L’endométriose

Qu’est-ce que c’est ?

• L’endométriose se définit par la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine. Ces foyers endométriosiques, sous l’influence des fluctuations hormonales, saignent et provoquent une réaction inflammatoire locale à chaque épisode de règles.

• Les lésions sont superficielles (trompes, ovaire, ligaments utérosacrés…) et/ou profondes, infiltrant le péritoine ou la paroi des organes (rectum, vessie, vagin…). D’autres localisations plus rares peuvent être observées : pulmonaires, diaphragmatiques, cutanées…

• L’origine de la maladie est mal connue : reflux de cellules endométriales dans la cavité péritonéale au cours des règles, métaplasie, dissémination de cellules de l’endomètre par voie sanguine ou lymphatique. Elle dépendrait de facteurs génétiques, immunitaires et environnementaux.

• Une puberté précoce (avant 12 ans), un flux menstruel abondant ou fréquent sont souvent associés à une endométriose.

Quels sont les signes cliniques ?

• Typiquement, l’endométriose induit des dysménorrhées (règles douloureuses), des dyspareunies (douleurs durant les rapports sexuels) et des douleurs pelviennes chroniques indépendantes du cycle menstruel. Les dysménorrhées peuvent survenir dès les premières menstruations chez l’adolescente et vont en s’aggravant. Selon les localisations, une dysurie, des douleurs lors de la défécation ou des troubles du transit sont présents. Les symptômes s’atténuent souvent au cours de la ménopause et de la grossesse.

• Il existe des formes asymptomatiques découvertes de façon fortuite.

• L’endométriose peut être responsable d’une hypofertilité. Un tiers des femmes consultant pour infertilité ont des lésions d’endométriose.

Comment se fait le diagnostic ?

Il est souvent posé avec retard. L’examen clinique peut révéler des signes évocateurs de l’endométriose : nodules, kystes, douleur à la palpation. Les examens complémentaires (échographie pelvienne par voie endovaginale en première intention, IRM et éventuellement cœlioscopie) doivent être menés par des praticiens spécialisés.

Quelle prise en charge ?

• Le traitement hormonal vise à obtenir une aménorrhée pour faire régresser les lésions et la symptomatologie douloureuse : estroprogestatifs de type monophasique en continu (les pilules séquentielles induisent des saignements) et désogestrel (Cerazette), proposés hors AMM en première intention chez la femme jeune, DIU au lévonorgestrel (Mirena), macroprogestatifs en continu (Lutéran, Colprone…). Les agonistes de la LH-RH (Enantone, Décapeptyl, Synarel, Gonapeptyl), qui induisent une castration hormonale, sont surtout indiqués en périopératoire, pour diminuer l’inflammation des lésions et favoriser la cicatrisation. En raison du risque de perte osseuse, le traitement est limité à 6 mois (12 pour la leuproréline). Au-delà de 3 mois de traitement, une hormonothérapie de substitution à faibles doses d’œstrogènes est instaurée pour limiter les effets indésirables.

Le danazol (dérivé de la testostérone) n’est quasiment plus utilisé du fait de ses effets androgéniques importants.

• Les AINS, souvent peu efficaces, sont utilisés pour limiter les douleurs, notamment lorsque l’aménorrhée est difficile à obtenir.

• La chirurgie peut être un recours en cas d’échec du traitement médical.

• En cas d’infertilité, la chirurgie et/ou les techniques d’aide médicale à la procréation sont proposés.

EN PRATIQUE

• Certains signes doivent faire évoquer une endométriose : absentéisme durant les règles, prise systématique d’AINS, survenue de malaises…

• Ne pas banaliser la douleur et orienter vers des spécialistes de la maladie.

• Une prise en charge précoce évite une aggravation vers des stades plus sévères.

• Les méfaits de la maladie sur la qualité de vie nécessitent parfois un soutien psychologique.

Sources : « Quand suspecter une endométriose », La Revue du praticien-Médecine générale, juin 2008 ; « Traitement médical de l’endométriose », Entretien de Bichat, septembre 2013 ; « Prise en charge de l’endométriose », recommandations du CNGOF, 2006.