située dans les particules contenant le HDL-cholestérol (N = 0,3 à 0,4 g/l), est augmentée chez le sujet alcoolique mais diminue lorsque survient l’insuffisance hépatique qui complique à terme l’alcoolisme chronique.

Apolipoprotéine B

Les apolipoprotéines B (N = 0,7 à 1,3 g/l) sont des protéines situées au niveau des lipoprotéines LDL, mais aussi des chylomicrons et des VLDL. On distingue les apo-B100 et les apo-B48, toutes deux synthétisées par un gène unique. L’apo-B100, en présence d’apo-E, réagit avec les récepteurs des LDL, permettant l’endocytose et le catabolisme de ces lipoprotéines. Un taux d’apolipoprotéine B supérieur à 1,3 g/l est un facteur de risque cardiovasculaire.

Intérêt du dosage

Le dosage de l’apolipoprotéine A1 et de l’apolipoprotéine B informe autant que le dosage du HDL-cholestérol et le calcul du LDL-cholestérol. Le rapport apo-B/apo-A doit être inférieur ou égal à 0,5. Cependant, une hypertriglycéridémie rend impossible leur dosage. Les autres apolipoprotéines ne sont isolées que par des techniques lourdes réalisées en recherche, mais non utilisées en pratique quotidienne.

EN PRATIQUE : ENZYMOLOGIE

AU COMPTOIR : « Mon taux de transaminases a augmenté. Dois-je arrêter mon traitement antiacnéique ? »

« Je suis sous Roaccutane depuis deux mois. Mon dermatologue m’avait prescrit une analyse de sang. J’ai eu les résultats hier et je m’aperçois que mon taux de transaminases a beaucoup augmenté.

Je n’ai rendez-vous chez mon dermatologue que dans 15 jours, et j’aimerais bien ne pas interrompre mon traitement car mon acné s’est nettement améliorée. Pensez-vous que je puisse le continuer sans problèmes ? »

Votre réponse

« Tout dépend du niveau d’augmentation des transaminases. Quelquefois, il suffit de diminuer la posologie d’isotrétinoïne pour que le taux de transaminases se stabilise. Mais il faut absolument joindre votre dermatologue par téléphone pour prendre son avis sans attendre 15 jours. »

Transaminases

Différentes situations, sans qu’elles soient forcément pathologiques, entraînent des variations des transaminases : grossesse (diminution de 20 %), surcharge pondérale : élévation de 10 % (femme) à 50 % (homme), prise d’alcool (+ 10 % à + 40 %), déficit en vitamine B6 (diminution de 20 % des ALAT).

Au niveau des valeurs pathologiques, la distinction peut se faire entre les augmentations supérieures à 10 fois les valeurs normales : hépatites virales aiguës (avec ALAT #gt; ASAT), hépatites médicamenteuses et toxiques, infarctus, troubles du rythme, obstruction de la voie biliaire principale (élévation importante des ALAT avec douleur et fièvre) et celles comprises entre 2 et 10 fois la normale : maladies infectieuses virales (MNI, CMV, varicelle-zona, VIH), autres hépatites infectieuses (toxoplasmose, salmonellose, légionellose, syphilis…), atteintes hépatiques secondaires (lupus, périartérite noueuse, polyarthrite rhumatoïde…).

Les maladies chroniques du foie (hépatites chroniques, hépatites alcooliques, stéatoses hépatiques, cirrhoses, hépatocarcinomes…) sont responsables d’augmentations prolongées des transaminases (supérieures à 6 mois).

Dans les affections cardiaques, les augmentations des transaminases sont de 20 à 100 fois les valeurs normales. Dans l’infarctus du myocarde, elles suivent l’élévation des CPK, de la myoglobine et des troponines.

