Le TOC

Qu’est-ce que c’est ?

• Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est une maladie psychiatrique chronique appartenant au registre des troubles anxieux. Sa prévalence est estimée entre 2 et 3 %.

• Ayant pour origine un dysfonctionnement neurobiologique affectant les circuits limbiques impliqués dans la gestion des émotions et des réponses comportementales, il associe des obsessions et des compulsions.

• Le TOC débute en général à la puberté mais il peut affecter de jeunes enfants.

• Près de 70 % des patients souffrant de TOC souffrent aussi de dépression. Le TOC est fréquemment associé à une addiction, à un trouble bipolaire ou à d’autres troubles anxieux (phobies).

Comment se manifeste-t-il ?

• Les obsessions sont constituées de pensées ou représentations récurrentes, persistantes, intrusives, anxiogènes : crainte de souillure, de contamination, perfectionnisme, etc. Plusieurs obsessions peuvent s’associer.

• Les compulsions sont des comportements répétitifs (lavage des mains, rangement, classement, vérifications) ou des actes mentaux (prière, calcul…) accomplis en réponse à une obsession, selon un rituel. Elles sont réputées neutraliser ou diminuer l’anxiété produite par l’attente de l’événement redouté.

• L’enfant souffrant d’un TOC n’en parle pas à son entourage. Ses obsessions et compulsions sont multiples, fluctuantes en nature et en intensité. Il implique souvent l’entourage dans ses rituels et devient coléreux ou agressif si ceux-ci sont contrariés.

• Le TOC évolue vers la chronicité et récidive souvent à l’arrêt d’une prescription, d’où la nécessité d’un traitement au long cours.

• Il peut rendre impossible la vie quotidienne en raison des conduites d’évitement, de l’anxiété et de la désocialisation.

• Il peut conduire au suicide.

Quelle prise en charge ?

Le TOC répond souvent favorablement à la psychothérapie, associée ou non au traitement médicamenteux.

• La thérapie cognitivocomportementale (ou thérapie analytique) constitue la psychothérapie de référence : elle confronte le patient à la situation redoutée en l’encourageant à différer ou supprimer la réponse ritualisée.

• Le traitement médicamenteux repose sur la prescription d’un antidépresseur à une dose plus élevée que pour le traitement d’un trouble dépressif voire, en pratique, à des posologies supérieures à celles recommandées dans l’AMM.

• Cinq inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont indiqués : escitalopram (Séroplex ; 10 à 30 mg/j), fluoxétine (Prozac ; 20 à 60 mg/j), fluvoxamine (Floxyfral ; 200 à 300 mg/j à partir de 8 ans), paroxétine (Deroxat, Divarius ; 60 à 80 mg/j), sertraline (Zoloft ; 150 à 200 mg/j, à partir de 6 ans). La clomipramine (Anafranil), un tricyclique, est prescrite en deuxième ligne en raison d’un index thérapeutique moins favorable (250 mg/j, à partir de 10 ans).

• L’adjonction d’antipsychotiques atypiques est envisagée en cas d’échec des traitements initiaux (aripiprazole, olanzapine, quétiapine, rispéridone).

• Il est essentiel de traiter les comorbidités psychiatriques associées. Les benzodiazépines sont utilisées de façon ponctuelle face à une anxiété handicapante. Un patient bipolaire doit bénéficier d’un traitement normothymique.

• Les techniques de stimulation cérébrale sont en cours d’évaluation, avec des résultats prometteurs.

Sources : Hozer F., Baup N. (2012), « Prise en charge du TOC », Revue du praticien, 26 (882), pp. 407-409. Lack C.W. (2012), « Obsessive-compulsive disorder:evidence-based treatments and future directions for research », World J. Psychiatry, 2 (6), pp.86-90.

A RETENIR

• Les posologies employées en début de traitement sont élevées. L’obtention d’une réponse thérapeutique est plus retardée que s’il s’agit d’une dépression : on l’estime à 12 semaines environ.

• Après réponse satisfaisante, le traitement est prolongé 12 à 18 mois voire plus. Sa posologie est alors souvent réduite et modulée en fonction de la symptomatologie.