Le phimosis

Qu’est-ce que c’est ?

Le phimosis désigne un rétrécissement anormal de l’extrémité du prépuce, ce repli circulaire de peau mobile qui recouvre le gland. Il gêne, voire empêche le décalottage, qui consiste à faire coulisser le prépuce le long du pénis afin de découvrir le gland, notamment pour la toilette.

Quelles en sont les causes ?

• Chez le jeune garçon, le phimosis est considéré physiologique à la naissance. Il est présent chez plus de 90 % des nourrissons. Le décalottage total du gland est seulement possible chez 4 % d’entre eux. Les causes sont notamment un manque de souplesse du prépuce, long, serré, à l’orifice étroit, et la présence d’adhérences préputiales, petites zones d’attache entre la peau du prépuce et le gland.

• Le phimosis disparaît le plus souvent spontanément au cours de la petite enfance ou de l’adolescence, avec la croissance du pénis, l’assouplissement du prépuce et les premières érections. Il a disparu pour 50 % des garçons de 3 ans et 99 % des adolescents.

• Chez l’adulte, sa présence peut être liée à un phimosis congénital qui n’a pas disparu ou à une perte secondaire d’élasticité du prépuce, liée à un traumatisme, notamment par décalottage forcé répété, un eczéma ou un lichen scléreux au niveau du prépuce, des infections du gland à répétition, telle une balanite, notamment chez les personnes diabétiques… Il ne régresse pas spontanément.

Quelles conséquences ?

• Le plus souvent, le phimosis chez l’enfant n’entraîne pas de gêne particulière, si ce n’est l’impossibilité de décalotter le gland pour la toilette. Exceptionnellement, il peut provoquer des troubles légers pour uriner, comme un jet faible, et un prépuce « ballonné » à la miction. Chez l’adulte, il peut causer des douleurs et/ou des gênes à l’érection qui ont un impact sur la vie sexuelle.

• La présence d’un phimosis est un facteur de risque de :

→ balanite, qui est une inflammation du gland, ou balanoposthite quand elle atteint également le prépuce, d’origine irritative et plus rarement infectieuse. Elle se traduit par une inflammation de l’extrémité du pénis, avec rougeur, œdème, sensation de brûlure à la miction, parfois écoulement de pus. Le plus souvent liée à des erreurs d’hygiène (trop ou pas assez), elle est fréquente chez l’enfant entre 2 et 5 ans. Le plus souvent, elle régresse après quelques jours d’un traitement par antiseptique local et d’une hygiène adaptée ;

→ paraphimosis, étranglement de la base du gland par l’anneau préputial trop étroit que l’on n’arrive plus à recalotter (= coulisser le prépuce au-dessus du gland). Le paraphimosis provoque un œdème et une douleur parfois très vive, avec un risque de nécrose du gland si le problème n’est pas pris en charge rapidement ;

→ un surrisque de cancer de la verge serait associé dans certains cas à la présence d’un phimosis à l’âge adulte, l’irritation chronique étant possiblement carcinogène.

Quand consulter ?

→ Chez l’enfant : si le phimosis persiste après l’âge de 5 ans.

→ Chez l’adulte : dès l’apparition d’un phimosis ou sur un phimosis existant en cas de douleurs ou de gêne à l’érection.

→ En cas d’inflammation locale, d’écoulement purulent et/ou de gêne à la miction et en urgence en cas de douleurs intenses ou d’impossibilité d’uriner.

→ En cas de paraphimosis, en urgence si l’application d’eau froide avec des manœuvres douces de recalottage ne suffit pas à recalotter le gland.

Quelle prise en charge ?

• Chez l’enfant avant 5 ans : pas d’autre intervention qu’une hygiène adéquate jusqu’à l’âge de 5 ans, en lui apprenant, dès qu’il le peut, les manœuvres de décalottage douces pour favoriser la résolution naturelle du phimosis (voir partie Conseils).

• Après 5 ans : si le phimosis persiste, la prescription d’un dermocorticoïde peut aider à affiner et à assouplir la peau du prépuce afin de favoriser le décalottage. Appliquer en petite quantité sur le gland chaque jour après la toilette, suivie de manœuvres douces de décalottage, pendant plusieurs semaines. Une deuxième cure de plusieurs semaines peut être prescrite si la première s’avère insuffisante.

• Si le phimosis persiste malgré le traitement médicamenteux, ou en cas de troubles urinaires/sexuels associés, la chirurgie consiste, selon les cas, en une incision de l’extrémité trop serrée ou ablation partielle du prépuce, appelée posthoplastie, ou une circoncision, c’est-à-dire une ablation totale du prépuce laissant le gland découvert.

Quels conseils donner ?

• L’hygiène doit être rigoureuse, sans être drastique, pour éviter le risque de balanite, à la fois lié au défaut et à l’excès d’hygiène.

→ Laver le pénis quotidiennement, idéalement à l’eau et au savon doux type syndet, en évitant les produits détergents, parfumés, les bains moussants. Durant la toilette, faire des manœuvres de décalottage douces (voir ci-dessous) pour nettoyer le gland autant que possible. Rincer abondamment et sécher en tamponnant. À noter : des dépôts blanchâtres à l’orifice du prépuce sont normaux. Ils correspondent à des desquamations naturelles, et non à du pus, appelées smegma. Ne pas chercher à l’éliminer à tout prix car il joue un rôle de lubrifiant pour le décalottage.

→ Chez les plus jeunes, changer rapidement les couches pour éviter toute macération. Apprendre à se laver les mains avant et après chaque passage aux toilettes. Porter des vêtements en coton changés chaque jour.

• Pratiquer les manœuvres de décalottage. Exercer des tractions douces du prépuce vers la base du pénis pour découvrir le gland tant que possible mais sans jamais forcer et sans occasionner la moindre douleur. Les micro-traumatismes répétés, en cicatrisant, favorisent le phimosis, et une traction trop forte expose au risque de paraphimosis. Apprendre dès que possible la manœuvre à l’enfant, qui dosera lui-même la force à appliquer.