GammaGT

La mesure de la gammaglutamyltranspeptidase (gammaGT) sert au diagnostic d’une hépatopathie ou d’un alcoolisme chronique qui en stimule la synthèse. Cependant, son augmentation n’est pas spécifique des affections hépatiques. Elle peut aussi s’observer au cours des pancréatites, des cancers du pancréas, après infarctus du myocarde, crise d’épilepsie, dans certaines tumeurs cérébrales, au cours de l’hyperthyroïdie.

La prise de médicaments inducteurs enzymatiques est également une cause fréquente d’augmentation de la gammaGT (entre 2 et 5 fois la normale). Les élévations de taux observées restent acceptables et ne justifient pas un arrêt du médicament à condition qu’elles restent stables et ne dépassent pas 5 fois la normale. Enfin, il faut savoir que chez 5 % environ des sujets sains, cette enzyme peut être isolément sans cause apparente.

CPK

La créatine-phosphokinase (CPK) est une enzyme présente dans de nombreux organes et son rôle est de reconstituer les réserves en ATP utilisable par la cellule. La molécule de CPK est un dimère dont les sous-unités M (muscle), B (brain) sont à l’origine de trois isoenzymes : MM, BB et MB.

La détermination de la CPK présente un intérêt dans le diagnostic d’infarctus du myocarde (augmentation de la fraction MB), les atteintes musculaires (augmentation de la fraction MM) et les atteintes des méninges (augmentation de la fraction BB). Ce dosage doit être fait dans l’heure qui suit le prélèvement car l’activité enzymatique est très labile. Il faut également demander au patient s’il a reçu une injection intramusculaire avant cet examen car celle-ci est susceptible de multiplier par 2 ou 3 les valeurs normales (définies par chaque laboratoire).

Phosphatases alcalines

Les phosphatases alcalines sont des enzymes présentes partout dans l’organisme mais surtout dans le foie, l’os, l’intestin, les reins et les globules blancs. Aussi sont-elles dosées pour reconnaître des atteintes du foie, des os et certains cancers.

L’élévation des phosphatases alcalines est un bon signe de cholestase, elle s’accompagne d’une élévation des gammaGT, alors que celles-ci restent à la normale dans les affections osseuses.

Une élévation d’origine osseuse signifie un accroissement de l’ostéoformation. Il n’est pas surprenant de trouver des taux élevés chez les enfants en période de croissance et chez les enfants rachitiques, mais aussi chez la femme enceinte (deuxième et troisième trimestres). Chez l’adulte, en dehors des cholestases, des taux élevés de phosphatases alcalines se rencontrent dans la maladie de Paget (N x 30), les ostéomalacies, les hyperparathyroïdies avec lésions osseuses, les métastases osseuses condensantes (cancer de la prostate), les cancers de l’ovaire, du col de l’utérus…

POUR APPROFONDIR : Dosage des ALAT et des ASAT

ÉVOLUTION DU TAUX D’ASAT APRÈS UN INFARCTUS

Les transaminases catalysent le transfert du groupement aminé d’un acide aminé sur un acide alphacétonique. Elles passent dans le sérum en cas de cytolyse hépatique ou musculaire.

Variation de chaque paramètre

En clinique, on évalue l’activité de l’alanine-aminotransférase (ALAT) essentiellement présente dans le foie et celle de l’aspartate-aminotransférase (ASAT) présente dans le coeur et en moindre quantité dans le foie.

Les ASAT augmentent plus dans les nécroses musculaires et les ALAT dans les hépatopathies.

En cas d’infarctus du myocarde, le taux d’ASAT augmente à la 6e heure, passe par un pic vers la 36e heure et revient à la normale vers le 6e jour.

Néanmoins, les ASAT augmentent également dans toutes les maladies hépatobiliaires au cours desquelles les ALAT augmentent aussi mais de façon plus modérée.

Rapport ASAT/ALAT

Le rapport ASAT/ALAT est un bon élément d’orientation diagnostique des affections hépatobiliaires.

– Dans les hépatites virales aiguës, l’obstruction aiguë des voies biliaires, les poussées de cytolyse, le rapport ASAT/ALAT est inférieur à 1.

– Dans les stéatoses hépatiques (alcoolisme, diabète, obésité), les hépatites virales chroniques, les hépatites alcooliques, les hépatites chroniques médicamenteuses, toxiques ou auto-immunes, les tumeurs hépatiques primaires ou secondaires, ce rapport est supérieur à 2 dans 70 % des cas.

– L’augmentation du rapport ASAT mitochondrial/ASAT total est un bon marqueur en faveur d’un alcoolisme chronique.

EN PRATIQUE : RECHERCHES PARTICULIÈRES

AU COMPTOIR : « Mon taux de PSA est élevé, ai-je un cancer de la prostate ? »

« Mon médecin m’a prescrit un dosage de PSA. J’ai lu que cet examen dépistait les cancers de la prostate. Or, sur la feuille du laboratoire, le résultat est supérieur à la normale pour ma tranche d’âge. Est-ce que cela signifie que j’ai un cancer de la prostate ? »

Votre réponse

« Pas de panique ! Le dosage du PSA permet de révéler une éventuelle anomalie de la prostate, mais cette anomalie ne signifie pas forcément que vous avez un cancer. En effet, un adénome de la prostate, tout à fait bénin, provoque également une augmentation du taux de PSA. Votre médecin va certainement vous prescrire des examens complémentaires. »

Le taux de PSA

Pour interpréter les valeurs du dosage de l’antigène prostatique spécifique (PSA), il faut tout d’abord s’assurer que celui-ci a été réalisé le matin, strictement à jeun, 10 jours au moins après une exploration radiologique intrarectale, biopsie ou résection prostatique qui élèvent le taux de l’antigène. En revanche, contrairement à une idée reçue, il peut être effectué peu après un toucher rectal qui n’élève pas sensiblement le PSA. Les valeurs augmentent avec l’âge (N : 2,5 ng/ml avant 50 ans).

– PSA supérieur à 10 ng/ml

Si la prostate est anormale à l’examen clinique avec un taux de PSA supérieur à 10, le risque de cancer est élevé (probabilité de 80%). Le médecin procédera à un diagnostic de confirmation par biopsie.

– PSA entre 4 et 10 ng/ml

Si la prostate est anormale avec un taux de PSA entre 4 et 10, le risque de cancer est faible (20 %). Le médecin recherchera le taux de PSA libre et celui de PSA total. En cas de cancer, le taux de PSA libre diminue. Un rapport PSA libre/PSA total inférieur à 0,15 est ainsi très en faveur d’un cancer.

– En présence d’un cancer

Le dosage du PSA fournit une valeur pronostique en présence d’un cancer diagnostiqué (atteinte ganglionnaire : inférieur à 50 ng/ml, et risque de métastases : à partir de 100 ng/ml). Il est également utile après un traitement chirurgical d’un cancer de la prostate. Un taux anormal permet de détecter suffisamment tôt une éventuelle récidive du cancer après opération. Si le taux de PSA reste normal, c’est un signe positif en faveur de la guérison.

Alphafoetoprotéine

En tant que marqueur tumoral, l’alphafoetoprotéine est recherchée pour détecter et surtout surveiller l’évolution thérapeutique des cancers primitifs du foie (carcinomes hépatocellulaires), des tumeurs testiculaires, tumeurs malignes gastro-intestinales, cancers ovariens et bronchiques (N #lt; 20 ng/ml). Un taux de 400 ng/ml et plus s’observe dans plus de 70 % des hépatocarcinomes. Son dosage reste intéressant dans le suivi après exérèse de la tumeur. Mais des taux aussi importants peuvent être retrouvés en cas d’hépatite ou de cirrhose et ne peuvent donc pas être un marqueur fiable du cancer. Seule la réunion d’un examen biologique et clinique permet d’établir un diagnostic sûr. Il faut notamment procéder à une échographie hépatique.

Il présente également un intérêt dans le suivi des grossesses pathologiques.

Les marqueurs de l’hépatite B

Le virus de l’hépatite B est responsable d’une hépatite qui peut être aiguë ou chronique. Différents types d’antigènes et d’anticorps sont recherchés. L’ensemble des marqueurs permet d’évaluer le stade de la maladie (voir tableau ci-contre).

– Au début de la maladie

– L’AgHBs (antigène de surface témoin de l’infection virale) est libéré dans le sérum par l’hépatocyte infecté. Sa présence peut précéder de 2 à 4 semaines les signes cliniques. Il persiste généralement 2 à 3 mois.

– La présence de l’AgHBe (antigène associé à la capside virale) témoigne d’une réplication active du virus et d’une contagiosité importante. Son apparition dans le sérum suit celle de l’AgHBs tandis que sa disparition survient après environ 3 semaines. Il persiste au-delà de 3 mois dans les hépatites chroniques.

– Apparaissent ensuite les IgM anti-HBc (anticorps dirigés contre la nucléocapside). Leur présence prouve le caractère aigu de l’infection.

– En phase de convalescence

Les AgHBe disparaissent tandis que les anticorps HBe apparaissent.

Le patient n’est plus contagieux.

– En fin de convalescence

– L’Ac anti-HBs apparaît 2 à 6 mois après le début de la maladie, une fois l’AgHBs disparu. Cet anticorps signe la guérison de la maladie et persiste toute la vie. Il apparaît également après la vaccination antihépatite B.

– Les IgM anti-HBc disparaissent en fin de convalescence.

– En cas d’hépatite chronique

– L’AgHBs reste présent dans le sérum en cas d’hépatite B chronique comme chez le sujet porteur sain.

– La recherche de l’antigène HBe permet de différencier ces deux cas : si la recherche de l’AgHBe est positive, il s’agit d’une hépatite chronique (contagieuse).

La protéine C réactive

La CRP (C-reactive protein) reflète l’inflammation aiguë. Un taux supérieur à 20 mg/l traduit une réaction inflammatoire ou infectieuse.

– Infection bactérienne

Elle s’élève beaucoup plus dans les infections bactériennes (N x 10) que virales (N x 3). Sa cinétique est intéressante à suivre : élévation rapide jusqu’à des taux de 500 mg/l et décroissance rapide dès que l’affection causale est supprimée. La rapidité de ses variations en fait donc un test très utile, notamment pour juger de l’efficacité d’un traitement.

– Autres pathologies

Présente à un taux élevé dans l’infarctus du myocarde, la CRP a également une valeur prédictive dans la maladie coronarienne.

Certains cancers (Hodgkin, carcinome, lymphome, sarcome) sont aussi associés à une élévation de la CRP.

Hormones thyroïdiennes

La thyroxine ou T4 représente 80 % des hormones produites par la glande thyroïde. Entre 15 et 60 ans la valeur de référence se situe entre 50 et 125 ng/ml.

L’autre hormone produite est la triiodothyronine ou T3 (normales : 0,7 à 2,2 ng/ml) résultant pour l’essentiel de la désiodation de la T4 au niveau du foie, du rein, des muscles et du cerveau.

La régulation de ces hormones fait intervenir la thyréostimuline antéhypophysaire ou TSH (normales : 0,15 à 4,9 µU/ml) qui induit au niveau thyroïdien la synthèse hormonale.

Le dosage de la TSH, de T3 et T4 permet l’exploration des hypo- et hyperthyroïdies.

POUR APPROFONDIR : Qu’est-ce qu’un sérodiagnostic ?

Le sérodiagnostic a pour but de déceler la présence d’anticorps vis-à-vis d’une infection bactérienne, virale, parasitaire ou mycosique.

Les différentes techniques

Les techniques les plus anciennes utilisaient des réactions d’immunoprécipitation (précipitation des anticorps du sérum par des antigènes), de séroagglutination (agglutination des anticorps du sérum par des éléments cellulaires ou des particules de latex) ou de déviation du complément (complément « consommé » par les anticorps et ne produisant pas d’hémolyse).

Actuellement, les techniques les plus utilisées utilisent un deuxième anticorps marqué. Leur principe est le suivant : l’antigène viral est immobilisé sur un support solide (lame de verre, membrane de nitrocellulose…). Le sérum à tester est mis en contact avec l’antigène. Après lavage, un anticorps anti-immunoglobulines humaines couplé à un système de révélation est ajouté. Dans le cas d’un test ELISA, le système de révélation fait appel à un anticorps anti-immunoglobulines marqué, spécifique d’une classe d’Ig.

Intérêt

Ces tests sont à la fois très sensibles et très spécifiques. Ils permettent de distinguer sans fractionnement préalable les différentes immunoglobulines (IgG, IgM…). Pour certains virus (virus de la rubéole, Parvovirus B19…), on dispose d’étalons qui permettent d’obtenir un dosage quantitatif en unités internationales des immunoglobulines.

COMMUNIQUEZ ! LES ANALYSES DE SANG

DES IDÉES DE VITRINES

LA CONCEPTION EN IMAGES : ANALYSE DES ANALYSESVos clients sont anxieux, soit qu’ils se préparent à faire réaliser des analyses, soit qu’ils en aient reçu les résultats, et c’est à vous qu’ils demandent conseil. Bien évidemment la réponse à cette demande peut être délicate puisqu’il est important de ne pas empiéter sur les prérogatives du médecin, surtout si les résultats ne sont pas bons. Pourtant la demande persiste et il faut bien y répondre et proposer un conseil.

Vitrine « plateau de petit déjeuner »

Il est bien évident que cette vitrine sera de taille modeste, ou conçue comme un « spot » à l’intérieur d’une autre vitrine. Axée sur le dilemme « A jeun ou pas pour ma prise de sang ? », cette vitrine s’articule autour d’un plateau de petit déjeuner vide et d’un autre garni. Bol, théière, biscottes, bouteille de jus d’orange, minipots de confiture mettront vos clients en appétit. Listez les analyses pour lesquelles il faut être à jeun (glycémie, cholestérol…) et les autres (NFS, INR…) sur deux pancartes ou ardoises.

Les slogans de cette vitrine peuvent être :

« Etre à jeun : nécessaire ou pas pour ma prise de sang ? » , « Analyse de sang et petit déjeuner » , « Le petit déjeuner : avant ou après ma prise de sang ? ».

L’essentiel est d’inciter les clients à vous demander conseil et à nouer une relation particulière avec vous.

Vitrine « paillasse de laboratoire »

Si vous souhaitez mettre en place une vitrine qui rappelle le côté « biochimiste » de votre profession, et même si les laboratoires actuels sont bien loin de cette vision un peu archaïque, commencez par créer un fond avec ce qui rappellera le carrelage blanc d’une paillasse de laboratoire. Pour évoquer les analyses biologiques, remplissez des éprouvettes ou des tubes à essais de liquides colorés de différentes couleurs (éosine, bleu de méthylène…), ajoutez du papier pH et/ou des boîtes de tests urinaires ou sanguins ouvertes, bandelettes dispersées sur ce qui fait office de paillasse. Interpellez vos clients par un slogan du type :

– « A quand remonte votre dernière analyse ? »

-« Que savez-vous de votre taux de cholestérol ? »

– « Analyses biologiques : votre score santé ».

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Créer une brochure sur les analyses biologiques

Bien souvent, vos clients n’osent pas interroger le pharmacien biologiste lorsqu’ils reçoivent leurs résultats d’analyse. Cet interlocuteur pourtant de choix leur paraît un peu lointain. Ils se tournent alors vers vous pour un premier commentaire. Proposez-leur une petite brochure explicative sur les analyses les plus courantes.

Un document créé par votre équipe

Son titre peut être « Petit lexique des analyses biologiques ».

– Des explications simples mais précises

Son contenu abordera chaque thème par ordre alphabétique. C’est ainsi que votre client trouvera à C, comme cholestérol, l’explication suivante : « Il est important de connaître le taux de cholestérol circulant dans votre sang. Un taux trop important surtout à long terme est un risque pour les artères et le coeur. Il existe deux types de cholestérol : le mauvais cholestérol, qui se stocke dans les artères… »

A la lettre N, comme NFS : « Ensemble de recherches déterminant les quantités des différents constituants du sang. Cette analyse peut donner à votre médecin des indications importantes et savoir si, par exemple, vous souffrez d’anémie ou d’infection. »

– A donner en mains propres

Un petit dossier personnalisé créé par votre équipe et donné en main propre au client a toutes les chances d’être perçu comme un « plus » montrant tout l’intérêt que vous prenez à expliquer et à démythifier les termes obscurs pour votre patient. Vous pouvez vous rapprocher d’un laboratoire d’analyses biologiques pour concevoir un document pertinent.

Votre client aura alors plus de facilité à vous questionner sur certains points concernant ses analyses. A vous d’établir un dialogue fructueux et constructif.

Comment orienter sans affoler

Certains de vos clients sont inquiets à l’annonce de la prescription d’une analyse. Votre rôle est d’expliquer le pourquoi de cette analyse. N’hésitez pas à les interroger pour mieux connaître leur situation.

– Premier cas de figure : un client vous parle d’une analyse qui vous est inconnue.

La complexité des analyses biologiques est une réalité et vous êtes tout à fait en droit de ne pas tout connaître. Alors comment répondre ? D’abord en s’informant du contexte médical de l’analyse. Demandez à votre client le pourquoi et le comment de sa pathologie. Vous en tirerez alors des informations pour mieux diriger l’entretien, et dire par exemple : « D’après ce que vous me dites, je crois comprendre que votre médecin cherche à savoir si… »

Vous n’aurez certainement pas répondu exactement à la question, mais vous aurez certainement rationalisé son énoncé et par là même placé la demande de votre client sur un domaine bien plus rigoureux.

– Deuxième cas de figure : un client souhaite que vous lui disiez si ses résultats sont bons.

De nouveau la question du pourquoi est bien utile. Elle vous permet de connaître, par exemple, la raison de cette analyse. Il est possible que ces résultats soient particulièrement attendus, parce que révélateurs d’une atteinte plus ou moins grave.

Il est alors important d’en référer au médecin, en disant par exemple : « Contrairement à votre médecin, je ne connais pas votre dossier médical, et ce résultat est une information qu’il faut savoir mettre en rapport avec bien d’autres. Seul votre médecin peut l’analyser correctement. »

– Troisième cas de figure : un client vient de recevoir les résultats de ses analyses et son médecin lui a annoncé qu’elles n’étaient pas bonnes.

Ce client, qui vient d’apprendre une mauvaise nouvelle, est naturellement enclin à vous en parler, surtout si vous êtes un peu son confident. Evitez surtout de nier la réalité ou de la minimiser.

Il est nécessaire pour votre client comme pour la réussite de son traitement de lui faire prendre du recul, et surtout de lui montrer que vous l’avez bien compris. Vous pouvez alors lui dire : « Je vous comprends », « J’imagine que ce n’est pas facile à vivre », « J’aurais réagi comme vous »…

« Ne pas aller trop loin »

Il est un moyen simple de rassurer votre patient en lui rappelant que son médecin reçoit systématiquement un double des résultats et qu’il est certain qu’il en a pris connaissance. Attention si votre client vous dit : « Oui, mais il ne me dit jamais rien. » Le silence du médecin peut être de deux natures. Soit les analyses sont bonnes, et il ne pense pas utile d’y revenir, soit elles sont mauvaises, et il est bien préférable de ne pas intervenir dans cette relation médecin-malade, où l’annonce de certains diagnostics demandent beaucoup de tact.

DOCUMENTEZ-VOUS

INTERNET

Lecture critique de l’hémogramme

http://www.anaes.fr

Toutes les publications de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) sont disponibles en ligne. La rubrique « Hématologie » contient entre autres un dossier intitulé « Lecture critique de l’hémogramme ». Où l’on apprend quelles sont les valeurs seuils de l’hémogramme significatives d’une anomalie et quelles sont les variations non pathologiques à connaître avant de demander des explorations complémentaires (âge, race, grossesse, consommation de tabac ou d’alcool, altitude, rythmes nycthéméraux, effort physique…). De quoi rassurer certains patients trop vite inquiets.

LIVRES

Le Vade-mecum des examens de laboratoire

René Caquet, MMI Editions Masson

Cet aide-mémoire permet d’interpréter quelque 270 examens de laboratoire. Chacun d’eux est présenté sous formes de fiche classée par ordre alphabétique. Celle-ci reprend pour chaque examen l’intérêt de ce dosage, les conditions de prélèvement, les valeurs normales et pathologiques, l’interprétation en fonction de la technique utilisée par le laboratoire et enfin l’intérêt diagnostique et pronostique. Un livre très clair dans sa présentation et son contenu, qui ne prétend pas à l’exhaustivité mais s’en tient à l’essentiel. Un classement des analyses par grand domaine d’investigation figure en début d’ouvrage.

Le Guide pratique des analyses médicales

Pascal Dieusaert, éditions Maloine

Il est à peu près identique au précédent dans l’approche et le contenu : classement par ordre alphabétique, mention pour chaque paramètre étudié des variations physiopathologiques, des valeurs de référence et des modalités de prélèvement. Plus volumineux que le Vade-mecum, cet ouvrage est aussi plus détaillé et plus complet, abordant notamment les maladies à prions, les épizooties, les maladies professionnelles, le dépistage de la trisomie… En annexe figurent des renseignements utiles sur la nomenclature des actes de biologie, les normes vétérinaires, les normes foetales ou la bonne exécution des actes de biologie.

Le déficit en G6PD

La glucose-6-phosphate-déshydrogénase érythrocytaire est une enzyme qui intervient dans la glycolyse. Les valeurs normales sont de 4,5 à 8,5 UI/g d’hémoglobine avant l’âge de un an et de 3,5 à 5,5 UI/g d’hémoglobine après.

Son déficit est fréquent dans les populations noires et dans celles du pourtour méditerranéen et du Moyen-Orient. Il se traduit par des crises d’hémolyse aiguës déclenchées par certains médicaments (antipaludéens, sulfamide, aspirine…), l’ingestion de fèves ou certaines infections bactériennes ou virales. La transmission de ce déficit est génétique, liée au sexe car c’est sur le chromosome X que se trouve le gène de la synthèse de la G6PD.

Attention aux médicaments !

-#gt; De nombreux médicaments peuvent interférer dans le dosage de la T4 et de la T3 (thyroxine, amiodarone, estroprogestatifs, héparine, corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens, salicylés, hydantoïnes, barbituriques) et de la TSH (corticoïdes, médicaments sérotoninergiques et dopaminergiques, opiacés, somatostatine, somatotrophine, métoclopramide, sulpiride, noradrénaline).

-#gt; L’amiodarone (Cordarone) entraîne, en dehors de toute thyrotoxicose, une augmentation de la T4 totale et libre et une diminution de la T3. Ces modifications doivent être distinguées des hypo- et hyperthyroïdies induites par ce même médicament.

Les mots à ne pas dire

Les mots techniques sont pour votre interlocuteur une langue étrangère. Il est donc inutile de les employer. Pour lui vous êtes un conseil et, mieux encore, un traducteur. Alors si vous aussi vous commencez à utiliser des mots compliqués !… Dans tous les cas, si vous êtes amené à employer un terme technique, sachez le définir et l’expliquer ; par exemple : « Votre glycémie, c’est-à-dire votre taux de glucose dans le sang. »